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    Capitulo 5 Dolor unico o multiple. ~Cuantos y de qué clase? Medida del dolor A. Sanz Rubiales, C. Centeno Cortés {CUANTOS DOLORES? El dolor no es s6lo un sintoma fisico, se trata de tuna experiencia sensitive y emocional desagradable que se asocia a lesiones de los tejidos, presentes 0 que pueden llegar a producirse. 0 que se describe como si estas lesiones existiesen (1). Casi la mitad de los pi cientes oncolégicos padecen dolor que, en la mayor de los casos, se debe: al propio cancer. Y puede con- vertirse en su problema més acuciante si no se trata de ‘manera adecuada. En el momento del diagndstico apa- rece en un 30% de enfermos y la incidencia alcanza el 50% entre los que reciben un tratamiento antitumoral activo y un 75% (con un rango del 50 al 95%) en pa- cientes en fase terminal (2); de estos tiltimos, mas de Ja mitad padece un dolor intenso (3). Cada dfa son mas numerosos los trabajos que se centran en el tratamiento del dotor, sobre todo del do- lor oncolégico. Sin embargo, se sigue reconociendo que falta mucho por saber y por practicar en el trata- miento del dolor (4). Un ejemplo son los pocos estu- dios que incluyen una estimacién sobre cudntos dolo- res diferentes padece de manera simulténea 0 sucesiva, un enfermo oncolégico: los ensayos clinicos sobre tra- tamientos analgésicos suelen presentar entre las carac- teristicas de los pacientes: si padecen o no dolor, la se- veridad de este dolor y, raramente, los distintos tipos de dolor que presenta. Pero es casi excepcional que se haga referencia al total de dolores diferentes de cada enfermo: diferentes por su localizacién, sus caracte- risticas, sus desencadenantes, etc. El objetivo de cualquier tratamiento analgésico es evidente: aliviar el dolor. Pero el concepto de dolor ‘no es univoco: hay varios tipos de dolor, cada uno con sus caracteristicas, que no se excluyen entre sf y que pueden coincidir en un mismo paciente. Esto se hace mas evidente en el enfermo terminal en el que, por de- finicién, los sintomas son miltiples, multifactoriales, intensos y cambiantes (5), DIAGNOSTICO DE LOS DIFERENTES SINDROMES DOLOROSOS EN UN PACIENTE Se describe que un gran mimero de enferrnos on- col6gicos en situacién terminal padecen por lo menos dos sindromes dolorosos diferentes (6-12), y no es ex- trafio que algunos se quejen de tres, cuatro 0 més (13, 5] 14) (tabla D. Sin embargo, estas estadisticas no son uuniformes porque dependen de diversos factores (15), entre ellos el objetivo del estudio, que pocas veces es definir el niimero de dolores diferentes que aparecen de manera simulténea en uno 0 varios enfermos. Ade- ms, estas publicaciones pueden diferir en las caracte- risticas de los enfermos: tipo de tumor, estadio, pre- sencia y mimero de metastasis, tipo e intensidad de la atencién médica que reciben (en el hospital o en el do- micilio), etc. De hecho, los datos se pueden obtener tanto de trabajos que incluyen enfermos con dolor co- mo de otros que incluyen slo enfermos con cancer. ‘También influye el que se incluyan pacientes que re- ciben algiin tipo de terapia analgésica; de esta manera se seleccionan los que padecen o han padecido dolor, aunque también es verdad que bajo tratamiento anal- g ésico los pacientes suelen referir menos cuadros do- lorosos y de menor intensidad (16), a pesar de que un 40% siga padeciendo un dolor moderado o intenso. Finalmente, en muchos de estos estudios se refleja el mimero de dolores de los enfermos con criterios di vversos: tipos diferentes de dolor, sindromes dolorosos, ‘Tabla I. Incidencia y ntimero de dolores diferentes por paciente en rentes series de enfermas oncolégicos ‘Autor ‘Ano Tumor Pacientes | Pacientes con | Enfermos con | Enfermos con (referencia) estudiados | — dolor (%) dolor: mediana nt | % con22 de dolores dolores ‘Twyeross 1982 Varios 100 100 3 80% © (referidos)(*) | (100%) Ventaeidda 1987 Varios 1.229 1229 2 66% o (teferidos®) (100%) Hudis 1991 “Pancreas 1 48 2 ® 174% pre-cirugia)] (62%) | (tipos de dotor) Karstens 1991 Varios 88 88 1 a7) (100%) | (s6to dotor6se0) Portenoy 1992 Pulmén 14s 7 1 38% o (éomicitioy (39%) Portenoy 1992 Colon 181 2 1 32% © (omicitio) (09%) Portenoy 1994 Ovario 151 94 2 59% (**+) (10) (26% domicitio)| (62%) Polomano 1996 Varios 98 98 1 34% (2) (100%) | ipos de dolor) Valentin 1999 Varios 87 on 1 02) Gomicitioy (77%) | Gipos de dolor) Du Pen 1999 Varios 81 a Seer) 4) (omicitioy cvoo%) | (*)—-Remitidos a una Unidad de Referencia pa iento del dotor. (**) _ Sélo se valoran las localizaciones de dolor dseo excluyendo la afectacién vertebral y las fracturas de huesos largos, (#8) Los que han padecido dolores en las dos iltimas semanas. (#9) Media de localizaciones dolorosas. distintos, nfimero de localizaciones, ete... con lo que se vuelve todavia més dificil el poder compararlos de manera homogénea. Las caracteristicas (intensidad, localizacién, irradiacién, etc.) de un mismo dolor pueden cambiar a lo largo del tiempo. Es frecuente que enfermos que co- mienzan a recibir un tratamiento con radioterapia pa- liativa por metastasis éseas sean tratadas, mas tarde 0 ala vez, con més radioterapia en otra w otras localiza- ciones diferentes, todas ellas dolorosas (17, 18). Ade- mas, el 50% de los pacientes con dolor oncolégico crénico refieren también dolor incidental (19), es de- cir, un dolor transitorio, mas intenso que el basal, que se provoca con el movimiento, al caminar, con la tos, ‘©. veces de un modo esponténeo, En entrevistas a mas de mil pacientes con un tumor recidivado 0 me- tastdsico (y sin una cirugia reciente), dos de cada tres referfan en la gitima semana un dolor distinto al que habian experimentado anteriormenie, aunque no se precis6 si lo era por su intensidad diferente, porque habian cambiado otras caracteristicas 0 porque se ha- bian afiadido dolores nuevos (20). En un trabajo que evaluaba enfermos remitidos a una unidad de cuida- dos paliativos se encontraron 158 cuadros dolorosos diferentes en 100 enfermos oncolégicos, lo que supo- ne cerca de 1,6 dolores por paciente (21). En la expe~ riencia espafiola de un programa de atencién domici- liaria a enfermos terminales, el 7% de 872 pacientes estudiados referian dolor y, aproximadamente, uno de cada tres padecia al menos dos dolores de caracteristi- cas diferentes (22). Hay dos estudios recientes en fase III sobre tratamiento analgésico que solo incluyen en- fermos oncol6gicos con dolor y que aportan datos so- bre los diferentes sindromes dolorosos y las localiza- ciones det dolor de los pacientes incluidos. El primero compara morfina y metadona en enfermos bajo trata- miento ambulatorio; en él se refieren 61. sindromes dolorasos diferentes (sin contar los episodios de dolor incidental) en los 40 pacientes (23). En el segundo, que valora la eficacia del seguimiento de las recomen- daciones sobre tratamiento del dolor, los enfermos in- cluidos (todos con, al menos, un dolor de nivel >3/10) referfan una media de més de cinco localizaciones do- lorosas (24). De acuerdo con estos datos, que en la mayoria de los enfermos se refleje Gnicamente un dolor es una muestra de que la anamnesis suele ser insuficiente. Porque si se buscan y se ponen los medios oportunos, dedicando el tiempo suficiente a una exploracién fisi- cay a realizar las preguntas adecuadas, se pueden de~ tectar todos 0 casi todos los cuadros lgicos diferentes ‘que padece un mismo enfermo. El paciente suele refe- rir de inicio el dolor que més le preocupa, el que mas Te incapacita 0 el més intenso, Y en més de una oca: siGn, incluso, es posible que asuma que ése es su Uni co dolor porque a los demés les quita importancia, los interpreta simplemente como molestias 0 los asume como una manifestacién mas de su dolor principal. Ademis, muchas veces el dolor principal enmascara dolores menos intensos, que aparecerdn cuando se con- trole el primero. Luexo, si el enfermo aleanza un alivio de ese dolor mis apremiante, se darn a conocer otros dolores y problemas que s6lo entonces comenzaré a re- latar porque es en ese momento cuando empiezan a co- brar importancia, Ademés, se deben explorar las dife- rentes formas de presentacién del dolor con preguntas dirigidas a conocer si el paciente nota algin otro tipo de molestia 0 sensacién, 0 algo que no podria definir exactamente como dolor (quemazén, una zona de alo- dinia en la que estimulos inocuos desencadenan dolor, etc.) De esta manera se puede sospechar algunas de las, caracteristicas de los dolores neuropaticos de las que el paciente no suele tener experiencia y no identifica con su concepto habitual de dolor UES NECESARIO RECONOCER LOS DISTINTOS DOLORES? Entre los factores que se asocian a un tratamien- to inadecuado del dolor en enfermos oncol6gicos des- taca la presencia de un dolor mal interpretado (25, 26). 53 54 Se tratan con menos intensidad (y, por tanto, peor) los dolores que se suponen de origen no tumoral y aqué- Hos que el médico piensa que son menos intensos que lo que refiere el enfermo (27). Y, sobre todo, los dolo- res que no se han identificado como tales. Es decir, un diagndstico adecuado de la existencia, ta etiologia y de Ia intensidad de cada dolor favorece un tratamien- to adecuado. Es probable que en mas de una ocasién el limitar, por descoaocimiento o por falta de estudio, el diagnéstico del mimero de sindromes dolorosos de tun paciente repercuta en un peor tratamiento del dolor. ‘Tabla Tl. Clasificacion. {DOLOR TOTAL O DOLOR MULTIPLE? La mayorfa de las revisiones sobre el dolor onco- L6gico aportan clasificaciones y listados extensos sobre su origen y caracteristicas (lablas Il y III). Y se hace Poco énfasis en el hecho de que estos distintos dolores no son excluyentes entre si. Se ha trabajado mucho en tomo al dolor para integrar y sintetizar sus diferentes causas y para superar el concepto unidimensional de dolor (28). Y se ha llegado a definir el dolor total para expresar que el dolor y el sufrimiento en enfermos con iopatogénica de dolor agudo en enfermos oncoligicos. Secundario a téenicas diagndsticas y terapéuticas ‘Secandario al tratamiento por téenicas diagnésticas puncién arterial 0 venosa punciones evacuadoras PAAF cefalea tras puncién jumbar biopsias endoscopias Postoperatorio por téenicas analgésicas inyeccién venosa 0 subcuténea inyecci6n epidural hiperalgesia por opioides espinales por otras téenicas cembolizacién del tumor pleurodesis sondaje urinario colocacién de reservorio subcuténeo por infusién de quimioterapia “| febitis cextravasacin vesiante ‘espasmo venoso invitacion intraperitoneal por toxicidad de quimioterapia mucositis calambres musculares cistiis dolor 6se0 por factores estimulantes dolor perineal por esteroides por efecto del tratamiento hormonal reacci6n de llamarada artromialgia por retirada de corticoides por toxicidad de radioterapia mucositis cists enteritis y/o proctitis, por efecto del tratamiento sintor 0 cxfalea (aniemétcos) epigastralgia (AINE, corticoides) abdominalgia (estreiimiento opioide) por infeccién abscesos neuralgia postherpética ‘Tabla IIL. Clasifi in etiopatogénica de dolor agudo en enfermos oncoldgicos ‘Sindromes dolorosos tumorales ‘Sindromes dolorosos por el tratamiento dolor éseo eneralizado dorsolumbar con compresién medular afectacion de pelvis y cadera destruccidn de C1-C2 (y odomtoides) sindrome de C7-D1 cefalea y dolor facial hipertensién endocraneal carcinomatosis meningea sindromes de la base del erneo neuralgias afectacion de ealota sistema nervioso periférico radiculopatia plexopatia cervical plexopatia braquial plexopatia celfaca plexopatia lumbosacra ‘mononeuropatia polineuropatia paraneoplisica istrofia simpitica reflja proctitis crénica dolor visceral sindrome de distensién hepatica dolor retroperitoneal dobstruccién intestinal carcinomatosis peritoneal dobstruccién ureteral infiltracién pélvica obstruccién biliar ardor géstrico Aor por sindromesparancoplisics, dolor asociado a astenia severa ginecomastia dolorosa otros dotores isquemia por obstruccisn arterial ‘edema por obstruccién venosa ‘edema por obstrucciéin linfatica necrosis 0 uleeracién de mucosas ‘tras quimioterapia flebitis polineuropatia necrosis dsea aséptica plexopatia tras infusién intraarterial ‘pseudorreumatismo esteroideo {ras tratamiento hormonal ‘inecomast tras cirugia tras vaciamiento ganglionar cervical ‘tras mastectomia — tras toracotomia tras nefrectomia hhombro congelado ‘miembro fantasma dolor en mutién imialgia del suelo de la pelvis sindrome del tinel carpiano Plexopatias ‘mielopatia enteritis erénica ‘quemazén perineal osteorradionecrosis 55 céncer tienen un componente multidimensional (29, 30). Sin embargo, no se han estudiado con el mismo el esfuerzo los diferentes tipos de dolor que aparecen su- cesiva 0, sobre todo, simulténeamente en el paciente oncolégico. El concepto de dolor nuiltiple 0 de multi- plicidad del dolor, es decir, el que hace referencia a los diversos dolores que padece el enfermo oncolégico, ‘nos es mas inmediato, mas tangible y més prictico, pe- ro no ha despertado el mismo interés que el de dolor total. Es muy positivo intentar sintetizar el dolor, los sintomas y las complicaciones del paciente en este concepto tora! de sufrimiento y dolor. Ayuda a re- cordar que el enfermo es una persona y que disecar cada uno de sus problemas es una manera de quitar- les vida y entidad. Pero esta sintesis puede llevar también a una simplificacién excesiva de los pro- blemas. En el dolor se emplea este sistema: evaluar antes de tratar (4). Para llegar a conocer la situacién de un paciente es conveniente individualizar sus problemas y, entre ellos, los diferentes dolores. Y di- ferenciarlos de acuerdo con: su etiopatogenia, el sin- drome en que se integren, su duracidin, ta tocaliza- cin anatémica, los agentes que !o desencadenan, ete. 31). ‘Tratamiento del dolor multiple En la mayor parte de los casos, el hecho de que un paciente presente diferentes dolores, por la misma causa 0 por motivos diferentes, no quiere decir que necesite Varios tratamientos analgésicos diferentes de manera simulténea. Una de las virtudes de ta es- calera analgésica de la OMS es que es capaz de con- trolar cerca del 80-90% de los dolores oncolégicos (4, 32). Y un mismo farmaco 0 una combinacién de analgésicos que normalmente se dirigen a tratar el dolor que el paciente refiere como mas intenso sue- len tener también efecto sobre otros dolores. Por tan- to, a pesar de insistir en la importancia de conocer las caracteristicas de cada dotor, ello no impide que se puedan emplear estrategias terapéuticas comunes en. varios de ellos. DIFERENTES DOLORE:! EN EL ENFERMO ONCOLOGICO El dolor es uno de los sintomas principales en el tratamiento de un enfermo oncolégico (33). Es funda- mental hacer una valoraci6n correcta del enfermo con dolor y estar habituados a conocer y a distinguir el do- lor o los dolores del paciente. Los datos sobre el dolor oncolégico en numerosas publicaciones estan sesza~ dos por un estudio demasiado esquematico: el modo is sencilla de vaforar a un paciente es indicar si tie- ne dolor o no, Pero de esta manera se pierden ya, de inicio, 1os enfermos con molestias o con dolor leve al que se han acostumbrado, que les Timita poco su ca- pacidad e independencia y al que le dan poca impor- tancia. Dentro de los pacientes que expresan algén tipo de dolor es conveniente averiguar: cudntos son; con qué caracteristicas (34, 35); en qué localizacién (por ejemplo, en esquemas anatémicos © mapas de dolor) y hacia dénde se irradian; qué factores los desencade- nan, los exacerban o los atentian; si aparecen de ma- nera continua, ciclica o en crisis; si se asocian a otro tipo de sintomas o signos clinicos, ete. De acuerdo con las caracteristieas concretas que se estudien, se pue- den realizar varias clasificaciones det dolor oncolégi co (tabla IV) (36, 37). Este es un camino para alean- zar una valoracién integral del dolor para poder reconocer sus causas, ofrecer e1 mejor tratamiento y valorar posteriormente su evolucién y la respuesta a este tratamiento. En algunos enfermos, la presencia de un malestar o un dotor de caracteristicas dificiles de precisar, como una zona de molestia continua o de fal- ta de sensibilidad, puede ser la primera descripcién de un dolor neuropatico, que exige un planteamiento te- rapéutico diferente (11). ‘Tabla IV. Diferentes ct Criterio Tocalizacién anatémica (ver tabla V) ntensidad (ver tabla VI) = leve ~~ moderado ~ intenso (ver tablas ILy 11) ~ por el tumor = por el tratamiento, = otro origen| Guracion (wer tablas IL y TI) ~agudo ‘etiopatogenia — nociceptive (Somtico, visceral) = neurogénico (central, neuropitico, por ‘estimulacién simpaitica ‘mantenida) psicégeno corigen del dato = organico funcional ‘espucsta al tratamiento | sensible ~ de dificil control | resistente 0 refractario Localizacion e irradiacién La primera descripcién verbal de un dolor 0 de varios dolores se refiere a la zona del cuerpo donde se padecen. En algunos casos se puede precisar con exactitud y en otros sélo de manera aproximada. Ins- tintivamente, se tiende a referir 0 a presentar la loca- lizacién de un dolor acercando la mano a esa loc: zacién para protegerla, para realizar movimientos 0 un masaje que lo puedan aliviar 0 para facilitar ona postura antidlgica. Y al explorar la zona se puede en- contrar un punto de hiperalgesia, como ocurre en al- gunas metastasis seas, El dolor visceral debido a tu- mores u otros problemas gastrointestinales no es tan preciso. El dolor puede irradiarse en funcién de las es- tructuras implicadas: el dolor por infiltracién tumoral del higado puede aparecer en la regi6n lumbar; el que se origina en el pancreas puede irradiarse a nivel ab- dominal en cinturén; los dolores en los hombros en. ocasiones son reflejo de patologia abdominal que pue- de afectar al diatragma; la compresién de rafces verte- brales 0 de nervios periféricos provoca la irradiacién bastante precisa por los dermatomas 0 sus dreas de inervacién correspondientes, etc. Es ttil sefialar en un esquema corporal (mapa de dolor) las zonas implica- das en el dolor que se examina, Intensidad del dolor ‘La manera més sencilla de describir un dolor es definir la localizacién anatémica y la intensidad. Hay diversos modos de medida de la intensidad del dolor, como escalas 0 cuestionarios (tablas III y ITV). Una va- loracién indirecta se obtiene conociendo cémo afecta el dolor a la actividad fisica y social. Este punto, por su importancia, se revisa al final del capitulo, inclu- yendo algunas escalas y técnicas de medida, Causa El origen del dolor en un enfermo con céncer puede estar en relacién con el propio tumor y sus me- ‘Gstasis 0 con los tratamientos que recibe (cirugia, ra- dioterapia, quimioterapia). También pueden influir otros procesos simulténeos en el tiempo, pero inde- pendientes de su neoplasia (38, 39). ~ Se describe que el propio tumor es la causa del dolor en el 60-80% de los enfermos oncolégicos que lo padecen, No todos los tumores ocasionan do- lor en la misma medida (40): el tipo histolégico y la 57 58 localizacién de la neoplasia influye en el dolor (tabla V) (2, 39, 41) . Sin tener en cuenta el tipo de cancer, dos tercios de los dolores oncolégicos se deben a la invasién directa (por parte del tumor primario 0 de sus metéstasis) de diversas estructuras. La afectacién 6sea supone la mitad de estos dolores por infiltracién y la otra mitad se produce por afectacién de plexos nerviosos, meninges, sistema nervioso central, visce- ras huecas, serosas, piel, etc. También la propia de- bilidad que acompaita con frecuencia a la situacién terminal es causa de molestias y dolores (42). Es sorprendente que en los enfermos oncoldgicos el control analgésico sea mejor cuando se considera que el origen del dotor es tumoral, Una explicacién es que la tendencia a administrar analgésicos fuertes es menor cuando se piensa que Ia etiologia del dolor es benigna. Conviene no olvidar que un tumor pue- de inducir dolor como parte de un sindrome parane- oplisico. Tabla V. Incidencia de dolor segin ta local yla tologia de Ia neoplasia (s6to en enfermos con tumores wvanzados (2, 36) es6tago 85% (80-95%) huesa (metastasico) 85% (55-96%) pancreas 80% — (60-100%) feso (primario) 80% (0-854) extémago 80% (65.95%) higadofbitiar 80% (65-10%) mama 78% (51008) pulmén 15% (40-90%) tumoresginecolégicos 75% — (40-100%) prostata 10% —(55-100%) tumoresurolépicos 70% —(55-100%) colorectal 70% —“G09S%) ‘sistema nervioso central 10% (55-85%) crofaringe 65% 0.95) sarcomas de partes blandss 65% (50.90%) linfoma 55% (20-70%) teucemia 55% (575%) lobal en todos losenfermos 75% —_(S0.95%) = Los tratamientos oncoldgicos pueden ser la causa del dolor en un 20-30% de los casos en enfer- mos con céncer por efectos secundarios de: ciru por el dolor inflamatorio agudo o las secuelas crénica sde la seccién de nervios; radioterapia por mucositis ©, muy raramente, necrosis; 0 quimioterapia por poli- neuropatia, etc. (tablas II y III). También los procedi- mientos diagndsticos pueden ser causa de dolor. = 15-10% de los dolores en enfermos ancolé- gicos tienen un origen no tumoral ni relacionado con el tratamiento, Un enfermo de céacer puede padecer cualquier otra enfermedad que origine dolor: un pro- ceso infeccioso o reumidtico, una tilcera gastroduode- nal, asis renal A pesar de que se pueden distinguir varias cau- sas (tumorales 0 no) en Tos diferentes dolores, hay que recordar, de nuevo, el concepto de dolor toral. En él intervienen los factores propios del tumor y del trata- miento junto con otros agentes como la ansiedad, el cansancio, el miedo, la angustia, la soledad o la de- in (43). Y acaba siendo la expresién final, mas o menos elaborada, de un problema que desborda a la persona. Este dolor tiene la caracteristica de que s6lo responde al tratamiento cuando se consiguen controlar estos Factores. Agentes que lo desencadenan El dolor puede aparecer de manera espontinea o el, paciente lo puede achacar a un traumatismo, un movi- miento 0 un esfuerzo. También se puede relacionar con actividades: comidas, miccién, deposicién, relaciones sexuales, ete. Suele haber factores (posturales, de carga ‘oambientales) que alivian 0 empeoran el dolor y que los pacientes aprenden a identficar, EI dolor inflamatorio se exacerba con el calor y se alivia con el frio. El apoyo provoca dolor en las metastasis en huesos de carga; en las lesiones vertebrates se alivia con el deciibito. Un problema diferente es el dolor incidental, Se ‘rata de un dolor transitorio, mis intenso que el basal, que se provoca con el movimiento, al caminar, con la tos, 0 veces de un modo esponténeo sin que el enfermo encuentre justificacién, Aungue suele ser una exacerba- idn de su dolor basal, también puede presentarse como tun dolor de localizacién y caracteristicas diferentes. Es conveniente averiguar si el dolor sigue algtin tipo de pauta en el tiempo, si guarda alguna periodic dad, si aparece de manera ciclica (circadiana 0 no), etc. ¥ hay que conocer si el paciente sigue otros trat mientos (farmacolégicos, de fisioterapia, psicol6gi 0S, naturistas 0 con remedios homeopiticos) que puedan aliviar el dolor (44), para valorar en qué me- dida influyen en su intensidad. Y. en esta linea, averi guar cGmo ha respondido 0 esta respondiendo a los di ferentes tratamientos, Signos y sintomas que lo acompanan No es extrafio que el dolor se acomparie de otros signos y/o sintomas clinicos. El mismo cortejo veg tative (sudoracién, hipotensién, néuseas y vémitos) que puede acompanar a dolores intensos se describe en algunos casos en dolores oncoldgicos, sobre todo en los de aparicién incidental. También que se pueden encontrar sintomas respiratorios, digestivos, urinarios, etc., que modifican la percepcién del dolor y orientan a la hora de buscar su etiologia Fisiopatologia Los diferentes tipos de dolores de un mismo en- fermo se pueden distinguir por su etiopatogenia, Aten- diendo a su mecanismo de produccién cabe dividir el dolor en tres grandes grupos: nociceptive, neurogéni- co y psicdgeno, Estos diferentes dolores pueden apa- recer de manera simulténea en un mismo paciente, in- cluso en una misma localizacién anatémica — El dolor nociceptivo resulta de ta estimulacién de los receptores periféricos 0 nociceptores. Es el que se identifica con el concepto clisico de dolor. Puede ser visceral 0 somitico, este tiltimo aparece por esti- ‘miulacién de nociceptores del sistema osteomuscular. El dolor 6seo parece ser el més frecuente en el en- fermo oncolégico (45) y en la mayorfa de las ocasiones, es debido a metistasis éseas, Se suele referir como un dolor sordo, localizado en una zona amplia, pero en la que se puede identificar un rea més reducida de hipe- ralgesia. Oiras causas de dolor dse0 son los aplasta- mientos 0 colapsos vertebrales y las fracturas que sue- len producir un dolor brusco ¥ intenso, en un rea muy precisa que el paciente tiende a inmovilizar. El diag- néstico de otras patologiss, como la osteoporosis 0 la enfermedad de Paget, suele ser anterior al cancer; si se presentan de manera simulténea es dificil el diagnést co diferencial. En el caso del dolor articular y muscular, éste aparece tipicamente con la movilizacién de un gru- po muscular y se localiza sobre la zona afecta, El dolor visceral aparece en higado, bazo 0 ri fi6n, En su inicio puede deberse a la distensién de la cApsula, Suele ser un dolor sordo, continua y profun- do, que se describe en la zona tumoral y que puede ‘empeorar con la palpacién. El dolor hepaitico suele aparecer en el hipocondrio o bajo la parrilla costal de- recha. Puede hacerse luego més difuso: rodear la es- palda o el costado, irradiarse al hombro, ete. Los dolores de tipo célico suele ser secundarios ala obstruccidn de viscera hueca (intestino, uréter). Se describen como dolores intermitentes en salvas cre- cientes. Entre las cefaleas de origen tumoral se encuen- tran: procesos expansivos intracraneales, infiltracién _menfngea o metdstasis 6seas en crineo. Se describe un dolor sordo y opresivo 0, a veces, un zumbido, que ‘puede aumentar por las mafianas 0 en momentos de mayor tensién, 59 60 — En el dolor neurogénico la sensacién dolorosa se desencadena por estimulo directo del sistema ner- vioso, ya sea por lesisn de estructuras det sistema ner- Vioso central (dolor central) 0 por lesién de nervios pesiféricos (dalar nenropdtico) (46). También hay un tercer subtipo poco frecuente, por estimulacién sim- pdtica mantenida, que se caracteriza por su respuesta al bloqueo simpatico, El dolor neuropitico puede de- berse a la infiltracién o a 1a compresi6n tumoral de un nervio. Un tipo de presentacicn es {a neuralgia, que se padece como un latigazo, un calambre o una descarga, on una Jocalizacién concreta y limitada. Otros dolo- res neuropaticos se describen, més que como dolor, Como mwiestia, quemazén, sensacisn de cuerpo extra- fio o una gran desaz6n que afecta a un drea menos pre- cisa. Se pueden asociar disestesias, hiperestesia y alo- ini — El dolor psicégeno se describe como sintoma de conversién psfquica, que es un mecanismo psico- ogico de defensa porque en la modulacién de esta sensacién dolorosa actian factores psicolégicos, co- ‘mo la ansiedad, la angustia, el miedo... En los pa- cientes con cancer, ef dotor habituaimente impfica fa existencia de patologfa evidente que lo justifica, Sin embargo, la presencia de dolor psicdgeno, sobre 10- do como un componente de otros sindromes doloro- sos més elaborados parece més frecuente e impor- tante de lo que se describia. Es probable que en muchos casos de dolor de control dificil, resistente al racamiento estsindar, intervenga un componente psi- cégeno importante que exige otro tipo de manejo. Es, en el fondo, una manifestacién de) dolor total en el que la angustia, el miedo, etc., influyen decisiva- mente. Intentar averiguar la etiopatogenia de cada uno de fos dotores tiene su importancia. Los medios diag- ‘nésticos principales son: anamnesis (caracterfsticas del dolor, desencadenantes...), exploracién fisica (general y/o especifica: del érea ORL, neurol6gica, ginecoldpica... técnicas de imagen (radiogratias, gammagraffa, TAC, RMN), estudios neurofisiolégi- os, etc, De todas estas posibilidades, hay que definir cuales son fos medios diagnésticos proporcionados para cada caso, El dato fundamental es la descripeién del paciente sobre su propio dotor. Las técrticas espe- cificas debertan plantearse como estudios de segunda linea de acuerdo con los datos obtenidos con fos me- dios mas directos y sencillos: la anamnesis y la ex- ploracion, Es posible que no sea necesario lleva nocer todos fos datos de cada dolor sino van a modificar el tratamiento, si por las condiciones del paciente estas técnicas son demasiado molestas agresivas, 0 si la relacién coste-bencficio no es ade- cuada. Para el diagnéstico de algunos dolores puede ser necesaria fa colaboracién de diversas especialidades médicas. Se describe que una valoraci6n neurolégica correcta permite averiguat la causa de casi dos de ca da tres dolores de etiologta desconocida (47). Ademés, 1a colaboracién de expertos en rehabilitacign, aneste- sistas, psicélogos, psiquiatras, etc., mejora los resulta- dos en el diagndstico y el tratamiento del dolor. Duracibn del dolor Hay que considerar siempre cudndo y cémo se inicié el dolor. Puede presentarse lentamente, en el plazo de dias 0 semanas, como ocurre con el cancer de Pancreas, por ejemplo, o de manera instanténea, como en el caso de una fractura. Y es frecuente que, aparte de} dolor de base que puede padecer un enfermo, se asocien uno varios dolores incidentales de aparicién brusca y de dificil control, en los que se puede identi- ficar 0 no un agente desencadenante, Respuesta al tratamiento La propia respuesta del dolor al tratamiento nos informa de sus caracterfsticas e intensidad. La prime- ra causa para que un dolor no mejore con el trata- miento analgésico es que éste sea insuficiente porque se ha recomendado unas dosis infraterapéuticas 0 por- que el paciente no se decida a tomar toda la medica- cién que se le indica. Si con los farmacos en las dosis Sptimas no se consigue controlar el dolor, es necesa- rio subir en Ia escalera de la OMS. Si aun asf persiste, es posible que se trate de un dolor resistente. Los do- lores de control dificil s6lo se deberfan considerar re- fractarios cuando el diagndstico (47) y el tratamiento han sido adecuados, es decir, tras descartar otros fa tores (psicdgenos, neuropstticos, etc.) que exigen un manejo diferente y tras intentar otras opciones te péuticas (coadyuvantes, optimizacién de dosis, rota- Cin de opioides) (48). Fs tfpico que el dolor nearopa- tico presente s6lo una sensibilidad parciai a los analgésicos habituales, entre ellos los opioides. Se describe que los dolores inflamatorios 0 de origen ‘6se0 suelen responder mejor a antiinflamatorios. El dolor por metistasis dseas puede responder a fiirma- cos que actiian sobre ef metabolismo ése0, como son los bifosfonatos (49). Como recuerda la OMS, el dolor y otros sinto- ‘mas pueden resultar intratebles si no se identifican las necesidades psicosociales del enfermo terminal y no se actiia para aliviarlas. Por su cardcter multidimen- sional, en los enfermos con céncer avanzado la per- cepcién del dolor y su expresién estén influidos por muchos factores, que se vuelven atin més importantes cuando se acerca la etapa terminal (50). Es necesario, por tanto, conocer: la influencia de los aspectos psico- sociales en la percepcién del dolor, el impacto emo- ional que provoca este dolor, las demés preocupacio- nes (personales, familiares, econémicas) del paciente, sus proyectos de futuro, los dems agentes ansiégenos ¥y motivos de intranquilidad (por la enfermedad, el tra- tamiemto, etc.), la calidad del sueiio y del descanso, etc. MEDIDA DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR En un enfermo terminal, los sintomas son gene- ralmente miltiples, multifactoriales, intensos y cam- biantes (4). Puede haber un dolor antiguo que empeo- re a la vez que aparecen dolores nuevos. Por este motivo es necesario valorar al paciente al inicio del tratamiento y repetir esta evaluacién periédicamente, comparandola con la situacién previa que se tenfa re- gistrada, para identificar los problemas nuevos, como los dolores sobreaitadidos, y valorar la eficacia de los tratamientos, Con demasiada frecuencia, la estimacién de un mismo dolor no coincide cuando la realizan el pacien- te y el médico (26). Hasta en un 65% de los casos el médico tiende a pensar que la intensidad del dolor es menor, lo que conduce a un tratamiento El dolor es una sensacién interna y subj Persona; por este motivo, es ms importante conocer y reflejar emo valora el paciente su propio dolor antes, que indicar la valoracién del médico. Escalas de medida del dolor Para medir la intensidad de un sfntoma concre- to, en este caso del dolor, se pueden emplear varios instrumentos: escalas categéricas verbales (una pala bra para definir el dolor), escalas categéricas numéri cas (la intensidad det dolor expresada con un néme- ro) y escalas mixtas. Ademas de las anteriores, destacan por su sencillez, rapide7, eficacia, sensibili- dad y reproductibilidad las escalas visuales anal6gi- cas (visual analogic scale, VAS) del dolor. En éstas, el enfermo sefiala sobre una linea de 10 cm la inten- sidad de su dolor (51, 52) (tabla VI). En un extremo de la escala esti la marca de sin dolor y en el otro se indica el maximo dolor que se pueda imaginar. Aun- que hay otros instrumentos multidimensionales de evaluacién que guardan una buena correlacién, son estas escalas las que més se emplean pera medir el 61 Tabla VI. Componentes fundamentales det Cuestionario sobre ei dolor de McGill sensitivo 10 cuestiones afectivo 'S cuestiones, 1 cuestién smisceldinea 4 cuestiones dolor. ¥ sirven también de punto de referencia, rela- tivamente objetivo, para evaluar la respuesta al trata- miento y para presentar unos resultados que pueden interpretar otros autores. Cuando se prefiere interpretar el dolor como un sintoma multidimensional se precisan unos instru mentos diferentes. En este caso se emplean tests 0 cuestionarios que estudian el dolor desde varios de sus componentes. Algunos de éstos son: el Cuestionario sobre el dolor de MeGill (McGill Pain Questionnaire) (53) (tabla VID), la Tarjeta para valoracién del dolor del Memorial (Memorial pain assessment card), el Listado breve del dolor (Brief pain inventory), el Ar- chivo semanal sobre intensidad y duracién del dolor, diseitado en el [stituto Nazionale dei Tumori de Milén, © las diferentes escalas disponibles para valorar la ca- lidad de vida (y la calidad de Ia atencién al enfermo) que también incluyen el dolor como parte de los com- Ponentes que se valoran (54-56). En un metaandlisis, con resultados en mas de 3.600 pacientes sobre uno de los mas empleados, el Cuestionario de McGill, se aprecia que la puntuaci6n media suele encontrarse por debajo del 50% y que la repercusién sobre los pard- metros de afectividad es mayor en dolores erénicos que en agudos. lad de las escalas En realidad, entre todos los métodos de medida del dolor hay una buena correlacién, Cuando el enfer- ‘mo expresa la intensidad de su dolor, empleando 0 no ‘Tabla VII. Componentes fundamentales del Cuestionario sobre el dolor de McGil INTENSIDAD DEL DOLOR dolor dolor L M i 1 t T T T se dolor date olor dolor maximo ‘olor Stave moderado tus fuerte dolor ee oe ee | 1 TTT TTT T T olor ive olor micderado olor severo tv nor sida iad co inmoviiad ‘una escala, esti intentando transmitir una misma idea. Se ha propuesto una correlaci6n entre la severidad del dolor, su representacién grifica o verbal y la limita- cién que supone para el desarrollo de una actividad normal. El dolor leve (valor 3-4/10 en la escala visual anal6gica) seria aquél que normalmente se tolera casi in analgesia y que en la préctica no limita la actividad normal del individuo. El dolor moderado produce una limitacién importante de la actividad fisica (valores hasta 6-7/10). El dolor intenso (>6-7 sobre 10) afecta al estado general ¢ imposibilita para Hevar a cabo una vida normal: el paciente es inapaz practicamente de desarrollar las actividades minimas para su propio cui- dado, especialmente si el dolor se exacerba con los movimientos. Se propone también el concepto de do- lor sustancial como el que tiene un valor >5/10 y es el que afecta de una manera sustancial a la calidad de vi a3, 45. 57). La medida del dolor también es un buen pard- metro para indicar qué tratamiento se puede emplear al comenzar a tratarlo dentro de la escalera analgésica de la OMS. En general, en los enfermos que no reci- ben analgesia y que presentan un dolor leve 0 mode- rado (hasta 6-7/10) se recomienda emplear analgési- cos no opioides (1. escalén). Aunque se puede comenzar en el 2.” escalén (opioides débiles + no opioides) en pacientes que presentan de inicio un do- lor moderado (hasta 6-7 sobre 10) incluso plantear de inicio opioides fuertes (3.° escalén) en los que pa- decen un dolor intenso (>6-7/10) hayan pasado 0 no por los escalones inferiores. BIBLIOGRAFIA |. International Association for the Study of Pain. Subcom- ‘mittee on Taxonomy. Pain tems: a list with definitions and notes on usage. Pain 1980; 8: 249-252, 2. Gomez Sancho M. EI dolor Il: definiciones, prevatencia y cevaluacién. En: Gomez Sancho M, editor. Cuidados Palia- tivos:atencién integral a enfermos terminales, Las Palmas: ICEPSS; 1998. Pp. 317-342. 3. Cleeland CS. The impact of ps Cancer 1984; 54: 2635-2641 4, American Society of Clinical Oncology. 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