ANEXO 1

ACTA DE INICIO

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL:

A. Nombre del Convenio, Programa, Diplomado o Alianza: CONVENIO DE COOPERACION

INTERINSTITUCIONAL PARA PRÁCTICA PROFESIONAL
B. Fecha de Inicio: 09/04/2018
C. Objeto del Convenio, Diplomado o programa: Establecer mecanismos de cooperación
interinstitucional para facilitar los recursos con miras al logro complementario y práctico del proceso
de formación de los estudiantes del programa de Tecnología en Regencia de Farmacia permitiendo
que se desempeñen en calidad de practicantes en
D. Valor Contratado, acordado o pactado del Convenio: N.A.
E. CEAD o Zona donde se realiza: CEAD OCAÑA, Zona CENTRO ORIENTE
F. Dependencia Responsable: ECISALUD

II. DOCENTES

Se recomienda agregar filas para el caso de tener varios docentes que laboran en el programa.

APELLIDOS Y NOMBRE CORREO ELECTRÓNICO

__________________________________________________________________________

III. BENEFICIARIOS Y/O ESTUDIANTES QUE INICIAN EN EL PROGRAMA:

NOMBRE PROGRAMA: TECNOLOGÍA EN REGENCIA DE FARMACIA

Datos del estudiante:

No. APELLIDOS NOMBRES CÉDULA CORREO ELECTRÓNICO O TELÉFONO

IV. DURACIÓN Y LUGAR DE DESARROLLO DELPROGRAMA

A. Número de horas de duración del programa: 300 horas

B. Número de horas semanales: 8 HORAS
C. Horario del servicio:(especificar días y horas de cada sesión) DE LUNES A SABADO
D. Fecha de Inicio: 09/04/2018
E. Fecha de Terminación: 31/04/2018
F. Lugar donde se desarrolla el programa: Nivel Nacional

V. DATOS DE LA ENTIDAD O CONTRAPARTE

A. Nombre: __________
B. Tipo de Entidad Pública o privada: __________
C. Dirección: __________
D. Teléfono: __________
E. Nombre del supervisor para esta práctica: __________
F. Correo electrónico de supervisor de la práctica _________________________

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NOMBRE DEL SUPERVISOR NOMBRE DEL ESTUDIANTE

Firma Supervisor del lugar de práctica Firma del Estudiante