Sra/o___________________________________________ a las ____________ hrs.

Del día ________ de__________________ del 2020. Acepto la realización de este

trabajo consiste en:

● Recolección de datos personales

● Realización de serie de ejercicios establecidos por el terapeuta a cargo

El tiempo de duración de este proyecto es de__________________________ a

___________________ del presente año, trabajando en un horario de: ______ a
______.

Manifiesto que tras a ver leído el documento de consentimiento informado, me

considero adecuadamente informado y haber aclarado todas mis dudas con el personal
del equipo .

Nombre y firma del aceptante

_______________________________________________

Nombre y firma del terapeuta a cargo

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_