Juan Martín Mancera Alzate- Interno.

equilibrio es un proceso complejo y que

Tutora: Adriana Ibarra – Especialista
en Medicina Familiar.
Departamento de Medicina Preventiva
y Social.
Facultad de Medicina
Pontifica Universidad Javeriana
Bogotá, Colombia
Correo: ibarra-a@javeriana.edu.co,
juanmartin145@hotmail.com
Nombre del tema: Enfoque del
paciente con vértigo en atención
primaria.
I. Resumen o abstract
la alteración de cualquiera de estas vías
conllevaría a síntomas de desequilibrio
corporal, incluyendo el vértigo3.
En términos generales el vértigo se
puede clasificar en dos grandes grupos:
central o periférico. Cada uno de ellos
tiene características diferentes, que
pueden ser identificadas durante el
interrogatorio. De esto se hablará con
más detalle cuando se aborde la
clasificación del vértigo1.

Cabe anotar que de los dos tipos de

vértigos mencionados anteriormente, el
II. Introducción más común es el periférico, teniendo una
prevalencia aproximada del 85%. A
El vértigo es una sensación de
pesar de que este tipo de vértigo no es
perturbación del equilibrio corporal; es
un trastorno que implique gravedad o
decir, es un síntoma. Parece una
amenace la vida, si es una causa de
definición sencilla, pero que en el fondo
deterioro de la calidad de vida si no se
tiende a ser un reto para el profesional
logra controlar1.
de la salud dado a que es un síntoma
subjetivo, que requiere de su destreza
para saber identificarlo, enfocarlo y
A continuación se abordará los aspectos
tratarlo según su posible causa1.
más relevantes de este trastorno como la
epidemiología, la clasificación, la forma
de enfocar de manera adecuada a un
El vértigo hace parte de los trastornos de
paciente cuyo síntoma es el vértigo y así
equilibrio. Estos trastornos en general
mismo se discutirá los diversos tipos de
han mostrado ser una de las principales
tratamientos existentes para los diversos
causas de consulta en atención primaria,
tipos de vértigos. El enfoque principal de
y por tanto la importancia de saberlo
este artículo es profundizar sobre las
enfocar de manera adecuada.2.
causas de vértigo periférico, pues estos
toman gran relevancia en atención
primaria; por el lado de las causas de
Desde el punto de vista fisiológico, vértigo central se abordarán algunos
equilibrio en nuestro cuerpo esta dado aspectos, pero el enfoque principal será
por una interacción entre sistemas entorno a las causas de vértigo
sensoriales y motores, todo esto a partir periférico.
de receptores visuales, propioceptivos y
vestibulares, información es que es
procesada por el tronco cerebral y
cerebelo. Esto demuestra que el
III. Definición: Por parte del vértigo (definido por los
pacientes usualmente como sensación
de maereo rotatorio) se ha visto que
Este trastorno se define como la
tiene una prevalencia similar a los
percepción de movimiento inexistente,
trastornos del equilibrio, por lo que es
una especie de alucinación de
necesario conocer sobre este y saber
movimiento. Esta alucinación puede
enfocarlo.
percibirse como movimiento del entorno
con el cuerpo fijo (vértigo objetivo), o
como sensación de que el cuerpo se
Además de que tiene una prevalencia
mueve con el entorno fijo (vértigo
considerablemente alta, este trastorno
subjetivo)4.
se ha visto implicado en deterio de la
IV. Epidemiología y carga de la salud de las personas que lo padecen,
enfermedad sobretodo se ha visto asociado a
trastornos mentales, entre ellos
Hay que empezar resaltando que el
ansiedad, depresión y somatización,
simple hecho de que el vértigo sea un
sobretodo en enfermedad de meniere y
síntoma y no un diagnóstico como tal,
vértigo migrañoso que pueden ser
hace que su prevalencia sea
recurrentes.
subestimada, además hay pocos
estudios que soporten esta.
En cuanto a los factores de riesgo, hay
que mencionar que no hay unos
Se revisó un artículo encontrado en
específicos que se hayan asociados
NCBI, llamado “Epidemiology of vertigo”
plenamente con estos trastornos. Lo que
realizado por Neuhauser H del año 2007,
se ha visto es que pueden tener relación.
el cual intenta hacer una revisión del
estado del arte en cuanto a la
epidemiología de este síntoma y de sus
El factor más estudiado y que se ha visto
diversas etiologías más comunes,
puede tener implicaciones en el
basado en diversos estudios realizados
desarrollo de vértigo es la migraña,
en diferentes partes del mundo. A
sobretodo con vértigo paroxístico
continuación se mencionará los aspectos
benigno y enfermedad de meniere. Sin
más relevantes mencionados en este
embargo no esta claro las implicaciones
artículo.
de esta asociación6. Esto puede tener
sentido ya que la migraña es más común
en mujeres, lo cual puede explicar el por
Como se ha mencionado en repetidas
qué las mujeres tienen más
ocasiones, el vértigo hace parte de los
predisposición a hacer episodios de
trastornos del equilibrio. Estos han
vértigo. De todas formas, esto son
demostrado ser una de las causas más
afirmaciones que aun no tienen soporte
comunes de consulta en medicina, y se
por estudios.
estima que afecta entre el 20 a 30% de la
población general.
Otro elemento que se han postulado
como factor de riesgo para esto son
tomar anticonceptivos orales. Incluso un
estudio de Neuhauser et al postuló la Otro trastorno que es importante
posibilidad de que tener factores de mencionar es la enfermedad de Meniere,
riesgo cardiovasculares se asocien a la cual causa del 3 al 11% de los
vértigo7, sin embargo esto tampoco esta trastornos del equilibrio. Al igual que los
validado ni comprobado. trastornos anteriores, su prevalencia real
no se conoce porque es
subdiagnosticada. Se ha intentado
Hablando un poco de la epidemiología de realizar numerosos estudios para intentar
los trastornos más comunes del vértigo averiguar la prevalencia de este, los
periférico, es importante mencionar el cuales han mostrados diferentes
Vértigo paroxístico benigno, el cual es la resultados. Unos han mostrado una
causa más común de vértigo, y de prevalencia baja (15 por cada 100.000
vértigos recurrentes. La prevalencia de personas), otros han mostrado
este, lastimosamente es subestimada prevalencias altas (512 por cada 100.000
dado a que no suele ser identificada en personas en Finlandia). De igual manera
atención primaria; se han hecho varios se necesita realizar más estudios
estudios para intentar estimar la poblacionales para determinar su
prevalencia, uno de ellos fue realizado en prevalencia, que al parecer no es tan
100 pacientes geriátricos, en el que se baja.
encontró que el 9% de ellos tuvieron la
maniobra de Dix Hallpike, lo cual permitió
concluir que este trastorno es más Finalmente la neuritis vestibular, es
común de lo pensado8. Su prevalencia se curioso que a pesar de que es una de las
ha visto que es mayor en mujeres que causas de vértigo agudo más frecuente,
hombres, sin embargo no se conoce la ocupando la segunda posición en cuanto
razón de esto aún. Adicionalmente a las causas más comunes de vértigo,
recientemente se ha visto que hay más por detrás del vértigo paroxístico
riesgo de padecer este trastorno si se benigno. Se diagnostica del 3 al 10% de
tiene diabetes, hipertenión arterial (HTA), los pacientes que consultan por vértigo.
hiperlipidemia y accidente Su prevalencia poblacional es
cerebrovascular. desconocida.

El vértigo migrañoso, a pesar de que aún V. Fisiopatología5:

no se considera una entidad como tal,
Retomando un poco la parte anatómica y
dado a que actualmente es la segunda
fisiológica, hay 3 sistemas que permiten
causa de vértigo recurrente después de
mantener nuestro equilibrio y postura:
el vértigo paroxístico benigno, se le está
sistema visual, somatosensorial y
prestando más atención. Este afecta el
vestibular. Este último es necesario
9% de las persona con migraña. Puede
mencionarlo más a detalle dado a su rol
ocurrir a cualquier edad. De nuevo, la
en este trastorno.
prevalencia de este es mayor en mujeres
que hombres, en una relación 5:1. Se
necesitan más estudios que caractericen
este trastornos ya que actualmente no se El sistema vestibular se puede dividir en
conoce el mecanismo por el cual ocurre cuanto a la parte anatómica en dos
ni la prevalencia real. porciones: periférico y central. El
periférico esta compuesto por cinco
órganos terminales: tres canales
semicirculares y un aparato (utrículo y
sáculo), todos estos alojados dentro del
laberinto del oído interno, además tiene
la porción vestibular del VIII par craneal,
específicamente el ganglio de Scarpa.
Adicionalmente es necesario nombrar
dos estructuras importantes del sistema
vestibular: estas son el laberinto óseo y
el laberinto membranoso. El óseo es un
complejo de canales llenos de líquido en
el hueso temporal que forman las
paredes óseas de los canales
semicurculares y del vestíbulo; contiene
perilinfa. Por otra parte, el laberinto
membranoso esta dentro del laberinto
óseo, y es un compartimento cerrado
lleno de endolinfa que contiene el
neuroepitelio de los cinco órganos
terminales vestibulares mencionados
anteriormente; también tiene tres crestas
en la ampolla de los canales
semicirculares y dos máculas en el
vestíbulo.
Desde el punto de vista fisiológico, el
neuroepitelio vestibular se compone de:
células receptoras sensoriales no
neuronales, células de apoyo y dendritas
de las neuronas aferentes vestibulares.
La función de este es codificar la
información sobre la orientación y el
movimiento de la cabeza
(específicamente los canales
semicirculares).
Por otra parte, los receptores de las
crestas están cubiertos por membranas
cúbicas, y los receptores de la mácula
están cubiertos por membranas
otoconiales. Estos últimos codifican
información sobre fuerza gravitacional y
aceleración lineal, mientras que mientras
que los canales semicirculares codifican
la aceleración angular.
Las células receptoras sensoriales no
neuronales, también llamadas “hair
cells”, son mecanorreceptores, que
cuando hay movimiento se genera una
despolarización de las células
neuronales aferentes, llevando la señal al
nervio vestibular, el cual conduce la
información a los núcleos vestibulares en
el cerebelo.
Cabe resaltar que el sistema vestibular
es bilateral (en ambos oidos) y deben
actuar en conjunto. Si alguna de estas
estructuras presenta alteración, enviará
información errónea a la parte central y
ahí es donde se produce la
sintomatología.
En cuanto al sistema vestibular central,
los núcleos vestibulares incluyen cuatro
divisiones: superior, lateral, medial e
inferior. En general este sistema es un
sitio de integración neuronal, que genera
estimulos eferentes para el control de:
ojos, la cabeza y el cuerpo, así mismo de
manera indirecta pueden cumplir un rol
importante en el control autonómico y
cardiovascular, además del aprendizaje y
memoria.
En cuanto a los aspectos fisiopatológicos
del vértigo, dado a que las diferentes
etiologías tienen diversas alteraciones en
lo explicado anteriormente, se abordará
cada una de ellas en la clasificación.
VI. Clasificación y clínica:
Para abordar la clasificación del vértigo,
es necesario mencionar los diagnósticos
diferenciales de este, por tanto se
hablará de los trastornos del equilibrio y
posteriomente se hará énfasis en los
diferentes tipos de vértigo. Para lograr
este objetivo se tomará como base la
información del artículo publicado en el
año 2011 en la revista Botica, de
Gregorio Ledezma10. Adicionalmente
cuando se hable de cada trastorno del
vértigo, se citarán otros artículos que
explican un poco su fisiopatología.
Dentro del enfoque del paciente cuyo
síntoma es “mareo”, es necesario que
dentro de la anamnesis se logre
identificar qué síntoma tiene: mareo real,
vértigo, síncope o presíncope,
desequilibrio. Esta clasificación fue
hecha por Drachman y Hart en 197211 y
aun permanece vigente:
 Vértigo: el paciente manifiesta
sensación rotatoria se si mismo
(vértigo subjetivo) o de su entorno
(vértigo objetivo). Puede
acompañarse de síntomas
autonómicos.
 Presíncope y síncope: el primero es
sensación de pérdida de la
conciencia inminente, sin que haya
pérdida de la misma. El segundo es
pérdida de la conciencia y del tono
postural transitorio, con recuperación
neurológica inmediata. Ambas son
causadas por una alteración en el
flujo sanguíneo cerebral transitorio.
 Desequilibrio: inestabilidad en la
marcha, que se manifiesta como
sensación inminente de caerse.
Mejora al sentarse.
 Mareo: sensación vaga que no se
puede clasificar en las 3 categorías
anteriores. Su descripción por el
paciente suele ser variable.
Sabiendo diferenciar el vértigo de los
demás trastornos del equilibrio, se debe
proceder a enfocar al paciente en un tipo
de vértigo. Hay una propuesta para
clasificar el vértigo realizada por Gil-
Carcedo12, quienes proponen enfocarlo
en dos grandes grupos según el origen
anatómico de este: Periférico y central. El
primero se origina en el laberinto o
conducto auditivo interno; se subdivide
en endolaberíntico si la alteración ocurre
en el utrículo, canales semicirculares o
sáculo, y en retrolaberínticos si la
alteración es en el ganglio de Scarpa o
en el trayecto del VIII para hacia los
núcleos vestibulares.
Por otra parte, el vértigo de origen central
es aquel cuya alteración ocurre en
sistema nervioso central. Este puede ser
supratentorial (cuando la alteración es en
mesencéfalo, hemisferios o corteza
cerebral) o infratentoriales (cuando la
alteración está en cerebelo o tronco
encefálico).
Antes de hablar de cada causa
específica de vértigo periférico, hay que
agrupar estas causas en tres grupos
principalmente: Vértigo agudo
incapacitante cuando este es de reciente
aparición (minutos, horas, días) y es muy
limitante para los quehaceres diarios,
vértigo recurrente, el cual es
incapacitante cuando da pero los
síntomas son intermitentes, y el vértigo
crónico cuando tiene los síntomas por
más de 4 semanas.
Dentro de las causas de vértigo agudo movimientos de la cabeza, por lo
incapacitante están: general al levantarse de la cama, la
alteración está en el canal
 Neuronitis vestibular: también semicircular posterior. Paroxístico
conocida como neuropatía vestibular porque aparece en cualquier
aguda, en esta lo que ocurre es una momento del día de manera abrupta,
inflamación, lesión o infección del y los episodios duran menos de 1
nervio vestibular. Se presenta con minuto. Benigno porque no implica
vértigo acompañado de síntomas afectación del SNC.
autonómicos como náuseas, palidez,
 Enfermedad de Meniere: en esta hay
sudoración, síntomas que empeoran
episodios recurrentes de vértigo,
con cualquier movimiento de la
cuya duración es mayor de 1 minuto,
cabeza. Por lo general da en
por lo general duran 20 minutos.
pacientes sin antecedentes
Estos episodios no se desencadenan
otológicos, y el paciente por lo
con el movimiento de la cabeza, hay
general refiere haber sufrido una
síntomas audiológicos y una cosa
infección viral en la vía aérea
importante es que el paciente refiere
superior los 15 días previos a un
plenitud ótica. Esto último se puede
mes, sin embargo no siempre ocurre
explicar desde el punto de vista
esto. Dado a que no hay afectación
fisiopatológico, en el cual hay un
de la rama coclear del VIII par, no
desequilibrio en la endolinfa, lo cual
hay tinitus ni hipoacusia. El vértigo
genera un aumento de la presión
suele mejorar a los 15 días, sin
endolinfática, lo que causa los
embargo persiste sensación de
síntomas de la enfermedad.
inestabilidad hasta por 3 meses más,
 Migraña vestibular: en esta el vértigo
lo cual debe tratarse con
esta asociado a una crisis migrañosa.
rehabilitación vestibular.
Para pensar en esta se debe
 Laberintitis: ocurre por un proceso
identificar que la cefalea sea
infeccioso en el oído medio que
migrañosa.
termina afectando el oído interno.
 Fístula perilinfática: ocurre porque
Pueden haber síntomas audiológicos
hay una comunicación anormal entre
como tinnitus o hipoacusia. El
el laberinto membranoso y el oído
antecedente de infección es clave
medio. Puede coexistir vértigo con
para hacer el diagnóstico, y se debe
síntomas audiológicos, y suele
tratar la infección del oído medio.
desencadenarse al exponerse a
ruidos intensos.

Vértigo agudo recurrente:

Causas de vértigo crónico:
 Vértigo posicional paroxístico
benigno: como se mencionó  Tumores del ángulo pontocerebeloso:
previamente, es la causa más común el schwannoma vestibular es la
de vértigo periférico. Se llama vértigo causa más frecuente. Otras causas
porque este es el síntoma cardinal, comunes son el colesteatoma,
no hay presencia de síntomas meningiomas, quistes aracnoideos.
audiológicos, puede estar o no Cualquiera de esas causas genera
acompañado de náuseas. Posicional un vértigo leve con inestabilidad
porque se desencadena con tolerable, lo cual suele interpretarse
 como mejoría por parte del paciente.
Se acompaña de tinnitus e enfermedades previas del paciente,
hipoacusia
 Enfermedad desmielinizante: en este
caso esta la esclerosis múltiple. Más
del 10% de estos pacientes
manifiestan la enfermedad con crisis
vertiginosas recurrentes. Se debe
estudiar con RMN cerebral para
enfocar el diagnóstico.
VII. Diagnóstico:
Como se ha mencionado en varias
ocasiones, para el diagnóstico y enfoque
del paciente con vértigo es necesario
hacer una adecuada historia clínica. En
la amnanesis se debe hacer énfasis en
los siguientes puntos:
 Tiempo de evolución: como se
mencionó en la clasificación de los
trastornos que causan vértigo
periférico, el tiempo cobra gran
relevancia, pues dependiendo la
duración del mismo se puede pensar
en una causa específica.
 Factores agravantes o paciente que fije su mirada para
desencadenantes: indagar si hay
presencia de alguno de estos
factores, pues por ejemplo en
patologías como el vértigo paroxístico
posicional benigno el vértigo se
general al cambiar de posición la
cabeza
 Síntomas asociados: averiguar si hay
síntomas audiológicos por ejemplo,
como tinnitus o hipoacusia.
Adicionalmente, a pesar de que el
tema central de esta revisión es el
vértigo periférico, no se debe pasar
por alto síntomas que hagan pensar
en isquemia cerebral como: diplopía,
disartria, disfagia o debilidad.
Igualmente si hay dolor en el cuello
focalizado se debe sospechar en
disección de la arteria vertebral
 Antecedentes: es importante conocer
como por ejemplo migraña, que haga
pensar que la etiología es esta. Si el
paciente tiene diabetes y/o
hipertensión arterial se podría pensar
en isquemia vertebrobasilar. Si hay
antecedentes de trauma de cabeza
se puede pensar en vértigo
paroxístico benigno o fístula
perilinfática13.
Una vez realizada la historia clínica
haciendo énfasis en los aspectos
mencionados previamente, se debe
proceder a hacer un examen físico
adecuado, para ver si hay presencia de
lo siguiente:
 Nistagmus: el vértigo horizontal suele
ser por causas periféricas, tener en
cuenta que nunca es vertical ni
torsional (ver imagen 2 en anexos).
Otra característica del nistagmus de
origem periférico es que este mejora
cuando el paciente tiene la mirada
fija, por lo que se puede pedir al
poder distinguirlo de nistagmus de
origen central, puesto que este último
no mejora al fijar la mirada.
 Equilibrio y marcha: se debe realizar
el test de romberg, el cual consiste
en poner al paciente de pie, con las
manos al frente y cerrar los ojos. En
el caso del vértigo de origen
periférico, el paciente va a perder el
equilibrio hacia el lado afectado.
Adicionalmente se debe poner a
marchar el paciente, el cual perderá
el equilibrio hacia el lado afectado en
el caso de que la lesión sea periférica
unilateral; en caso de lesiones de
origen central es muy posible que el
paciente no pueda caminar sin perder
su equilibrio.
 Examen neurológico: se debe realizar Los trastornos causantes de vértigo, en
este de manera completa, mirando especial vértigo periférico, son poco
pares craneales, fuerza y estudiados en cuanto a su prevalencia, y
sensibilidad; si hay déficit neurológico eso en parte tiene que ver con el poco
se debe pensar en causas de origen entrenamiento que tiene el personal de
central. Aunque la ausencia de estos atención primaria para identificarlos.
tampoco descarta causas de origen
central.
 Otoscopia: es necesario observar X. Bibliografía
membrana timpánica, para descartar XI. Conflicto de interés
proceso infeccioso de oido medio.
 Test de audición: aunque estos se
deberían hacer de manera
especializada, en el consultorio hay
varios métodos sencillos para
evaluarla. Se puede susurrar al oído
del paciente, de manera bilateral, y
se le pregunta a este que escucho en
cada uno de ellos.
 Maniobra de Dix Hallpike: permite
desencadenar el vértigo con los
cambios de posición. Lo que sucede
al realizar esta maniobra es probar la
canalitasis del canal semicircular
posterior, que es la causa más
común de vértigo posicional
paroxístico benigno13.

VIII. Tratamiento : farmacológico y no

farmacológico

IX. Conclusiones
Anexos:
Imagen 1:

Imagen tomada de: Netter F. Atlas de anatomía humana. 5ta edició n. Lámina 123.
Imagen 2:

Imagen tomada del instituto catalá n de retina en https://icrcat.com/el-nistagmo/. Consultado

el 24 de Agosto del 2017.

Bibliografía:
1. Alcalá Villalón T, Lambert García M, Suárez Landrean A, Enfoque clínico del
vértigo de sde la Atención Primaria de Salud. Revista Habanera de Ciencias
Médicas 201413 394-405. Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?
id=180431106005. Fecha de consulta: 13 de agosto de 2017.
2. Ledezma J. Enfoque diagnóstico del vértigo vestibular. Revista Botica 2012 (11) 1-
4. Citado el 13 de Agosto del 2017.
3. Fernández Rojas L, Suárez García R. Trastornos vestibulares más frecuentes en
la infancia. Cient. Med. Holguín 2011; 15. (Citado 13 Agosto 2017); Disponible
en:http://www.cocmed.sld.cu/no153/no153rev02.htm
4. Sauma J; Villalobos A. El manejo del vértigo en la medicina general (revisión
bibliográfica). LXIV (579) 107-111; 2007. Citado el 13 de Agosto del 2017.
5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2975108/
6. NCBI articulo
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10. Revista Botica
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12. Gil-Carcedo LM y cols en Otología Ed Médica Panameri- cana 2da edición Buenos
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13. Evaluation of de patient with vértigo UPTODATE.