SERVICIOS DE SALUD DE ZACATECAS

JURISDICCIÓN SANITARIA NO. 2 – OJOCALIENTE

CENTRO DE SALUD SAN MARCOS
CARRETERA A NORIA DE ANGELES, SAN MARCOS, LORETO - ZACATECAS. CLUES: ZSSSA 003000
NOMBRE: BRAYAN ULISES ELÍAS LÓPEZ
EDAD: 24DIAS
EXPEDIENTE:

FECHA Y HORA NOTA DE ATENCIÓN AL MENOR

28/08/2019 Se trata de paciente de masculino de 24días de vida extrauterina, acude a consulta de control de niño sano.
Actualmente se refiere asintomático.
12:50hrs
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO EN MENORES DE 10 AÑOS:
SIGNOS VITALES Madre analfabeta Muerte de un menor de Menor de 1 año con Desnutrición moderada
menor de 17 años: No 10 años en la familia: No peso bajo al nacer: No o grave: No
TA: *** Infecciones frecuentes: Dificultad para regresar Menor de 2 meses: Si
FC: 152 No a la unidad de salud en
FR: 60 caso de agravamiento: Si
TE 37.6
MP: FACTORES DE MAL PRONÓSTICO EN MENORES DE 2 MESES
PC: 36 Madre Edad Embarazo de Defectos al Atención de Trauma
PES 3,750 primigesta, gestacional -37 alto riesgo: No nacimiento: parto por obstétrico:
O: soltera: No o +42 SDG: No No personal no No
TAL 49 capacitado: Si
LA: Retraso en Bajo peso al Lactancia Proceso Hipoxia
IMC *** diagnóstico y nacer: No materna infeccioso en neonatal: No
:
manejo del inadecuada o el RN: No
padecimiento: ausente: No
No

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Cuenta con carga genética para cardiopatías, enfermedades crónicodegenerativas y neoplásicas-

ANTECEDENTES PERINATALES Y POSNATALES:

Paciente con fecha de nacimiento 04/08/2019, nacido hospital por parto vaginal eutócico, producto de gesta 3,
respira y llora al nacer, APGAR:09 SA:00 ,peso 2630gr y talla 49cm al nacimiento, a las 38sdg, egresado en binomio
con madre a las 24hrs postparto. Lactancia con seno materno exclusivo a libre demanda. No cuenta con cartilla de
vacunación, se aplica únicamente Vit.K, faltantes BCG y Vit.A. Se realiza tamiz metabólico y auditivo en hospital
donde nace, con resultados normales. Desprendimiento de cordón umbilical a los 8 días.

RESUMEN INTERROGATORIO:
Alérgicos: Negados
Informante: Madre (Nancy Yadira López Macías 33años)
Inmunizaciones: Incompleta
Alimentación: Seno materno exclusivo a libre demanda
Sin alteraciones visuales, auditivas ni posturales

EXPLORACION FISICA
paciente de edad aparente igual a la cronológica. Activo, reactivo. Normocéfalo, fontanela anterior
normotensa, adecuada implantación de cabello y pabellones auriculares, conductos auditivos permeables
con membrana timpánica íntegra de adecuada coloración y sin secreciones ni abombamiento. Ojos
simétricos, isocóricos, normorefléxicos. Narinas permeables, mucosa oral bien hidratada con faringe y
amígdalas hipertróficas. Cuello cilíndrico, no se palpan adenomegalias. Tórax simétrico con movimientos
respiratorios conservados, vibraciones vocales sin alteraciones, adecuada entrada y salida de aire, sin
presencia de crépitos; no se integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardíacos rítmicos de bueno tono,
frecuencia e intensidad sin presencia de soplos. Abdomen plano, blando, depresible, no palpo masas, ruidos
peristálticos, normales. Genitales fenotipicmente masculinos, coloración adecuada, testículos descendidos,
sin alteraciones. Extremidades íntegras, simétricas, sin cambios de coloración, llenado capilar distal
inmediato. Sin posturas ni movimiento anormales.

IDX: Lactante menor autrófico + Peso para la talla normal + Talla para la edad normal + Esquema de
vacunación incompleto + Clínicamente sano

Plan:
● Próxima cita: 1 mes
● Cita en 1 semana para aplicación de esquema de vacunación y entrega de Cartilla

Pronóstico: Reservado a evolución

Se aplican Acciones Línea de Vida

* Identifica signos de alarma.
* Verifica condiciones del parto.
* Efectúa exploración física completa.
* Detecta defectos al nacimiento y refiere en su caso.
* Revisa cordón umbilical.
* Verifica aplicación de vitaminas K y A; comprueba profilaxis oftálmica.
* Capacita a los padres sobre alimentación al seno materno y estimulación temprana.

De acuerdo a la NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la salud del niño.

MPSS. FATIMA PONCE FLORES