UNIVERSIDAD DE LOS LAGOS

Anamnesis

Fecha atención:

I) Antecedentes grupo familiar:

Nombre y apellidos del niño(a): ..............................................................................................................................

Fecha Nacimiento: ...............................................................................Escolaridad: ..............................................

Escuela: .................................................................................................................................................................

Domicilio particular....................................... ……………………………………………...........................................

Genograma

Nombre del familiar: parentesco edad: escolaridad:

actividad o profesión: horario y lugar de trabajo

1
 Definición del problema o situación que motiva la entrevista

Antecedentes relativos al desarrollo y salud del /la paciente

¿El o la paciente tiene algún diagnóstico previo? Si NO

Estado civil de los padres (subrayar): □casados □solteros □convivientes □viudos □separados

Otras situaciones:____________________________________________

Otras personas que compartan el grupo familiar: __________________________________________________

Personas a cargo del niño(a): _________________________________________________________________

¿Quién contesta el cuestionario?: ______________________________________________________________

Fecha de atención: ________________________________________________

II) Antecedentes del niño o joven

Embarazo

Duración del embarazo: __________Número de embarazo: __________________

Control recibido:

Salud física y psicológica de la madre durante el embarazo:

Buena ( ) Mala ( ) ¿Por qué?_____________________________

Embarazo deseado Si ( ) No ( ) Otros:

Parto

Normal:___________ Prematuro:__________ Post maduro:_________

Placenta previa:_____

Parto: Prolongado:_________ Rápido:______________

Fórceps:___________ Cesárea (especificar causa):

Circular al cuello:________________ Anomalías: __________________

Periodo Recién Nacido (48 horas)

Apgar: ________ Asfixia: ___________ Llanto espontáneo:___________

Presencia de reflejo de succión: ______________________________

Peso: Talla:

Antecedentes Mórbidos. Señale si su hijo(a) presentó:

Ictericia (causa y tratamiento):

2
Desnutrición (causa):

Enfermedades infecto contagiosas: ............................

TEC: ................Otros: ..................................

III) Desarrollo del niño

Psicomotor

Edad en que Edad en que se Edad de Edad en que se paró Edad en que camino
afirmo la cabeza: sentó sin apoyo: aparición de sin apoyo: solo:
gateo:

Lenguaje

Edad de primeras palabras: Frases de dos o más palabras: Lenguaje constituido:

Control esfínteres , Edad en que controló:

Esfínter vesical Esfínter vesical Esfínter anal Esfínter anal nocturno:

diurno: nocturno: diurno:
Sueño

Tranquilo: Inquieto: Llanto: Otros: (Temores nocturnos, sonambulismo, pesadillas,

somniloquia, etc)

Alimentación

Hubo lactancia materna: Si ( ) No ( ) ¿Cuánto tiempo?: ......................

Apetito: ..........................Otros:________________________________________________

Habituación

A que edad comió solo: Se baña solo? Desde ¿Qué edad?

A que edad comenzó a abrochar y desabrochar sus A que edad se vistió solo
zapatos, ropa, etc.:

A que edad se lavó los dientes solo: A que edad se lavó solo: cara, manos, etc.:

¿Se acuesta solo? (desde ¿Qué edad?): ¿Sale solo?: (desde ¿Qué edad?): ¿Adónde?:

¿Se queda solo en casa?: (desde ¿Qué edad?): Otros:

IV) Antecedentes mórbidos generales

Señale enfermedades que haya presentado en la familia y el niño(a):

TEC, convulsiones, respiratorias, cardiovasculares, genitourinarias, gastrointestinales, neurológicas u

otras:................................................

Señale enfermedades actuales que presenta su hijo(a):

¿Se le ha practicado alguna intervención quirúrgica a su hijo(a), indique cuál y a que edad?:

¿Ha estado el niño(a) sometido a algún tratamiento?:

¿Cuál?:

Diagnóstico:

¿Se encuentra actualmente su hijo (a) sometido a algún tratamiento?:

¿Cuál?:_________________________________________________________

Diagnóstico:_____________________________________________________

Estado de salud de los padres:

Estado de salud de los hermanos:

Señale si algún familiar directo presenta alguna enfermedad crónica como: Tec, diabetes, epilepsia, alergia, etc.:

Otras:__________________________________________________________

3
V) Relaciones familiares

¿Cómo es la convivencia en general del grupo familiar?

Buena ( ) Mala ( ) Regular ( )¿Por qué?

¿Cómo es la relación afectiva entre padres?

Buena ( ) Mala ( ) Regular ( ) ¿Por qué?

¿Cómo es la relación afectiva de la madre con el niño(a)?

Buena ( ) Mala ( ) Regular ( ) ¿Por qué?

¿Cómo es la relación afectiva del padre con el niño(a)?

Buena ( ) Mala ( ) Regular ( ) ¿Por qué?

¿Cómo es la relación afectiva de los hermanos(as) con el niño(a)?

Buena ( ) Mala ( ) Regular ( ) ¿Por qué?

Manifiesta el niño(a) preferencia por algún miembro del grupo familiar?

¿Cuánto tiempo le dedican los padres al niño?

¿Qué tipo de actividades familiares realizan en conjunto?

Preguntas referentes a aspectos educacionales

¿Cómo suele premiar al niño(a)? (con dinero, golosinas, elogios, no lo premia, etc.):.

¿Cómo suelen castigar al niño(a)?:

¿Quién educa principalmente al niño(a) en la actualidad?:

¿Quién esta en el hogar cuando el niño(a) vuelve del colegio?

¿Cuánto tiempo diario ve T.V?:

¿Qué programas?

¿A qué hora se acuesta?:

¿Cuántas horas duerme?:

¿Comparte dormitorio?: ¿Con quién?:

¿Colabora el niño(a) en el hogar?: ¿En qué?:

Preferencias y aversiones del niño(a)

1. Indique las actividades que le gusta realizar al niño(a):

2. Indique las actividades que le desagradan al niño(a):

VI) Historia escolar

Años Escuela Curso Adaptación Rendimiento

VII) Conducta:

Describa a su hijo(a) en relación al comportamiento pasado: (jugaba solo o con otros niños, era afectivo, agresivo, alegre,

brusco, nervioso, desinhibido, tímido, tranquilo, rabietas frecuentes u ocasionales, líder, llorón, impulsivo, inquieto, etc.):

Finalmente, quisiera me contestaran lo siguiente:

¿Cuál es el problema que más le preocupa en relación a su hijo(a)?

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