UNIMINUTO – PREGRADO PSICOLOGÍA PRESENCIAL

PARCIAL I CORTE, SEMANA 6 – HISTORIA CLÍNICA

De acuerdo a las temáticas vistas en clase, las diapositivas y lecturas de la estructura metodológica del curso,
organice el siguiente caso con base en el formato de historia clínica. Ustedes deberán realizar lo siguiente para
obtener su calificación:

1. Organizar la información proporcionada en la historia clínica correspondiente (1.0)

2. Indicar si la información está completa/incompleta o qué se necesitaría adicionalmente saber dentro de la misma
historia clínica para el caso (1.0)

3. Indicar Diagnóstico principal y conclusión/impresión diagnóstica desde Neuropsicología justificada (2.0)

4. Indicar recomendaciones a seguir después de realizada dicha valoración inicial/Entrevista de Historia clínica (1.0)

CASO CHUKY – HISTORIA DE DIFICULTAD

En el momento de la entrevista e historia clínica Chuky los datos e información requerida la suministra su
madre, quien refiere que la historia de dificultad del niño inicia cuando es diagnosticado a la edad de dos años con el
Síndrome de Maroteaux-Lamy (MPS-VI). Respecto a su proceso académico, Chuky ingresó al jardín a la edad de 3
años, pero tuvo que repetir el grado debido al proceso de integración social. Luego de esto, ingresa a primero de
primaria a la edad de 7 años y cursa su primaria sin mayor dificultad y con buen rendimiento. En el año 2017 no
estudió. Se incorpora de nuevo este año para iniciar su bachillerato en sexto después de su proceso de
hospitalización y a la fecha lleva un mes en el colegio que queda cerca a su casa en Bosa-7. Sin embargo, no tiene
problemas académicos ni disciplinarios, “los niños no lo rechazan” y tiene buena relación con sus compañeros de
grupo. Chuky es remitido por la asociación colombiana de pacientes con enfermedades de depósito lisosomal para
valoración de estado cognitivo y así poder conocer su perfil neuropsicológico, informando la madre que el proceso
de gestación se dio sin ninguna dificultad “normal”, sin embargo, mediante una ecografía a los 7 meses se identificó
que sería un “bebé grande” pero sin riesgo alguno.

Su madre Carmenza Prado y Padre Pablo Prado, presentan una relación distante, al nacer requirió de
incubadora durante 9 días para observación por posible hipoglicemia. Durante este tiempo no requirió de oxígeno,
“ni nada”, pero al tercer día le detectaron un Ductus Arterioso Persistente, ante lo cual le confirmaron que debía
esperar hasta cumplir un año de edad para que se cerrara. Con 7 meses aproximadamente, comenzó a presentar
cifosis lumbar y tórax/Pectus excavatum. Posterior a esto, a la edad de 2 años se realizó una cirugía debido a una
hernia inguinal derecha y umbilical, y un cateterismo para cerrar un Ductus Arterioso Persistente. Actualmente, vive
con sus padres de 40 años de edad, nace el 7 de Abril de 2004, su hermana tiene 16 años y su hermano 7 años. Las
decisiones generalmente se toman entre la mamá y su esposo, sin embargo, la figura de autoridad es ella, presenta
problemas de baja audición, pero el mismo no refiere mayor problema para escuchar y no ha asistido a controles por
Otorrinolaringología en la EPS Cruz Verde aproximadamente desde hace 5 años.

Durante los 2 primeros meses, no se evidenció ninguna dificultad, pero desde ese momento según informa
la madre “empezó el retraso motriz… no sostenía la cabeza”, a pesar de los controles de rutina cada mes, por lo que
adjudicaban esta condición a su tamaño. Después de esto, al intentar sentarlo, la madre evidenció “una jorobita en la
espalda”, motivo por el cual fue al médico, pero no le prestaron atención al caso, presentando desde ese momento
problemas “de congestión” que requirieron de terapia, sedestación a los 9 meses y lenguaje a los 6 años.
Como primeros síntomas de su patología, a la edad de 3 meses por medio de Rayos X le confirmaron
displasia bilateral de cadera, a la edad de 5 años, los médicos realizaron un comité para realizar un procedimiento
quirúrgico por este motivo, pero concluyeron que no era indispensable, pues caminaba y el procedimiento podría
causarle efectos negativos. Fue el inicio de las congestiones respiratorias también, para lo cual, en marzo de 2012 le
realizaron una cirugía de adenoides, cornetes y tubos de ventilación viviendo en el barrio San Bernardino,
Elaborado por: Mg Nolly Nataly Castañeda-Ibáñez

mejorando significativamente su salud al disminuir las congestiones respiratorias y las dificultades asociadas.
Respecto a sus antecedentes de desarrollo, empezó a caminar aproximadamente a los 2 años de edad,
presentando frecuentes caídas cuyos golpes los recibía en la cabeza. En la actualidad la madre refiere que Chuky
tiene sobrepeso y esto ha generado mayor dificultad para caminar pues se cansa rápidamente. De dichas caídas, la
mamá relata que Chuky comenzó a desviar un ojo, pues al nacer y antes de esa edad no tuvo estrabismo, como
tampoco hubo ningún episodio que pudiera desencadenar dicha situación, excepto un fuerte golpe que recibió y al
tercer día comenzó su ojo a cambiar de posición. Adicional a esto, a los 4 años comienza a usar gafas debido a
presencia de opacidad corneal, diagnostico que se confirma a la edad de 8 años, momento desde el cual se hace más
evidente esta patología. Le brindaron la posibilidad de cirugía de córnea, pero el doctor no garantizaba que el
procedimiento fuera exitoso, debido a que es un problema progresivo y Chuky tampoco deseaba ni desea otra
intervención quirúrgica.
Para el año 2014, Chuky sufrió de hipertensión y edema pulmonar, enfermedad que retornó a inicios de este
año 2018, generando su hospitalización en La Misericordia a partir del 17 de enero por falla cardiaca, edema
pulmonar e hipertensión pulmonar severa, estando 15 días en cuidados intensivos y 5 en cuidados intermedios.
Respecto a su movilidad, presento falta de oxigeno al momento de nacimiento, displasia de cadera y frases
a los 30 meses y una RMN cerebral del 2007 con una lesión quística residual en región ganglio basal derecha,
cursando grado sexto actualmente, sin repetir. A pesar de no presentar dificultades evidentes académicas ni
disciplinarias, su velocidad para escribir es pausada, “se queda atrasado siempre porque se cansa”. Su madre relata:
“en el colegio anterior tenía docente de apoyo y los compañeros le ayudaban mucho… siento que el proceso de
inclusión del colegio anterior al actual, es diferente” pues no hay un acompañamiento continuo. Debido al tiempo
que llevaba sin estudiar, este mes ha evidenciado mayor dificultad para escribir, presenta macrografía debido a la
opacidad corneal y deja espacios entre las letras según indica su madre. En lenguaje, ella refiere dificultad con las
letras /r/, /d/ y /b/ pues confunde la /d/ con la /b/ y cambia la /r/ por la /l/ al escribir, puntualizando: “como habla,
escribe”. Tiene frenillo lo cual hace que se acentúe dicha dificultad, pero cuenta con adecuada comprensión y
expresión.
Para finalizar, la madre refiere sobre chuky que es “muy tierno”, su autoestima es alta, tiende a ser un poco
introvertido y a ser más sociable cuando ella no está, es muy amable, aunque es el embarazo numero cuatro de cinco
, no ha evidenciado cambios de ánimo relevantes, sin embargo, fue deseado, aunque no planeado, ya que durante el
embarazo se presentaron conflictos de pareja “problemas con el padre”. No se refieren alteraciones en patrón de
alimentación y su patrón de sueño se encuentra estable a pesar de las complicaciones que ha conllevado su
diagnóstico de base (Apnea del sueño). Niegan convulsiones y alteraciones emocionales o de comportamiento que
hayan requerido o ameriten una atención clínica inmediata.

Realiza la Historia clínica Laura Figueroa, practicante en investigación del programa de Psicología.