REPORTE DE ACCIDENTE

I. Identificación General del Trabajador

Nombre del lesionado: Carlos Guerrero Martínez
Sexo Fecha de nacimiento Ocupación
(X)M ( )F 12 / 07 / 1956 plomero
DD MM AAAA
II. Información sobre el accidente
Fecha del accidente: Hora del accidente: Día en el que ocurrió el accidente:
04 / 10 / 2007 11 : 54 LU MA MI JU X VI SA DO .
DD MM AAAA H H M M
¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Causo la muerte al trabajador?
( X ) Si ( ) No, ¿Cuál? . ( ) Si ( X ) No
Lugar donde ocurrió el accidente: Gravedad del accidente:
( ) Dentro de la empresa ( X ) Fuera de la empresa ( ) Moderado ( X ) Grave ( ) Mortal
Indique el sitio: ( ) Amputación o enucleación ( ) Cuello Mecanismo del accidente:
( ) Almacén o depósitos ( ) Herida ( ) Tronco (espalda, columna, ( ) Caída de personas
( ) Aéreas de producción ( ) Trauma Superficial médula espinal, pelvis) ( ) Caída de objetos
( ) Área recreativa ( ) Golpe o contusión o ( ) Tórax ( ) Pisadas, Choques o golpes
( ) Corredores aplastamiento ( ) Manos ( ) Atrapamientos
( ) Escaleras ( X) Quemadura ( ) Pies ( ) Sobreesfuerzo, esfuerzo
( ) Áreas de circulación ( ) Envenenamiento o alergia o ( X) Ubicaciones múltiples excesivo falso movimiento
vehicular intoxicación grave ( ) Lesiones generales u otras ( X) Exposición o contacto con
Otro trabajo de
( X) Oficinas ( ) Efecto del tiempo, clima o Agente del accidente: temperatura extrema
campo relacionado con el ambiente ( ) Máquinas/Equipos ( ) Exposición o contacto con
Tipo de lesión: ( ) Asfixia ( ) Medios de transporte electricidad
( ) Fractura ( ) Efecto de la electricidad ( X) Herramientas, implementos o ( ) Exposición o contacto con
( ) Luxación ( ) Lesiones múltiples utensilios sustancias nocivas
( ) Torcedura, esguince, ( ) Otro . ( ) Ambiente de trabajo ( ) Otro ___________________.
desgarro muscular, hernia Parte del cuerpo afectada: ( ) Animales (vivos o productos)
( ) conmoción de trauma interno ( ) Cabeza ( ) Agentes no clasificados
III. Descripción del accidente

La víctima soldaba una tubería de cobre, cuando sobrevino un "flamazo" debido a un

manguera del soplete. Ocurrido en la calle Ghana No. 102 entre Afganistán y Av. Mont

Testigos (X) Si, diligenciar la siguiente información ( ) No

Testimonios
vecinos, se percataron del flamazo y corrieron para auxiliar al trabajador. Por temor a
más daño evitaron moverlo, solicitando la intervención de socorristas.
Eloy Jiménez Hernández (bomberos), revisaron el área percatándose que el equipo con e
laboraba el trabajador se encontraba en muy malas condiciones, particularmente la
soplete
IV. Descripción de daños o perdidas
ningún daño reportado

V. Plan de acción
Revisar las herramientas de trabajo para darles mantenimiento o cambiarlas y realiz
campaña para que el trabajador revise su equipo antes de trabajar y reportar cualq

Elaboro el reporte: FLOR YAZMÍN RAMÍREZ RAMÍREZ

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que sus herramientas y equipo de trabajo presenten

Elaboro el reporte: FLOR YAZMÍN RAMÍREZ RAMÍREZ