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Lima, Perú
2014
Con los pies en la tierra:
Un estudio sobre las ventajas del parto en posición vertical
Primera edición, 2014.
ISBN: 978-612-00-1525-4
Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2014-02677
I. INTRODUCCIÓN.....................................................................................................11
IV. MÉTODOS..............................................................................................................46
IV.1. Diseño del estudio clínico original (por Calderón y col, 2007):....46
IV.1.2. Procedimiento................................................47
V. RESULTADOS........................................................................................................62
efectividad).....................................................................................................64
Indicadores de Efectividad..........................................................................71
de comparación............................................................................72
VI. DISCUSIÓN............................................................................................................99
VII. CONCLUSIONES..............................................................................................113
VIII. RECOMENDACIONES..................................................................................114
Referencias bibliográficas..........................................................................................116
Lista de tablas...............................................................................................................124
Lista de gráficos...........................................................................................................125
Lista de figuras.............................................................................................................126
ANEXO I:
Índice de tablas Estudio Clínico Dr. Calderón (2008)........................................127
ANEXO II:
Resultados del Estudio Clínico del Dr. Calderón (2008)....................................128
APENDICE:
Modelamiento de Markov.........................................................................................135
Prólogo
Tal vez esta sea la evidencia más antigua de una silla acondicionada para una
parturienta, lo que me remite a algunas preguntas cruciales: ¿Descubrimos,
acaso, una manera mejor de ejecutar esta práctica tan remota como la misma
humanidad? ¿Es científica y humanamente correcto que la mujer dé a luz
acostada en una cama?
Cambiar un paradigma puede tardar mucho tiempo. Pero cuando los cimientos
del cambio son sólidos, es inevitable. Creo que en los próximos años la
sociedad conocerá y entenderá mejor el parto vertical, y creo que este libro
será percibido como parte de ese impulso pionero que cuestionó de manera
científica una práctica médica pre-establecida.
1
Cifra reportada por la última Encuesta Demográfica en Salud Familiar -ENDES 2011.
2
El Perú es un país pluricultural, multilingüe y multiétnico. La población indígena constituye
el 47% de la población total del país (11.655.000 de personas) organizados en más de 50 grupos
etnolingüísticas. En: Hurtado, R y Ramos, M. Perfil de Salud de Mujeres y Hombres del Perú,
2005.
[ 11 ]
en el sistema de salud pública a nivel nacional. La falta de aplicación y
difusión de esta norma podría explicarse por la falta de evidencias cien-
tíficas locales que sustenten y legitimen este protocolo para la atención
del parto en posición vertical. Por otro lado, desde los orígenes de la obs-
tetricia y la docencia de la medicina, hace más de tres siglos, la instru-
mentalización médica del parto impuso la tendencia por el parto asistido
por profesionales de salud. Actualmente, en nuestro país existen algunas
evidencias de estudios clínicos comparativos entre el parto en posición
vertical y el parto en posición ginecológica (horizontal), que dan cuenta
de las ventajas para la madre y el recién nacido de la atención del parto en
cuclillas o en cualquiera de las variantes de la posición erguida 3, 4, 5.
3
Martina, M. Parto en Posición Sentada. Ginecología y Obstetricia-Vol. 39 Nº17 Diciembre,
1994.
4
E. Ojeda en la actualidad cuenta con una casuística de 120 partos atendidos en posición
vertical en el 2006 en el hospital HNSE-EsSalud de Cusco, que han sido analizados para su
tesis doctoral.
5
Calderón, J. En: Parto Vertical: Retomando una costumbre ancestral, realiza un estudio
comparativo de 80 partos en posición vertical vs 80 partos en posición ginecológica, atendidos
en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins, de junio 2006 a junio 2007.
[ 12 ]
II. PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN
Los resultados de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES, 2012)
reportan la prevalencia de la brecha entre las cifras de muerte materna de las
zonas urbanas y rurales que se relacionan con las siguientes cifras de acceso al
parto institucional: 95% para el área urbana vs. 64% para el área rural.
Estos señalan que la mayoría de las mujeres que mueren por complicaciones
del embarazo, parto o puerperio son andinas y/o amazónicas, viven en áreas
rurales, en situación de pobreza y y exclusión social.
A pesar del aumento de partos atendidos por profesionales de salud, las mujeres
de la selva (63%), residentes del área rural (64%) y las que no tienen educación
(55%) son las que presentaron menores porcentajes de partos institucionales6.
Este problema de salud pública es, desde el enfoque de los derechos humanos,
una injusticia social que vulnera los derechos fundamentales de la mujer.
Desde la difusión de la Norma Técnica para la atención del parto vertical con
Adecuación Intercultural (NTAPVAI) se realizaron algunos estudios clínicos
que comparan y confirman las ventajas de la posición vertical sobre la posi-
ción horizontal: mejor dinámica uterina, menor duración y dolor del parto y
reducción del riesgo de ruptura perineal o de episiotomía. Además, el parto
vertical proporciona beneficios psicoafectivos con mayor participación, liber-
tad y satisfacción de la madre 7.
6
Instituto Nacional de Estadística e Informática. Perú, Encuesta Demográfica y de Salud
Familiar 2011. Lima, 2011.
7
Ojeda, E. Parto vertical vs Parto Horizontal, Hospital Nacional Sur Este EsSalud, Cusco 2006.
8
Calderón, J., Bravo, J., Albinagorta R., Rafael, P., Laura, A. y Flores, C. Parto Vertical:
Retornando a una costumbre ancestral. Hospital IV Edgardo Rebagliati Martins, junio, 2007.
[ 13 ]
Por lo tanto, el presente análisis económico toma como base los 160 casos
del estudio clínico realizado por Calderón, calculando los costos diferen-
ciales y los beneficios en cada una de las modalidades (parto vertical y
parto horizontal). La información obtenida permite complementar las evi-
dencias clínicas disponibles y aportar conocimientos para una mejor ges-
tión en salud pública a favor de la salud materna en este y otros hospitales
del país, en los que progresivamente se podrá estandarizar y revalorizar la
atención del parto en posición vertical, de manera que sea considerada una
modalidad alternativa y complementaria a la clásica atención del parto en
posición horizontal.
9
Ministerio de Economía y Finanzas. Consulta Programas Estratégicos del Presupuesto por
Resultados. Seguimiento a los Programas Estratégicos. Fecha de la consulta: 11 de julio 2012.
[ 14 ]
el SIS, al pasar de 355.211 a 275.670 partos a nivel nacional. Es decir, se aten-
dieron menos partos en el año 2011 que en 2010.
Según la información del Seguro Integral de Salud11, entre los años 2007 y
2010, se dio un crecimiento de la población asegurada por el SIS a nivel na-
cional, al pasar de 17% a 36,3%, y con un mayor avance en el ámbito rural (36
puntos más), al variar de 34,5% a 70,6%. Sin embargo, cabe resaltar que dicho
crecimiento se registró en un contexto de disminución del financiamiento por
afiliado y de persistentes retrasos en los reembolsos del SIS a las regiones.
10
Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza (MCLCP). Reporte de Balance Enero-
Octubre 2011. Seguimiento Concertado a dos finalidades del Programa Presupuestal Salud
Materna Neonatal: Atención del parto normal y atención del parto complicado no quirúrgico.
Grupo de Trabajo Salud Materno Neonatal.
11
Seguro Integral de Salud. Estudio Epidemiológico de Distribución y Frecuencia de
Atenciones Preventivas y de Morbilidad-Perú 2010. Julio, 2011.
[ 15 ]
Este planteamiento parte de la premisa de que los métodos de evaluación econó-
mica son un criterio relevante para valorar comparativamente el beneficio social
de las tecnologías médicas12.
12
Pinto, J. y Sánchez, F. Métodos para la Evaluación Económica de Nuevas Prestaciones.
Universitat Pompeu Fabra – Centre de Recerca en Economia i Salut, Barcelona. Universidad
de Murcia, España, 2003.
[ 16 ]
Por lo tanto, el análisis de las causas de la mortalidad materna desde el enfoque
de los derechos humanos supone reconocer no solamente las causas directas—
como son la hemorragia, la hipertensión o las infecciones—, sino también las
políticas y normas del sistema de salud que afectan la disponibilidad, accesi-
bilidad y calidad de los servicios de salud reproductiva. Asimismo, desde una
perspectiva económica, el análisis costo-efectividad es una herramienta indis-
pensable para el diseño de políticas que garanticen la disponibilidad, accesibi-
lidad y calidad de la atención calificada del parto y, por tanto, de la maternidad
segura en un país donde aún se enfrentan limitaciones económicas y problemas
de gestión presupuestal para garantizar el derecho a la salud.
Consideraciones biomédicas
El enfoque biomédico de la atención de salud y la influencia de la cultura ur-
bana consolidan la convicción de las mujeres respecto a la conveniencia de la
posición horizontal al momento del parto, reconociéndola como la tecnología
más avanzada. Por ello, un supuesto afán modernizador puede poner en riesgo
la permanencia de tradiciones arraigadas con relación a otras formas de parto
en comunidades menos occidentalizadas del país, en particular de las mujeres
rurales, andinas y amazónicas.
[ 17 ]
Consideraciones de interculturalidad
Existen muchas evidencias de las barreras geográficas y económicas en la aten-
ción del parto, pero también de factores culturales relacionados a la aceptabili-
dad, el idioma, los valores y el desencuentro entre el modelo de salud occidental
y la cosmovisión de la salud y enfermedad de las poblaciones indígenas y rurales.
La discriminación por edad, raza, género y condición económica o social limitan
la aplicación de estrategias efectivas para garantizar la maternidad segura.
13
Enfoque intercultural: herramienta para apoyar la calidad de los servicios de salud Dirección
General de Planeación y Desarrollo en Salud, Dirección General Adjunta de Implantación en
Sistemas de Salud, Dirección de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural, México,
2002.
[ 18 ]
Dimensión histórica
La historia del proceso del parto, que comienza con el inicio mismo de la
humanidad, ilustra su recorrido con mujeres que, durante siglos, eligieron
sentarse o ponerse en cuclillas para pujar. Por lo tanto, reconocer esta prác-
tica ancestral como una opción alternativa al modelo de atención del parto
vigente, revalora las prácticas saludables de la medicina tradicional y podría
favorecer un mayor acceso de las mujeres a un parto calificado con atención
de calidad, en aquellos lugares donde aún existen barreras culturales.
En el siglo XVII, el famoso obstetra Mauriceau acostó por primera vez a las
mujeres para que dieran a luz. En un principio, al parecer, lo hizo para poder
aplicar el instrumento de moda del momento: el fórceps. En ese mismo siglo,
María de Médicis muere durante el parto atendido por la partera real, por
lo que fue sustituida por el primer cirujano partero francés, Julien Clement,
quien introdujo la posición horizontal para beneficio del obstetra15. Dicha po-
sición quedó institucionalizada hasta nuestros días. En la década de 1970, el
uso de la anestesia peridural (o epidural) favoreció aún más el uso de la po-
sición horizontal en tanto era prácticamente imposible que una mujer bajo el
efecto de los anestésicos estuviera en otra posición.
Antecedentes internacionales
Las virtudes de la posición vertical, utilizada desde siempre por diversas
culturas y numerosos grupos étnicos, se investigan y reconocen en EE.UU.
14
Lupton, D. Medicine as Culture: Illness, Disease and the Body in Wertern Societies. Sage
Publications, London, 2000.
15
Benito, E. Rocha, M. Posiciones Maternas durante el Parto: Alternativas a la posición
ginecológica. En: Biociencias: Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud Vol. 3- año
2005- Separata. Madrid, España.
[ 19 ]
(Howard, 1958), Uruguay (Caldeyro Barcia, 197416), Brasil (Paciornik, 197917)
y por la OMS (WHO, 1996).
Es sabido que a lo largo de la región las barreras culturales, las actitudes poco
respetuosas y la limitada habilidad comunicativa de muchos proveedores de sa-
lud limitan el acceso de las mujeres a la atención calificada. Las mujeres —espe-
cialmente las indígenas— rechazan el tratamiento que reciben en los hospitales,
que a menudo perciben como irrespetuoso e insensible, cuando no ofensivo21.
16
Caldeyro , B. et al. Fetal and maternal monitoring in spontaneous labors and in elective
inductions. A comparative study. Am J ObstetGynecol 1974 Oct 10; 120(3): 356.62
17
Paciornik M., Paciornik C., Birth in the Squatting Position (1979) Polymorph Films
Ministerio de Salud y Deportes. Guía para el Desarrollo de un Enfoque Intercultural en la
18
[ 20 ]
Sin embargo, algunos investigadores reportan cierta resistencia inicial para
hablar sobre la posibilidad de atender el parto en las diferentes modalidades
de la posición vertical, e incluso se asocia esta postura con la que adoptan los
animales al momento de parir. Por el contrario, la posición horizontal, echada
de espaldas, es concebida como ‘la posición civilizada’. Esto explica la predo-
minancia de la posición horizontal no solo en los hospitales, sino también en
los partos domiciliarios atendidos por personal entrenado en zonas rurales y
periurbanas, proceso que en estos casos puede empeorar los resultados dadas
las evidencias fisiológicas a favor de la posición vertical22.
Antecedentes nacionales
La tendencia señalada se repite en nuestro país a partir de los años treinta: en
Lima, las parteras empezaron a ser desplazadas por las obstetras y los médi-
cos de cabecera de las casas de los sectores medios y altos. El antiguo oficio
de partera sigue vigente en los barrios populares de Lima hasta mediados del
siglo XX, y aun ahora se mantiene en el ámbito rural23.
22
Bradby B. and Murphy-Lawless J. Reducing Maternal Mortality and Morbidity in Bolivia:
Appropriate Birth Practices in the Formal and Informal Sectors of Perinatal Care. Informes de
Investigación II Nº3. ILCA, La Paz, Bolivia, 2002.
Zegarra, M. Roles femeninos y perspectivas sociales en las décadas iniciales de la República.
23
Una aproximación. En: Meza, C y Hampe, T. La Mujer en la Historia del Perú (siglos XV al
XX), 2007.
24
Casalino, C. Salud, enfermedad y muerte: las mujeres en la Lima del siglo XIX. Zegarra,
Margarita (Editora) Mujeres y Género en la Historia del Perú. CENDOC – MUJER Centro de
Documentación sobre la mujer. Noviembre 1999. pp. 237-257.
[ 21 ]
Por lo tanto, el abordaje de la presente investigación propone recurrir y utili-
zar elementos de análisis transversal de los siguientes enfoques:
25
Dierna, R., Salazar, X., Vargas, R., Nacarado, P. Guzman, C. Salvarse con bien: El Parto
de la Vida en los Andes y la Amazonia. Ministerio de Salud, Proyecto 200, Lima Perú, 1999.
26
Servicios de Salud Araucaria IX Región. Ministerio de Salud de Chile. Primer Encuentro
Nacional Salud y Pueblos Indígenas. OPS-OMS. Saavedra Chile, 1996.
[ 22 ]
Ahora bien, la garantía de la calidad de la atención en salud debe considerar
la competencia del personal; es decir, una atención oportuna y técnicamente
efectiva que además considere variables sociales como la cultura y el género.
Existe una subvaloración de los problemas de salud de la mujer que se traduce
en la baja calidad de atención a las gestantes, parturientas y puérperas, espe-
cialmente a las mujeres indígenas y las residentes del área rural, a las de menor
instrucción y en situación de pobreza. Estas atenciones se caracterizan por ser
autoritarias, prejuiciosas y por enmarcarse dentro de un modelo tradicional
biomédico. Y sobre todo, reina el mutismo propio de una cultura de silencio.
De todas las exigencias que debiera cumplir el personal de salud, la menos lo-
grada es la competencia relacional. No se trata solo de destreza comunicacional,
sino de habilidad para insertarse en un grupo humano determinado, con sus
27
Benito, E. Rocha, M (2005) IBIDEM.
28
Cárdenas, N. Estrategia de Adecuación Cultural del Parto: ¿Un espacio de empoderamiento
o desempoderamiento de las mujeres rurales. Agosto, 2006.
[ 23 ]
jerarquías, sus rivalidades y antiguas historias, los apoyos ofrecidos o negados.
Por ejemplo, la no-incorporación de las parejas,en el cuidado de la salud de la
gestante o en el cuidado de la salud sexual y reproductiva de la pareja.
[ 24 ]
II.2.1.1. Enfoque biomédico
María Ofelia Burgos29, en El ritual del parto en los Andes, hace una minuciosa
síntesis de las investigaciones que tratan la atención del parto en el Perú.
Por su parte, Braun (Cáceres, 1990:140), describe las prácticas en el valle del
Cusco y del valle del Mantaro, mostrándose escéptico frente a creencias y
procedimientos de la medicina tradicional como los masajes y el uso de plantas
medicinales, y criticando las prácticas de higiene del sistema tradicional de
salud según criterios microbianos.
De otro lado, Hubi (1954:79), médico que describe el parto en Junín, expresa
que «el caudal obstétrico de los primitivos peruanos ha permanecido invariable
aún a despecho del paso de la civilización, y es aquí en donde es más probable
observar una singular riqueza de prácticas […] que sobreviven con una tozudez
realmente admirable». Él percibe y describe la distancia, la ironía, la actitud
de censura y superioridad del médico frente al conocimiento y las prácticas
autóctonas como problemas fundamentales para el acceso del parto calificado.
Por su parte, Núñez del Prado (Andahuaylas, 1963), concluye que no es justo
medir la conducta de salud de un grupo social con categorías externas que no
toman en cuenta la comprensión de los patrones culturales que sustentan sus
comportamientos. Por ejemplo, los estudios de Valdivia, Vásquez y Dávila
(1967) definen los antojos como un «síndrome con connotaciones neuróticas»,
patologizando el síntoma e impidiendo su comprensión cultural.
29
Burgos, M. Ritual del parto en los Andes. Aspectos socio-culturales de la concepción,
embarazo, parto, puerperio, recién nacido y parteras tradicionales en la zona sur-andina del
Perú.Editorial: Holanda, Universidad católica de Nijmegen, 1995
Burgos, C. Parir con pasión: Escenarios, escenas y protagonistas del parto y del nacimiento.
30
[ 25 ]
neonatal y lo asume solo como un problema sanitario y educativo. Si bien
constata la presencia de un sistema autóctono de salud, señala que el sistema
oficial se acerca a él solo para extender el sistema de salud, sin embargo,
mantiene una mirada crítica donde la erradicación es una posibilidad constante.
Por su parte, Valiente (1979) recoge en forma minuciosa las referencias sobre
las costumbres y ritos hechas por los cronistas González, Holguín, Arriaga,
Polo de Ondegardo, Cobo, Guamán Poma de Ayala, Ávila, Molina, Santillán
y Morúa, y las ordena coherentemente en torno al ciclo vital de los incas
(Burgos, 1995).
[ 26 ]
A través de sus seis estudios en Capachica, Puno, Calderón (1968) presenta
una relación de las enfermedades culturales (como el susto o el mal de ojo) y
sus tratamientos según su origen vegetal, animal o mineral. Esta relación entre
las propiedades de las mismas y la concepción de frío, fresco y caliente de la
cultura, demuestra su compenetración con la medicina tradicional31. Asimismo,
Ortiz (1989) hace referencia al parto en su estudio sobre el parentesco y los
patrones de crianza en las comunidades altoandinas.
Un estudio sobre el parto en los Andes y la Amazonía del Perú32 hace explícita
la siguiente premisa: «Uno de los elementos que diferencia el parto en el sistema
tradicional en relación al sistema biomédico, es que en el primero las reglas de
comportamiento son ‘simétricas’ . La partera es ‘igual’, comparte los mismos
códigos y pese a que en el momento del parto es una autoridad, las reglas de
comportamiento son codificadas de tal manera que toda persona será tratada
en forma similar, tal como se acostumbra tratar a los demás. En el sistema
biomédico, el proveedor de salud asume un rol particular, netamente funcional
con la población, y la relación asume características asimétricas y jerárquicas».
Sin duda, todo este material proporcionó evidencia histórica sobre la cual establecer
una secuencia con las referencias actuales e identificar las permanencias o las
variantes de las prácticas y comportamientos alrededor del parto.
Elección
31
Calderón, G. Seis Estudios en Capachica:Patrones de salud y medicina tradicional. Instituto
Indigenista Peruano, 1968.
32
Ministerio de Salud. Salvarse con Bien, auspiciado por USAID en el marco del Proyecto
2000, 1999.
[ 27 ]
Los componentes básicos de cualquier evaluación económica son identificar,
cuantificar, valorar y comparar costos y consecuencias de las alternativas
consideradas. El diagrama anterior ilustra en forma esquemática la lógica
de una evaluación económica, es decir, su formulación en términos de
elección entre alternativas que compiten entre sí. Se trata de evaluar los
programas A y B, comparando la diferencia de costos con la diferencia de las
consecuencias, en un análisis incremental. Estas dos características permiten
definir la evaluación económica como «el análisis comparativo de las acciones
alternativas en términos de sus costes y consecuencias».
No Sí
¿Hay 1. Evaluación parcial 2. Evaluación parcial
comparación No 1. A 1. B
entre dos Descripción del
Descripción Descripción
o más del resultado del costo costo-resultado
alternativas? 4. Evaluación económica
3. Evaluación parcial completa
Si 3. A 3. B ACM
Evaluación de Análisis del ACE
la Eficacia o ACU
Efectividad costo ACB
[ 28 ]
En la celda 2 se analizan los costos y resultados de un servicio o programa
único, por lo que la evaluación económica en este caso se denomina
«descripción de costo-resultados».
[ 29 ]
La fuerza de gravedad facilita el parto, hace que el bebe se dirija hacia
abajo y no regrese33.
La madre gana entre 30-40 mm. de Hg. en valores de presión intrauterina
cuando adopta la posición vertical34.
Aumento de los diámetros del canal del parto: 2 cm. en sentido antero
posterior; 1 cm. en transverso (Borrel, 1957).
Aumenta la capacidad de la mujer para usar sus músculos abdominales al
momento del parto35.
Una vez iniciado el trabajo de parto, la inspiración profunda que realiza
la mujer hace descender el diafragma y la compresión de este evita que se
desplace adecuadamente hacia abajo disminuyendo la oxigenación.
Mayor eficiencia de las contracciones uterinas durante el trabajo de parto
y el periodo expulsivo, ya que se suceden con menor frecuencia y mayor
intensidad, provocando menos intervenciones obstétricas, menor uso
de oxitocina y disminuyendo el riesgo de alteración de latidos cardíacos
fetales (Méndez Bauer, 1975).
El ángulo del eje pelviano aumenta desde 90 hasta 180 grados.
A menor necesidad de usar drogas, el parto es menos doloroso.
Se reduce el riesgo de una ruptura perineal y la necesidad de una episiotomía
(D. Haire, 1972; Blankfield, 1965).
Como resultado de las razones expuestas, el trabajo de parto en la posición
vertical se acorta sensiblemente36, 37, 38.
33
D. Haire (1972); Howard (1958); F. M. Ettner, «Hospital Obstetrics: Do the Benefits Outweigh
the Risks?» in 21st Century Obstetrics Now! vol. 1, eds. D. Stewart and L. Stewart (Marble
Hill, MO: NAPSAC, 1977).
34
Méndez Bauer, C. Effects of standing position on spontaneous uterine contractility and other
aspects of labor. J Perinatal Med.1975;3(2):89-100
35
D. Haire (1972); A. Blankfield, «The Optimum Position for Childbirth», Medical Journal of
Australia 2 (1965): 666-668; F. H. Howard, «Deliver in the Physiologic Position», Obstetrics
and Gynecology 11 (1958): 318-322; N. and M. Newton, «The Propped Position for the Second
Stage of Labor», Obstetrics and Gynecology 15 (1960): 28-34.
36
Sabatino, 1992.
37
Paciornik, 1992.
38
Dunn, 1976.
[ 30 ]
El parto vertical proporciona beneficios psicoafectivos como
disminución o ausencia del dolor, sensación de libertad y mayor
satisfacción luego del parto39.
La parturienta tiene una mayor participación y control en el nacimiento
de su hijo, lo que la motiva a pujar en forma más efectiva.
39
Sabatino, 1992.
[ 31 ]
monitoreo, llegando al sufrimiento fetal si el período expulsivo se prolonga
(Giraldo, 1992).
Los miembros inferiores, al permanecer inmovilizados y actuar como
peso muerto, no permiten los esfuerzos para el pujo ni los movimientos
pélvicos de acomodamiento de los diámetros del polo cefálico fetal con
los diámetros pélvicos maternos, obstaculizando la expulsión final.
Los diámetros intrapélvicos maternos alcanzan sus puntos más altos
cuando los muslos de la madre se flexionan sobre su propio abdomen
(maniobra muy utilizada para la atención de la distocia de hombros), por
lo que la posición horizontal convencional podría disminuir los diámetros
pélvicos maternos transversos y anteroposteriores.
La actividad contráctil uterina tiende a ser más débil en posición
horizontal: la acción de pujar se torna más difícil sin la ayuda de la fuerza
de gravedad.
La compresión nerviosa ejercida por la presión sobre las piernas colgadas
en los estribos aumenta la carga adrenérgica, además de la incomodidad
propia de esta situación.
La posición horizontal no permite que la cabeza fetal ejerza una presión
sostenida sobre el periné, dificultando la distensión eficaz y pausada del
mismo.
La posición de litotomía con las piernas colgando, estira en demasía el
periné, pudiendo favorecer los desgarros.
[ 32 ]
II.2.2.1. Evidencias sobre el parto en posición horizontal
En la posición de litotomía, los genitales —que están perfectamente
visibles— permiten que la matrona pueda seguir en todo momento la
marcha del parto.
La posición de lado es muy apropiada para las mujeres obesas, con
trastornos cardíacos, problemas en las articulaciones de la cadera y/o
várices en las piernas.
La posición a gatas es útil para aquellas mujeres con dolores de espalda o
presión en el recto. También está indicada en el parto podálico (nacimiento
de pie) y para las mujeres obesas.
La posición lateral o posición de Sims40 es cómoda, fácil de mantener
y facilita el pujo. Permite el uso de analgesia epidural, poco viable en
posturas como la cuadrupedia o en cuclillas41.
La posición horizontal tiene el menor índice de episiotomías y
desgarros, y arroja el índice más elevado de perinés intactos (67%42).
Estos resultados coinciden con Downe et al., que también compararon,
en 2004, la postura lateral con la de cuclillas durante la fase expulsiva
de la segunda etapa del parto.
El meta-análisis reportó una mayor incidencia de partos instrumentados
y episiotomías con el parto en posición horizontal. Se asoció también
una menor pérdida sanguínea e incidencia de hemorragia posparto. Se
demostró que las mujeres experimentan dolor más severo y prefieren
otras posiciones. Los resultados de este estudio proponen no continuar
con el uso rutinario de la posición horizontal durante el segundo
periodo del trabajo de parto 43.
40
La posición de Sims (posición inglesa) es la más beneficiosa. La parturienta descansa sobre
el lado izquierdo, con la rodilla y el muslo derecho flexionados y levantados. En esta postura
se relaja el periné y el sacro puede desplazarse a fin de aumentar el tamaño de los estrechos:
permite la contranutación, aumentando así el estrecho superior (fase de encajamiento) o
nutación, el estrecho medio y el inferior (fase de descenso y de desprendimiento).
41
Irwin HW. Practical considerations for the routine application of left lateral Sims’ position
for vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol.1978; 131: 129-33.
42
Shorten A, Donsante J, Shorten B. Birth position, accoucheur, and perianeal outcomes:
informing women about choices for vaginal birth. Birth. 2002;29: 18-27.
43
De Jonge A, Teunissen TA., Lagro-Janssen, AL. Supine position compared to other positions
during the second stage of labor: a meta-analytic review. J PsychosomObstetGynaecol 2004
Mar;25 (1):35-45.
[ 33 ]
Las ventajas de la postura lateral en la segunda fase del parto (período
expulsivo) son:
44
Carbonne B, Benachi A, Leveque ML, Cabrol D, Papiernik E. Maternal position during
labor: effects on fetal oxygen saturation measured by pulse oximetry. ObstetGynecol 1996;
88(5): 797-800.
45
De jonge A, Teunissen TA, Lagro-Janssen AL. Supine position compared to other positions
during the second stage of labor: a meta-analytic review. J PsychosomObstetGynaecol 2004;
25(1): 33-45.
46
Benito González, E y Rocha Ortiz M. Posiciones Maternas durante el parto. Alternativas a
la Posición Ginecológica. Biociencias, Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud. Vol 3.
2005.
[ 34 ]
La posición en vertical durante la primera fase del parto no altera la
ruptura espontánea de las membranas, acorta en 25% la duración de esta
etapa y en 34% para el caso de nulípara, no aumenta el moldeamiento
cefálico y no incrementa la morbimortalidad neonatal47.
El uso de cualquier posición en vertical o lateral, comparada con la
posición supina o de litotomía, está asociada con la reducción de la
duración del periodo expulsivo, la incidencia de partos asistidos y el uso
de episiotomías; el incremento del riesgo estimado de pérdida sanguínea
mayor de 500 ml.; y un ligero incremento de desgarros perineales
de segundo grado. Asimismo, se reportó reducción del dolor severo y
escasos patrones de anormalidad fetal48.
La posición sentada y semisentada solo significó factor de riesgo entre las
mujeres con daño perineal. No se encontró asociación entre las mujeres
con perineo intacto49.
Un estudio de caso-control en el Departamento de Ginecología-
Obstetricia del Hospital Universitario de Viena, realizado entre 1997 y
2002 (307 mujeres que dieron a luz en posición vertical, definida como la
posición en cuclillas), concluye que el trabajo de parto en posición vertical
está asociado con efectos beneficiosos, tales como la baja incidencia de
episiotomía y el uso reducido de analgesia y oxitocina. Opinan que la
mejor recomendación es permitir que las pacientes parturientas de bajo
riesgo elijan la posición que ellas encuentren más confortable50.
47
Diaz, AG., Schwarcz, R., Fescina, R., Caldeyro-Barcia, R. Vertical position during the first
stage of the course of labor, and neonatal outcome.Eur. J ObstetGynecolReprod Biol. 1980
Sep;11(1):1-7.
48
Gupta, JK., Nikodem, VC.Woman’s position during second stage of labour. Cochrane
Database Syst. Rev.2000;(2):CD002006.
49
De Jonge A, van Diem MT, Scheepers PL, van der Pal-de Bruin KM, Lagro-Janssen AL.
Increased blood loss in upright birthing positions originates from perineal damage. BJOG.
2007 Mar; 114(3):349-55.
50
Bodner-Adler B, Bodner K, Kimberger O, Lozanov P, Husslein P, Mayerhofer K. Women’s
position during labour: influence on maternal and neonatal outcome. WienKlinWochenschr.
2003 Oct 31;115 (19-20):720-3.
[ 35 ]
Las posturas verticales se han asociado a periodos de expulsión más reducidos
y menor índice de partos instrumentales, aunque los estudios muestran una
cierta controversia y no ofrecen datos concluyentes sobre el daño perineal51.
51
Rodríguez-Villasante Manglano, T. Presentación: Nuevas perspectivas en torno a la postura
del parto la posición lateral para dar a luz: interés desde el punto de vista materno y fetal. San
Juan, Puerto Rico. Enero, 2008.
52
Martina, M. Parto en Posición Sentada. Ginecología y Obstetricia-Vol 39 Nº17 Diciembre,
1994.
[ 36 ]
Figura 1: Estudio comparativo del parto vertical en el Hospital de
EsSalud: Sur Este, Cusco (2006)
(4) (3)
[ 37 ]
Episiotomía: el riesgo relativo para realizar episiotomías en un parto
horizontal fue de 5,35.
Cesárea: el riesgo relativo de requerir una cesárea en partos horizontales
fue de 2,071. En el caso de mujeres cesareadas anteriores, en partos
horizontales el riesgo relativo es 4,00.
Durante los últimos años, las instituciones y organismos del sector Salud han
priorizado el cumplimiento de los derechos de las mujeres y, en particuar, la
atención de su salud reproductiva —siendo las gestatntes el punto principal—.
Pese a que existe un marco normativo e institucional amplio que propicia un
escenario favorable para el desarrollo de una política integral para la atención
de la salud materna, la Defensoría del Pueblo ha constatado la necesidad de
enfocar los esfuerzos del aparato estatal hacia la efectiva implementación de la
53
Ministerio de Salud, USAID. Salvarse con Bien: El Parto de la Vida en los Andes y Amazonía
del Perú. Lima, 1999.
[ 38 ]
normatividad, así como a la mejora de la estructura —constituida por estableci-
mientos, personal de salud, infraestructura, equipos e insumos médicos— que
se pone al servicio de la salud reproductiva de las mujeres54.
- Tiene que ver tanto con los inputs como con los outputs, a los que puede
entenderse como costes y consecuencias, respectivamente. Para el caso
de la salud, nos permite llegar a una decisión al conocer la relación entre
el costo y las consecuencias de la alternativa de tratamiento en cuestión.
Desde el enfoque económico, se considera que los recursos son escasos y que
es necesario tomar la mejor decisión sobre la forma de invertirlos. Se reco-
mienda invertir en los programas más efectivos con el fin de mejorar la salud
y el bienestar de la población. Por ello, es preciso saber si los programas que
actualmente reciben apoyo y financiamiento están logrando el mejor aprove-
chamiento de los recursos. Este es el principal objetivo de la evaluación eco-
nómica: ayudar a elegir la alternativa más costo-efectiva, teniendo en cuenta
las restricciones presupuestarias, que podrían limitar la capacidad de producir
los resultados deseados.
54
Defensoría del Pueblo. Derecho a una Maternidad Segura: Supervisión Nacional a los
Servicios de Ginecología y Obstetricia del MINSA. Cooperación Técnica Belga (CTB), la
Cooperación Suiza para el Desarrollo (COSUDE), la Agencia Española de Cooperación
Internacional para el Desarrollo (AECID) y la Agencia Sueca de Cooperación para el
Desarrollo (ASDI). InformeDefensoría N°138. Lima, Noviembre, 2008.
[ 39 ]
Suhrcke55, en una publicación referida a la mejoría de los sistemas de salud en
Europa, confieren gran importancia a los estudios económicos en la toma de
decisiones en salud, señalando que es necesario fortalecer los equipos capaces
de llevar a cabo estos estudios, mejorar la comunicación entre investigadores
y tomadores de decisión, y hacer hincapié en aquellas intervenciones altamen-
te efectivas y no controversiales (en términos de evidencia).
55
David McDaid, Michael Drummond and Marc Suhrcke. How can European health systems
support investment in and the implementation of population health strategies? World Health
Organization 2008 and World Health Organization, on behalf of the European Observatory on
Health Systems and Policies 2008.
56
EsSalud-OPS/OMS. Estudio Costo-Efectividad Programa Nacional de Medicina
Complementaria Seguro Social de EsSalud. Lima, 2000.
[ 40 ]
productos o resultados)—, es preciso definir los tipos de eficiencia que revisten
especial importancia en este estudio:
57
Salazar, L., Jackson, S., Shiel, A., Rice, M. Guía de Evaluación Económica en Promoción
de la Salud. Organización Panamericana de la Salud. CEDETES. Center forHealthPromotion.
Washington, 2007.
[ 41 ]
se circunscribe a comparar los recursos sanitarios consumidos con los efectos
en la atención del parto. No considera la disposición a pagar porque supone
que ésta puede estar condicionada por la capacidad de pago y reflejar atributos
ajenos a la salud, de programas que no son ni deberían ser financiados por el
presupuesto de salud pública. Desde un servicio de salud pública, se asume
que se trata de intervenciones más efectivas, y además, con una mejor relación
costo-efectividad para el Estado, que las pagaría o subvencionaría. Se trata en-
tonces, en general, de cómo el Estado puede seleccionar las mejores opciones
desde la efectividad y la relación CE para atender los principales problemas de
salud pública, que afectan inequitativamente a la población más vulnerable.
La asunción para este estudio es que la atención del parto, en cualquiera de las
dos posiciones o modalidades, persigue el mismo objetivo: realizar la atención
del parto y el alumbramiento de la forma más segura y efectiva para la madre
y el niño/a. Por lo tanto, se consideró a cada modalidad de atención como una
alternativa razonablemente exitosa y se compararon las consecuencias a través
de parámetros clínicos seleccionados, como índices de efectividad para la salud
materna y del recién nacido.
[ 42 ]
Este incremento del parto institucional puede explicarse por las estrategias de-
sarrolladas en los últimos años para enfrentar las barreras identificadas en la
atención del parto: i) para las barreras geográficas se han implementado más
de 400 Casas de Espera o Casas Maternas a nivel nacional; ii) para las barreras
económicas, la aplicación del Seguro Integral de Salud, focalizado a las mujeres
rurales en situación de pobreza; y iii) para las barreras culturales, se han hecho
grandes esfuerzos para sensibilizar y capacitar al personal de salud en el tema
de interculturalidad y en la adecuación de los establecimientos para la atención
del embarazo, parto y del puerperio.
Sin embargo, las cifras reportadas sobre la atención del parto en posición ver-
tical por la ESNSSR del MINSA, dan cuenta de la falta de oferta y/o utiliza-
ción de esta alternativa a nivel nacional. La DIRESA Ayacucho reportó 2.300
partos en posición vertical ocurridos en el año 2004 (28% del total de partos
ocurridos en la región). En la DIRESA Cajamarca, el registro de partos verti-
cales del año 2003 alcanzó el 9,3% de todos los partos atendidos por personal
de salud, tanto a domicilio como en el establecimiento de salud. Para el año
2004, se incrementó a 14,8%58. Sin embargo, no obstante la existencia de esta
práctica en las diferentes regiones del Perú, la atención del parto en posición
58
Ministerio de Salud, Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria
Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Norma Técnica para la atención del parto vertical
con adecuación intercultural, Lima, Perú. 2005.
[ 43 ]
horizontal (ginecológica) sigue siendo la forma generalizada y preferida tanto
por los profesionales de salud como por las mujeres en los establecimientos de
salud pública y privada del Perú.
Estadísticas recientes dan cuenta que desde el año 2008 hasta el año 2011 esta
modalidad de atención no ha superado el 8% en los partos institucionales. Re-
giones predominantemente urbanas, como Lima, Callao, Ica y Arequipa, re-
portan menos del 5% en atención del parto vertical. Huánuco, Cusco y Huan-
cavelica mantienen al menos 20% de atención en algunos establecimientos
que promovieron la adecuación cultural y la capacitación del personal, pero
Ayacucho, Puno, Loreto y Ucayali, regiones con importantes cifras de morta-
lidad materna, están por debajo del 5%.
[ 44 ]
III. OBJETIVOS
[ 45 ]
IV. MÉTODOS
Resumen del diseño
No obstante el modelo ideal para esta investigación sería el ensayo clínico alea-
torizado, la no definición de este tema como prioridad —y los prejuicios exis-
tentes en el contexto urbano entre los profesionales y el público en general—
hacen escasas las opciones de factibilidad para un estudio en el cual habría,
para comenzar, que mejorar el conocimiento y actitudes de las gestantes para
que consideren la opción de parto vertical y exista el consentimiento informado,
libre de toda coerción; solo así valdría la selección aleatoria de una de las dos
modalidades de parto. Por ello, se utilizó un estudio retrospectivo de casos.
IV.1. Diseño del estudio clínico original (por Calderón y col., 2007)
59
Calderón, J. et al. Parto Vertical: Retornando a una costumbre ancestral. Departamento de
Ginecología y Obstetricia. HERM. Rev. Per. Ginecol. Obst. 2008; 54:49-57.
[ 46 ]
Se seleccionó al azar los casos de 80 mujeres que habían decidido atenderse vo-
luntariamente el parto en posición vertical (variedad sentada) y 80 mujeres que
habían preferido realizar el parto en forma horizontal (posición ginecológica).
IV.1.2. Procedimiento
El parto horizontal fue realizado en la mesa de partos mecánica convencional
que existe en el HNERM desde 1958. El parto vertical fue realizado en la mis-
ma mesa, adaptando el respaldar hasta 70º. Se hizo uso también de otra mesa,
cuyo respaldar se eleva manualmente y mantiene a la paciente en esa posición
hasta terminado el parto y el alumbramiento, luego de lo cual se la recuesta
para realizar la sutura en caso de episiotomía o desgarros.
Mesa utilizada para la atención del parto en posición vertical, Parto en el período expulsivo.
[ 47 ]
Las variables clínicas estudiadas fueron:
60
Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, et al. Outcomes of Routine Episiotomy, A
Systematic Review. JAMA, 2005 May; ( 293), No. 17: 2141-2148.
61
Peter J. Chen, MD, Department of Obstetrics & Gynecology, Hospital of the University
of Pennsylvania, Philadelphia, PA. Review provided by VeriMed Healthcare Network.
Disponible en: http://www.umm.edu/pregnancy_spanish/000136.htm#ixzz1jww5W8R1
[ 48 ]
Puntaje APGAR (Apariencia, Pulso, Gesto, Actividad, Respiración) que
evalúa al minuto y a los cinco minutos. Consiste en una puntuación es-
tándar para valorar el bienestar del recién nacido, a partir del análisis de
la respiración, el ritmo cardíaco, la tonicidad muscular, la coloración de
la piel y los reflejos.
Color de Pálida
Azul rosada Rosada Apariencia
la piel azulada
Frecuencia
Ausente < 100/min >100/min Pulso
cardiaca
Tono Movimientos
Flacidez Hipotónico Actividad
muscular activos
Respiración
Ausente Lenta Normal Respiración
Esta evaluación se realiza al primer minuto de vida y a los cinco minutos. Para
saber cuál es la puntuación, se debe sumar el puntaje asignado a cada paráme-
tro de acuerdo a las características físicas del recién nacido. La puntuación va
de 0 a 10: a mayor puntuación, mejor estado de salud.
≥ 8: buenas condiciones.
5-7: pueden ser necesarias algunas maniobras para ayudarlo a respirar.
≤ 4: asfixia severa. Necesita maniobras de reanimación o resucitación.
[ 49 ]
La puntuación al primer minuto evalúa el nivel de tolerancia del recién nacido
al proceso del nacimiento y su posible sufrimiento, mientras que la puntuación
obtenida a los cinco minutos evalúa el nivel de adaptabilidad al medio ambiente
y su capacidad de recuperación.
Este método para evaluar el bienestar del recién nacido se viene usando por
más de cincuenta años y es una técnica que contribuye en reducir la tasa de
mortalidad y morbilidad, al permitir evaluar el estado del bebé inmediatamente
después de nacer62,63.
Además de estas variables clínicas, este estudio consideró una entrevista que
mide variables cualitativas indicativas de la satisfacción de la gestante durante
el parto: percepción de la sensación de rapidez del parto, comodidad (escala
numérica de comodidad), dolor (escala numérica para el dolor), la posibilidad
de experimentar esta forma de parto vertical en un siguiente embarazo y si lo
recomendaría a otras mujeres gestantes, así como la comparación en relación al
parto vaginal anterior para las que lo tuvieron, no obstante la consideración de
que el primer parto por lo general es más difícil.
62
Casey, BM, McIntire DD, Leveno KJ. The continuing value of the APGAR scores for the
assessment of newborn infants. New England Journal of Medicine 2001 Feb 15; 344(7):467-71.
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11172187?dopt=Abstract
63
Finister, M, Wood, M. The APGAR score has survived the test of time. Anesthesiology,
April 2005; Vol 102 issue 4: 855-57. Disponible en: http://journals.lww.com/anesthesiology/
pages/articleviewer.aspx?year=2005&issue=04000&article=00022&type=abstract
[ 50 ]
IV.2. Evaluación económica (estudio de la autora)
La evaluación económica toma como población de estudio los casos de las
gestantes descrita por Calderón (2007), atendidas por su equipo con proce-
dimientos estándar en el servicio de emergencia, con ambas modalidades de
parto durante el período junio de 2006 a junio de 2007. Siendo que la atención
del parto en posición vertical aún no está suficientemente difundida, la elec-
ción de esta muestra se justifica y es compatible con el criterio de intenciona-
lidad y oportunidad. Adicionalmente, Calderón evaluó la percepción materna
sobre variables relacionadas a la posición del parto utilizando una encuesta
con preguntas simples (ver tabla 6, página 132).
[ 51 ]
las variables clínicas seleccionadas. Por lo tanto, para el caso de los resultados
en las variables clínicas, se respeta la proporción o resultado obtenido a través
de la frecuencia de ocurrencia del valor más positivo o favorable, expresada en
porcentaje respecto del total de casos.
[ 52 ]
IV.2.1. Estimación de costos
La estimación del costo estándar de la atención del parto vaginal considera to-
dos los recursos que se utilizan para una prestación óptima. En este caso, se
estimaron los costos incurridos durante el parto y el puerperio, incluyendo la
hospitalización. Estos comprenden: i) el personal (diagnóstico, exámenes de la-
boratorio y tratamiento); ii) los insumos (medicamentos, insumos de laborato-
rio); iii) la depreciación de los equipos y la infraestructura directamente relacio-
nada; iv) el soporte administrativo (supervisión, capacitación, dirección de los
servicios de salud y de los programas involucrados) y v) los que corresponden a
los servicios generales (mantenimiento, limpieza, energía, vigilancia y afines).
[ 53 ]
a) Indicadores clínicos
Duración del tercer período (expulsivo).
Volumen de sangrado.
Presencia de desgarros.
Requerimiento de la maniobra de Kristeller.
Requerimiento de la episiotomía.
[ 54 ]
IV.4. Operacionalización de indicadores de efectividad: Indicadores de efectividad
Tipo de Escala de
Indicador Definición Dimensión Definición operacional Valores del indicador
variable medición
2=Menos de 30 minutos
en primípara/Menos de 15
Tiempo en minutos en multípara
Es el tiempo que se
minutos, 1= Menos de 60 minutos
Duración Duración de la contabiliza a partir de la
variable según en primípara/Menos de 30
del periodo última etapa dilatación completa (10 Cuantitativa Intervalo
se trate de minutos en multíparas
expulsivo del parto cm) hasta la salida del
primípara o 0= Más de 60 minutos en
recién nacido.
multípara primípara
Más de 30 minutos en
multíparas
Cantidad de Cantidad de sangre perdida
Volumen en 2= Menos de 250 cc
Volumen de sangre que pierde durante el parto, medida en
centímetros 1= Entre 250 y 500 cc Cuantitativa Intervalo
sangrado la gestante du- centímetros cúbicos (según
cúbicos 0= Más de 500 cc
rante el parto reporte de la obstetra)
Referido a las
Compromiso de piel, 0=si presento
laceraciones de
Nivel de tejido muscular del 1= no presento
Presencia de piel, músculo
Cuantitativa Nominal
compromiso del periné y del esfínter anal 0=2° grado
desgarros perineal y hasta
periné y del ano producidos durante el 1= 1° grado
el esfínter anal
parto vaginal
durante el parto
Puntuación que se realiza 2= 8-10 al minuto
al minuto y a los cinco Mayor de 7 o superior al
Bienestar fetal Referida a la minutos para evaluar el
(APGAR) AGPAR del minuto (5´)
evaluación del estado del recién nacido
Escala numérica
recién nacido a partir de la respiración, 1= 6-8 al minuto Cuantitativa Intervalo
convencional
para determinar ritmo cardíaco, tonicidad 6-8 ( 5 ´)
su estado general muscular, coloración de
la piel y los reflejos. 0= Menos de 5 al minuto
Menor de 5 (5´)
2= valor óptimo o normal / 1= valor intermedio (Valor deseable para variables dicotómicas) / 0=valor bajo o indeseable
IV.5. Plan de análisis
A partir de la información de los costos para cada uno de los casos, se proce-
dió al cálculo de los coeficientes (C/E) entre los costos y las probabilidades
identificadas para los índices de efectividad, graficándose los árboles de deci-
siones a través del software Data Triage.
[ 56 ]
a) En primer lugar, es posible que de la valoración de costes y resulta-
dos se desprenda que la tecnología evaluada es más efectiva y más
barata que la representada por C. Este resultado se identificaría en el
gráfico con los puntos del cuadrante II.
IV I
- C Diferencia
en efectividad
III II +
Menos efectivo Más efectivo y
y menos costoso menos costoso
que C que C
[ 57 ]
Los casos a y b, representados por los cuadrantes II y IV, no suponen proble-
ma alguno de cara a la toma de decisiones. Si la nueva tecnología evaluada
es a la vez más efectiva y menos costosa que la alternativa —por ejemplo, la
tecnología en uso (cuadrante II)—, su aceptación es inmediata. Si, por el con-
trario, el análisis concluye que la nueva tecnología supone costes adicionales
y proporciona menos beneficios (cuadrante IV), es evidente que su adopción
carece de sentido, por lo que debe ser rechazada manteniéndose el status quo.
En ambos supuestos se dice que existe dominancia: en el primer caso, la tec-
nología nueva domina y en el segundo caso es dominada64. El concepto de
dominancia hace referencia a alternativas que son al tiempo menos costosas y
más efectivas que otra (cuadrante II).
64
Pinto, J. y Sánchez, F. Métodos para la Evaluación Económica de Nuevas Prestaciones.
Universitat Pompeu Fabra – Centre de Recerca en Economia i Salut, Barcelona. Universidad
de Murcia, España, 2003.
[ 58 ]
ii) Especificar el rango plausible: para el caso del presente estudio, los valo-
res de las variables que fueron seleccionadas como índice de efectividad
se basan en la revisión de la literatura, con el uso de escalas numéricas
convencionales validadas, como es el caso de la medición del bienestar del
recién nacido (APGAR), o el tiempo del expulsivo expresado en minutos
(2 = menos de 30 minutos en primíparas/menos de 15 minutos en multí-
para), o el volumen de sangrado (2 = menos de 250cc, 1≥ 250 ≤500cc) y
escalas numéricas para expresar la intensidad del dolor y la comodidad.
iii) El tercer paso considera calcular los resultados del estudio con base en
combinaciones de la mejor suposición, la más conservadora y la menos
conservadora (valores extremos). En este caso, se utilizaron valores míni-
mos y máximos tanto de los índices de efectividad como de los costos di-
rectos correspondientes a cada caso. Es decir, se utilizó valores extremos
de costos en los diversos escenarios posibles (valores de los índices de
efectividad) para las alternativas evaluadas (parto horizontal y vertical).
65
Drummond, M. et al. Métodos para la Evaluación Económica de los Programas de Asistencia
Sanitaria. Ediciones Díaz de Santos, S.A., Madrid, España, 2001.
[ 59 ]
IV.5.2.3. Simulación de Monte Carlo
[ 60 ]
IV.5.2.4. Sesgos y limitaciones
Sin embargo, el análisis de sensibilidad tiene tres grandes limitaciones: i) la
discrecionalidad del analista para seleccionar las variables y sus valores alter-
nativos, lo que se convierte en un potencial sesgo de selección; ii) la arbitra-
riedad del análisis de sensibilidad, al no existir guías para definir el grado de
variación en los resultados y por lo tanto el riesgo de atentar contra la robus-
tez; iii) la variación de los parámetros inciertos conlleva el riesgo de no captar
las interacciones entre ellos.67
67
Drummond (2001).
[ 61 ]
V. RESULTADOS
V.1. Resultados del estudio primario (Calderón, 2008)
El tiempo de expulsivo promedio para el parto vertical (PV) fue de 11,39 ± 8,62
minutos, y para el grupo de parto horizontal (PH), 19,48 ± 17,53 minutos, siendo
esta diferencia estadísticamente significativa (p ≤0,001) (ver Tabla 1 del Anexo 1).
[ 62 ]
En la Tabla 7 se puede observar que la distribución porcentual del APGAR
al minuto y a los cinco minutos —definidos como patológico y normal— fue
similar en el parto vertical y horizontal, aunque se encontró más casos de AP-
GAR patológico para el parto horizontal, sin haber significancia estadística.
[ 63 ]
Escasa necesidad de realizar maniobras de Kristeller para el parto vertical.
[ 64 ]
Tabla 1: Duración del expulsivo según tipo de parto
Tipo de parto
Duración del
Total
expulsivo (categoría) Horizontal
Vertical N(%)
N(%)
Prolongado (0) 1 (1,25) 1 (1,25) 2 (1,25)
[ 65 ]
Tabla 2: Maniobra de Kristeller según tipo de parto
Tipo de parto
Maniobra Kristeller
Total
(categoría) Horizontal
Vertical N(%)
N(%)
Sí se hizo (0) 15 (18,75) 2 (2,50) 17 (10,62)
[ 66 ]
Para el caso de la decisión de realizar episiotomía, la Tabla N° 3 demuestra
una diferencia estadísticamente significativa a favor del parto en posición
vertical, con 58/80 (72,5%) casos en los que no se consideró necesario prac-
ticar esta incisión.
[ 67 ]
El análisis del tipo de desgarro entre las 77 mujeres que presentaron esta
complicación da cuenta que el desgarro de primer grado (leve) es el más fre-
cuente para las dos modalidades de parto evaluadas, constituyendo el 64% de
los desgarros reportados sin diferencias significativas entre la frecuencia de
desgarro de segundo grado entre ambos grupos. Estos hallazgos coinciden
con los reportes de la literatura (Gupta et al., 2000). Aunque De Jonge et al.
(2007) refieren que esta complicación solo se produce en las parturientas que
dan a luz en posiciones erguidas (sentada y semisentada), cuando existe daño
perineal previo, situación que no fue evaluada en el estudio de Calderón.
[ 68 ]
Sin embargo, el uso de oxitocina fue más frecuente en el grupo que dio a luz
en posición vertical, al ser el alumbramiento asistido un procedimiento de ru-
tina para esta modalidad de atención por el equipo del Dr. Calderón, mientras
que para el parto horizontal solo se consideró su uso de manera discrecional.
Cuando se controla por el uso de oxitocina, la significancia estadística de la
diferencia entre grupos desaparece.
Tipo de parto
APGAR al minuto
Total
y 5´ (categoría) Horizontal
Vertical N(%)
N(%)
Menor de 8 al minuto
y/o a los 5´ y se mantiene 3 (3,75) 3 (3,75) 6 (3,75)
bajo (0)
Recuperación a los 5
minutos (sube habiendo 2 (2,50) 1 (1,25) 3 (1,88)
estado bajo) (1)
Mayor de 8 al minuto y a
75 (93,75) 76 (95,00) 151 (94,38)
los 5´ se mantiene alto (2)
[ 69 ]
Tabla 8: Comodidad según tipo de parto
Tipo de parto
Comodidad
Total
(categoría) Horizontal Vertical
N(%) N(%)
< 5 (0) 14 (17,50) 3 (3,75) 17 (10,62)
[ 70 ]
En resumen, en el presente estudio se encontraron diferencias estadísticamente
significativas (Pr < 0.05) para las siguientes variables:
Otra diferencia es que el estudio actual no considera con igual relevancia las
variables de comodidad y dolor. Sólo las considera en forma referencial.
[ 71 ]
V.4. Estimación de costos finales
V.4.1. Estructura de los costos directos por grupo de comparación
Tabla 10: Estructura de costos directos para el parto
según modalidad de atención
Exámenes de ayuda
6, 423.90 5,74 6,606.95 5,53
diagnóstica
Control de obstetra
en la sala de 1,328.78 1,18 1, 345.60 1,12
dilatación
Monitoreo de
203.87 0,18 193.14 0,16
trabajo de parto
Puerperio o aten-
1,780.71 1,59 2,870.23 2,40
ción de la madre
[ 72 ]
Como se aprecia en la Tabla N° 10, el costo total de los casos atendidos en
posición horizontal excede en S/. 7.571.48 a los partos atendidos en vertical.
No obstante esta diferencia. aproximadamente 7% más costoso para el grupo
que se atendió el parto en la posición horizontal, la proporción de costos para
cada uno de los componentes considerados en el análisis de los costos directos
es similar en ambos casos.
El proceso más costoso para ambos grupos fue la atención del recién nacido
(51% para parto vertical y 52% para parto horizontal), con un costo grupal
adicional de S/. 5.415.85 para el grupo de parto horizontal. El segundo proceso
más costoso fue la atención del parto y del alumbramiento, constituyendo el
33% del costo total en ambos casos, con una diferencia de S/.2.475.00 más
caro para el grupo que dio el parto en posición horizontal.
[ 73 ]
Tabla 11: Estructura de costos para índices de efectividad según tipo de parto
Parto en Parto en
Variables Total
posición horizontal posición vertical
Costo promedio y Costo promedio
Duración del expulsivo N° casos N° casos
desviacion std. Y desviacion std.
0=Prolongado 1 2,627.24/ 0 1 1,120.13/ 0 2
1=Menos prolongado 33 1,339.90 / 509.19 9 1,370.72/ 559.28 42
2=Normal 46 1,536.35 / 1,319.58 70 1,360.84/ 1,093.05 116
Total 80 1468.95 / 1059.94 80 1,358.95/ 1,037.27 160
Costo promedio y Costo promedio y
Maniobra kristeller N° casos N° casos
desviacion std. desviación std.
0=-Sí 15 1,270.63/ 205.91 2 1,195.29 /114.90 17
1=No 65 1,514/ 1,168.84 78 1,363.14 / 1,050.24 143
Total 80 1,468.95/ 1,059.94 80 1,358.95/ 1,037.27 160
Costo promedio y Costo promedio y
Episiotomía N° casos N° casos
desviacion std. desviación std.
0=-Sí 45 1,465.11/ 661.10 22 1,896.77/ 1837.71 67
1=No 35 1,473.88/ 1,429.97 58 1,154.94/ 304.96 93
Total 80 1,468.95/ 1,059.94 80 1,358.95/ 1,037.27 160
Costo promedio y Costo promedio y
Desgarro N° casos N° casos
desviacion std. desviación std.
0=-Sí 26 1,444.24/ 1,568.63 51 1,167.22/ 313.56 77
1=No 54 1,480.85/ 716.60 29 1,696.12/ 1,635.67 83
Total 80 1,468.95/ 1,059.94 80 1,358.95/ 1,037.27 160
Costo promedio y Costo promedio y
Tipo de desgarro N° casos N° casos
desviacion std. desviación std.
0=Primer grado 15 1,129.41/ 231.96 34 1,128.52/ 150.49 49
1=Segundo grado 11 1,873.54/ 2,392.65 17 1,244.63/ 500.99 28
Total 26 1,444.24/ 1,568.63 51 1,167.22/ 313.56 77
Costo promedio y Costo promedio y
Volumen de sangrado N° casos N° casos
desviacion std. desviación std.
0=Mayor 500 cc. 2 1,423.31/ 419.97 0 0 2
1=250-500 Cc. 58 1,514.36/ 1,205.90 39 1,251.00/ 537.96 97
2=Menos de 250 cc. 20 1,341.84/ 525.29 41 1,461.62/ 1,351.99 61
Total 80 1,468.95/ 1,059.94 80 1,358.95/ 1,037.27 160
Apgar (bienestar fetal Costo promedio y Costo promedio y
N° casos
al 1´y 5´) N° casos desviacion std. desviación std.
0=Bajo 1 1,174.07/ 0 3 1,167.02/ 132.07 4
1=Regular 4 1,883.49/ 1,017.17 1 1,178.39/ 0 5
2=Bueno 75 1,450.77/ 1,070.82 76 1,368.90/ 1,063.41 151
Total 80 1,468.95/ 1,059.94 80 1,358.95/ 1,037.27 160
Costo promedio y Costo promedio y
Comodidad N° casos N° casos
desviacion std. desviación std.
0=Menor de 5= incómodo 14 2,341.90/ 2,165.23 3 1,216.82/ 65.28 17
1=5 A 8 = cómodo 60 1,294.22/ 498.72 48 1,264.09/ 536.83 108
2=Mayor de 8= muy 6
1,179.31/ 161.41 29 1,530.65/ 1,582.25 35
cómodo
Total 80 1,468.95/ 1,059.94 80 1,358.95/ 1,037.27 160
Costo promedio y Costo promedio y
Dolor N° casos N° casos
desviación std desviación std.
2=Mayor de 8= 30
1,249.53/ 208.71 19 1,323.18/ 590.21 49
muy doloroso
1=5 A 8 = dolor moderado 47 1,637.59/ 1,351.31 48 1,343.03/ 1,193.72 95
0=Menor de 5= 3
1,021.04/ 235.66 13 1,470.00/ 981.46 16
menor dolor
Total 80 1,468.95/ 1,059.94 80 1,358.95/ 1,037.27 160
V.4.2. Análisis costo-efectividad (ACE)
Realizada la nueva ponderación de las principales variables de efectividad, se
calculó los coeficientes de costo-efectividad para cada una de ellas.
[ 76 ]
La figura 3 muestra el indicador de efectividad equivalente a la proporción
o cantidad de partos esperados según las alternativas de resultado propues-
tas (Normal [2]= menos de 30 minutos en primípara/menos de 15 minutos en
multípara, Intermedia [1]= menos de 60 minutos en primípara/menos de 30
minutos en multíparas y Prolongado [0]= más de 60 minutos en primípara/
más de 30 minutos en multíparas), que se asume como el valor equivalente de
la efectividad para el tiempo del expulsivo. No se asume el valor del tiempo
del expulsivo en minutos porque la interpretación directa ocasionaría una in-
terpretación errónea, es decir mayor tiempo de duración del expulsivo como
resultado exitoso.
Figura 4: Árbol de decisión para costos del ACE del tiempo de expulsivo
La Figura 4 muestra el resultado del análisis de costos para los índices de efec-
tividad calculados. La figura demuestra que el parto vertical tiene menor costo
por probabilidad de caso con tiempo de expulsivo normal.
[ 77 ]
El gráfico a continuación muestra claramente las diferencias en costo y las
diferencias en efectividad por proporción de caso normal que se dan en las
alternativas comparadas. Así, tenemos un costo promedio de S/. 1,358.94 para
el 80% de los partos con tiempo de expulsivo normal para las gestantes que
eligieron el PV, mientras que el costo promedio para el 50% de las que dieron
a luz en la posición horizontal y reportaron tiempo de expulsivo normal fue de
S/. 1,468.9.
68
Berrios, X, Bedregal, P and Guzman, B. Cost-effectiveness of health promotion in Chile.
Experience with Mirame Program. Departamento de Salud Pública de Santiago.
[ 78 ]
Efec-
Costo tividad Incr
Estrategia Costo Incre- Efectividad Ratio C/E C/E
mental Incre- (ICER)
mental
Posición S/.1,745.73
S/.1358.9 0.78 Caso
Vertical / caso
Posición
-0.28 S/.2,932.40/ (Domi-
Horizon- S/.1469.0 S/.110.0 0.50 Caso
Caso caso nado)
tal
Para analizar el impacto de las variaciones en las variables más relevantes y con
mayor incertidumbre en el resultado final del estudio (análisis de sensibilidad)
se recurrió a la Simulación de Montecarlo con una corrida de N = 1.000 casos.
Posición
vertical
Posición
horizontal
[ 79 ]
Figura 5: Árbol de decisión para el ACE de la episiotomía
[ 80 ]
El análisis de costos para la realización de la episiotomía se muestra en la
Figura 6, identificándose el costo promedio más alto (S/. 1.469) para el grupo
que dio a luz en la PH. El Gráfico 3 presenta con mayor claridad este resultado.
Posición
horizontal
Posición
vertical
Por lo tanto, el ACE para la episiotomía resultó ser igualmente dominante para
el parto vertical, con una efectividad incremental de -0.10 y una razón C/E de
S/.2,208.2 por caso.
Efec-
Costo tividad Incr
Estrategia Costo Efectivi- Ratio C/E C/E
Incre- dad
mental Incre- (ICER)
mental
Posición S/.2,208.23
S/.1345.59 0.60
vertical /caso
Posición
S/.2,899.52/ (Domi-
horizon- S/.1469.02 S/. 123.43 0.50 -0.10
caso nado)
tal
[ 81 ]
El análisis de sensibilidad muestra la misma tendencia que para el caso de la
variable anterior, es decir, corrobora la mayor efectividad para el menor costo
del parto vertical.
Posición
vertical
Posición
horizontal
[ 82 ]
La Figura 7 muestra el indicador de efectividad con respecto a la realización
de la maniobra de Kristeller (No se hizo [1], Sí se hizo [0]) que se asumen
como los dos valores para esta variable. Se puede apreciar que la realización
de este procedimiento fue más frecuente para el parto horizontal, 19% vs.
2,3% para las que eligieron parto vertical.
Posición
vertical
[ 83 ]
El ACE para la maniobra de Kristeller del Gráfico 5 demuestra la dominancia
del parto vertical, con una efectividad incremental de -0.25 y una razón C/E de
S/. 1,428.95 por caso. Es decir, que con respecto a este indicador de efectivi-
dad, el parto vertical es más efectivo (al necesitar menos de este procedimien-
to) y además es menos costoso.
Efec-
Costo tividad Incr
Estrategia Costo Efectivi- Ratio C/E C/E
Incre- dad
mental Incre- (ICER)
mental
Posición S/.1.428.95
S/.1,358.60 0.95
vertical /caso
Posición
S/.2.109.32/ (Domi-
horizon- S/. 1,468.61 S/.110.00 0.69 -0.25
caso nado)
tal
Posición
vertical
Posición
horizontal
[ 84 ]
Figura 9: Árbol de decisión para el ACE de volumen de sangrado
Figura 10: Árbol de decisión para costos del ACE de volumen de sangrado
Posición
horizontal
Posición
vertical
Efec-
Costo tividad
Efectivi- Incr C/E
Estrategia Costo Incre- dad Ratio C/E
Incre- (ICER)
mental
mental
Posición
S/.1358.9 0.500 S/. 2,716.19
vertical
Posición
horizon- S/. 1469.0 S/.110.0 0.589 0.088 S/. 2,495.04 1,243.94
tal
[ 86 ]
Por lo tanto, el análisis costo-efectividad para el volumen de sangrado no dio
resultado dominante para ninguna de las dos modalidades de parto, debido a
que el parto horizontal es ligeramente más efectivo (en 0.088) mientras que el
parto vertical es menos costoso, en menos S/.110.0 por caso.
Gráfico 8 : Análisis de sensibilidad para volumen de sangrado
ACE - Sangrado Simulación Monte Carlo
Posición
vertical
Posición
horizontal
Not Dominated
[ 87 ]
cphnd=costo de PH no desgarro pphnd=probabilidad PH no desgarro
cphsdpg=costo de PH si desgarro 1er grado pphsdpg=probabilidad PH si desgarro 1er grado
cphsdsg=costo de PH si desgarro 2do grado pphsdsg=probabilidad PH si desgarro 2do grado
cpvnd=costo de PV no desgarro ppvnd=probabilidad PV no desgarro
cpvsdpg=costo de PV si desgarro 1er grado ppvsdpg=probabilidad PV si desgarro 1er grado
cpvsdsg =costo de PV si desgarro 2do grado ppvsdsg=probabilidad PV si desgarro 2do grado
Figura 12: Árbol de decisión para costos del ACE de presencia de desgarros
Posición
horizontal
Posición
vertical
[ 88 ]
cphnd=costo de PH no desgarro pphnd=probabilidad PH no desgarro
cphsdpg=costo de PH si desgarro 1er grado pphsdpg=probabilidad PH si desgarro 1er grado
cphsdsg=costo de PH si desgarro 2do grado pphsdsg=probabilidad PH si desgarro 2do grado
cpvnd=costo de PV no desgarro ppvnd=probabilidad PV no desgarro
cpvsdpg=costo de PV si desgarro 1er grado ppvsdpg=probabilidad PV si desgarro 1er grado
cpvsdsg =costo de PV si desgarro 2do grado ppvsdsg=probabilidad PV si desgarro 2do grado
Efec-
Costo tividad
Efectivi- Incr C/E
Estrategia Costo Incre- dad Ratio C/E
Incre- (ICER)
mental
mental
Posición
0.622 0.135 S/.2.391.93 955.83
horizon- S/.1.487.7 S/.129.0
Caso Caso Caso Caso
tal
[ 89 ]
costphmd=costo de PH menor dolor pphmd=probabilidad PH menor dolor
costphdm=costo de PH dolor moderado pphdm=probabilidad PH dolor moderado
costphmuyd=costo de PH mucho dolor pphmuyd=probabilidad PH mucho dolor
costpvmd=costo de PV menor dolor ppvmd=probabilidad PV menor dolor
costpvdm=costo de PV dolor moderado ppvdm=probabilidad PV dolor moderado
costpvmuyd =costo de PV mucho dolor ppvmuyd=probabilidad PV mucho dolor
La Figura 13 muestra con mayor claridad los resultados de costos para el árbol
de decisión de la intensidad de dolor. Demuestra que el promedio de costos
para el grupo de PV fue de S/1.358.9, más barato que el costo del grupo que
utilizó el PH, S/.1.468,9.
Figura 14: Árbol de decisión para costos del ACE de dolor de parto
[ 90 ]
Gráfico 10: ACE para el dolor de parto
Posición
horizontal
Posición
vertical
Efec-
Costo Efec- tividad Incr C/E
Estrategia Costo Incre- tivi- Ratio C/E
dad Incre- (ICER)
mental
mental
Posición S/.3.092.40
S/.1.358.06 0.44
vertical /caso
Posición
S/.3.028.34
horizon- S/.1.460.64 S/.102.57 0.48 0.043 S/.2.376.59
/caso
tal
[ 91 ]
Gráfico 11: Análisis de sensibilidad para el dolor de parto
ACE - Dolor / Simulación Monte Carlo
Posición
vertical
Posición
horizontal
Not
Dominated
[ 92 ]
costphc=costo de PH cómodo pphc=probabilidad PH cómodo
costphi=costo de PH incómodo pphi=probabilidad PH incómodo
costphmc=costo de PH muy cómodo pphmc=probabilidad PH muy cómodo
costpvc=costo de PV cómodo ppvc=probabilidad PV cómodo
costpvi=costo de PV incómodo ppvi=probabilidad PV incómodo
costpvmc =costo de PV muy cómodo ppvmc=probabilidad PV muy cómodo
[ 93 ]
Gráfico 12: ACE para la comodidad del parto
Posición
horizontal
Posición
vertical
Costo Efectividad
Efectivi- Incr C/E
Estrategia Costo Incre- dad Ratio C/E
Incremental (ICER)
mental
Posición S/.2.691.67
S/.1.340.42 0.49
vertical /caso
Posición
S/.2.501.69
horizon- S/.1.522.91 S/.182.48 0.60 0.110762 S/.1.647.56
/caso
tal
[ 94 ]
Gráfico 13: Análisis de sensibilidad para comodidad de parto
ACE - Comodidad / Simulación Monte Carlo
Posición
vertical
Posición
horizontal
Not
Dominated
[ 95 ]
costphbajo=costo de PH bajo pphbajo=probabilidad PH bajo
costphbueno=costo de PH bueno pphbueno=probabilidad PH bueno
costphregular=costo de PH regular pphregular=probabilidad PH regular
costpvbajo=costo de PV bajo ppvbajo=probabilidad PV bajo
costpvbueno=costo de PV bueno ppvbueno=probabilidad PV bueno
costpvregular =costo de PV regular ppvregular=probabilidad PV regular
Figura 18: Árbol de decisión para costos del ACE del APGAR de parto
[ 96 ]
Gráfico 14: ACE para el APGAR de parto
Posición
horizontal
Posición
vertical
Costo
Efec- Efectividad Incr C/E
Estrategia Costo Incre- tividad Ratio C/E
Incremental (ICER)
mental
Posición
S/. 1.628.90/
horizon- S/. 1.436.0 250.6 0.88 -0.02 (Dominado)
caso
tal
[ 97 ]
Gráfico 15: Análisis de sensibilidad-APGAR de parto
ACE - APGAR Simulación Monte Carlo
[ 98 ]
VI. DISCUSIÓN
La mortalidad materna y perinatal son indicadores sanitarios que, en nuestro
país, expresan la inequidad y la exclusión social. Su causalidad está ligada prin-
cipalmente a deficiencias de capacidad y calidad del sistema sanitario y por las
barreras de acceso a los servicios de salud. La atención del parto institucional es
una estrategia cuyo propósito es garantizar el parto seguro, reduciendo la morbi-
lidad y mortalidad materna y neonatal producidas por complicaciones obstétricas
no atendidas en forma oportuna y efectiva. Las condiciones de la oferta de los
servicios, que incluye la competencia del personal, son elementos claves a consi-
derar para determinar el acceso de la población a un servicio de calidad durante
una emergencia obstétrica. En nuestro país, la adecuación cultural de la oferta
de estos servicios es un elemento tan relevante como la competencia técnica
para garantizar la maternidad segura, desde que las mayores brechas de acceso
al parto calificado se reportan en el ámbito rural andino y amazónico y entre las
mujeres indígenas, con menor nivel de instrucción y en situación de pobreza.
69
Anderson, J. (1999). ¿Qué sabemos sobre la distribución de la mortalidad materna en el
Perú, sus causas y su prevención. Population Council. Comentarios desde la perspectiva
social. Lima-Perú.
[ 99 ]
tomar en cuenta la valoración de la mujer en su entorno (la familia, la posibili-
dad de comandar sus recursos, la mano de obra y el dinero, los conocimientos
técnicos, etc.). Es decir, una mujer valorada en su entorno familiar tiene mayor
probabilidad de asistir a un servicio de salud en forma oportuna y, por lo tanto,
de proteger su vida. Sin embargo, esta valoración de la mujer va más allá del
entorno familiar, y es sabido que entre los factores condicionantes de la MM se
encuentra el acceso limitado de las mujeres a la asistencia médica. Al respecto,
Thaddeus y Maine70 señalan que existen tres demoras para ser atendido: en la
toma de conciencia del problema y la decisión de buscar atención; en la iden-
tificación de la atención en la atención apropiada o adecuada del centro. Luego
esas demoras se reflejan en la satisfacción por el tratamiento, en la satisfacción
por el servicio y en la percepción de la calidad.
En segundo lugar, se debe considerar que a pesar de que la cifra de parto insti-
tucional a nivel nacional reportada por la ENDES 2011 es de 85%, las mujeres
de la selva (63%), residentes del área rural (64%) y las que no tienen educación
(55%) son las que presentan las mayores brechas de acceso. Por lo tanto, el
protocolo de la atención del parto en posición vertical, como opción plausible
para responder a las necesidades de una población considerable de las gestan-
tes, sobre todo en áreas rurales, se constituye en una estrategia valiosa para
contribuir en la reducción de la mortalidad materna en nuestro país.
70
Thaddeus, S. and Maine, D. Too far to walk: Maternal Mortality in context, 1994.
[ 100 ]
Desde el enfoque de interculturalidad en salud, sin embargo, es posible que la
oferta de la posición vertical para el parto no deba circunscribirse a los estable-
cimientos rurales, en los que la adecuación cultural de la atención del parto es
fundamental para garantizar la demanda del parto institucional por las mujeres
indígenas y de la Amazonía peruana. Este procedimiento debería ser una alter-
nativa difundida y garantizada también para las mujeres urbanas, en tanto las
ventajas fisiológicas, clínicas y de bienestar para la madre y el recién nacido
están demostradas. Precisamente, este estudio ha sido realizado en un escena-
rio urbano, un hospital nacional que atiende fundamentalmente a mujeres del
sector B, C y D, beneficiarias de la seguridad social. Por lo tanto, no obstante
que los resultados no puedan ser directamente generalizables a otros escena-
rios del país, es plausible que, siempre que exista la oferta de esta modalidad
de atención de parto por un equipo de profesionales capacitado técnicamente,
sin mayor necesidad de implementación de infraestructura o equipamiento, se
puedan obtener resultados similares.
[ 101 ]
instrumento de moda por esos tiempos, el fórceps. Es decir, hace más de tres
siglos la comunidad médica tuvo a bien estandarizar y promover la atención
del parto en posición horizontal, justificada para garantizar la comodidad del
personal que debía instrumentalizar el parto. Resulta inverosímil constatar que
desde entonces, no obstante la existencia de abundante literatura internacional,
regional y nacional que da cuenta de las ventajas clínicas de la atención del
parto en posición vertical para la madre y el recién nacido, hoy en día esta
alternativa no tenga al menos la misma relevancia para justificar su oferta sis-
temática a nivel nacional.
71
Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI). Encuesta Demográfica y de Salud
Familiar ( 2000-2011).
[ 102 ]
No obstante estas mejoras a nivel de los indicadores promedio del nivel
nacional, aún existen importantes brechas en la situación de la salud materna
en el nivel regional. Consecuentemente, el porcentaje de parto institucional
a nivel regional es un indicador de proceso que nos permite identificar la
situación de la atención de la salud materna y está directamente relacionado
con la disminución de la mortalidad materna.
Las regiones con menor porcentaje de parto institucional, por debajo del 70%,
son Huancavelica, Huánuco, Ucayali, Amazonas, Puno y Cajamarca. Siendo
la región de Apurímac la que ostenta la cifra más alta, por encima del 90%,
debido a que en esta región se implementaron varias estrategias simultáneas
(fortalecimiento de los servicios con mayor contratación de personal
mejoramiento del control prenatal y del componente comunitario para la
referencia oportuna de las gestantes, entre otras)72. La tendencia acumulada de
la mortalidad materna en el país muestra valores casi superpuestos con los de
los dos años anteriores. El número de muertes maternas notificadas entre enero
y mayo del año 2011, significó un alarmante incremento de este indicador en
cinco regiones del país. Cusco alcanzó el 100% de muertes maternas reportadas
en todo el año 2010 (21 casos). Puno y La Libertad reportaron casi el triple de
muertes maternas con relación al mes de mayo del año 2010 (22 y 21 casos).
Cajamarca y Loreto mantuvieron un número significativo de muertes maternas
reportadas (16 y 14 casos respectivamente73).
72
PARSALUD II. Buenas prácticas y lecciones aprendidas para el incremento del parto
institucional en la región de Apurímac. Febrero 2012.
73
Informe de la Mesa de Lucha contra la Pobreza, con relación a la Alerta N° 01-2011-SC/
PSMN sobre incremento de muertes maternas en cinco regiones del país.
[ 103 ]
De acuerdo a la información de la Dirección General de Epidemiología (DGE-
MINSA), la mayor proporción de las muertes maternas corresponde a zonas
rurales y en situación de pobreza (51%). Asimismo, muchas de estas muertes
maternas ocurrieron en Hospitales: Puno (46%), Cajamarca (50%), Cusco (53%)
y Loreto (73%). En todos estos casos influyó la demora en la identificación de
las complicaciones del embarazo, parto o puerperio, y/o la demora en solicitar
atención especializada, y/o la demora en trasladarse a un establecimiento de
salud adecuado. Como se puede apreciar, el cuello de botella para incrementar
la cobertura del parto institucional en las mujeres rurales aún tiene que ver con
la falta de decisión para demandar la atención profesional del parto. Por lo tanto,
la oferta de parto vertical como una modalidad alternativa y complementaria al
parto horizontal, presente en el plan de parto durante el control prenatal en los
establecimientos de salud pública (centros y hospitales) que tienen capacidad
resolutiva para atender las complicaciones obstétricas y neonatales, podría
reducir la mortalidad materna en nuestro país. En Huancavelica por ejemplo, las
cifras reportadas por la Dirección de Epidemiología para los casos reportados
desde el año 2005 hasta la semana epidemiológica 35 del 2012, demuestran
que el 48% de muerte materna se produce en el domicilio y que el 77% de los
casos tuvieron control prenatal. Quiere decir que la calidad del control prenatal
carece de una adecuación cultural inclusiva pues no logra establecer un diálogo
horizontal capaz de programar el uso de la casa materna y la oferta del parto
desde sus costumbres y prácticas tradicionales. Es decir, se desaprovechan las
reuniones de las gestantes con el personal de salud, privándolas de su derecho a
acceder a los avances científicos.
74
Ministerio de Salud. Análisis de la Situación de Salud, 2010.
[ 104 ]
La Dirección Regional de Salud de Ayacucho reportó en el año 2004,
28% del total de partos (2,300 partos) atendidos en posición vertical, la
mayoría en los Centros de Salud de Vilcashuaman y San José de Secce.
La Dirección Regional de Salud de Cajamarca registró para el año 2003,
9% de partos en posición vertical del total de partos atendidos por personal
de salud (incluidos los domiciliarios). Para el año 2004, se incrementó a
15%
En la Dirección Regional de Salud de Cusco, el porcentaje de parto vertical
aumentó de 28% (20,748) en el año 2008 a 33% (17,032) en el 2010.
Últimamente, la oferta de esta modalidad de parto se ha incrementado en
los Centros de Salud Belempampa y Paucartambo.
El Hospital Rezola de Cañete (Ica), a partir de la adquisición de la silla de
partos BIRTH EZ o BIRTHING CHAIR de origen canadiense (marzo de
1992), reportó 21.000 partos atendidos en posición vertical.
[ 105 ]
El análisis costo-efectividad del parto vertical
La elección del análisis costo-efectividad para la evaluación económica de la
atención del parto en ambas posiciones obedece al interés de comparar estas
modalidades de parto más allá de las ventajas clínicas ya demostradas para
la posición vertical por estudios comparativos, cuasi-experimentales y meta-
analíticos de los últimos años. Se busca pues evidenciar las ventajas económi-
cas de un «mejor efecto en la atención del parto», con relación a la satisfacción
de la madre y el bienestar del recién nacido.
[ 106 ]
El ACE para el volumen de sangrado no dio resultado dominante para ningu-
na de las dos modalidades de parto. Además, existen dos consideraciones que
llevaron al investigador a descartar esta variable como válida para proponer
conclusiones consistentes: i) la medición del volumen de sangrado es compli-
cada en las condiciones del presente estudio y de otros similares reportados por
estar sujeta a impresiones relativas a la medición del peso de los apósitos y del
cálculo del volumen efectivo de sangre; ii) el uso de oxitocina para ayudar a la
contracción uterina después de la expulsión del producto y antes de la expul-
sión de la placenta durante el alumbramiento asistido es un factor que podría
sesgar el volumen de sangrado para cualquiera de las posiciones en las que se
utilizó este procedimiento.
75
Defensoría del Pueblo. Derecho a una Maternidad Segura: Supervisión Nacional a los
Servicios de Ginecología y Obstetricia del MINSA. Cooperación Técnica Belga (CTB), la
Cooperación Suiza para el Desarrollo (COSUDE), la Agencia Española de Cooperación
Internacional para el Desarrollo (AECID) y la Agencia Sueca de Cooperación para el
Desarrollo (ASDI). Informe Defensoría N°138. Lima, Noviembre, 2008.
[ 107 ]
morbilidad y mortalidad materna. El estudio analiza el cumplimiento de las
Guías nacionales para la atención integral de la salud sexual y reproductiva
y la NTAPVAI, a partir de una muestra de 243 establecimientos de salud
(hospitales, centros y puestos de salud), 78 situados en la costa, 115 en la sierra
y 50 en la selva, donde el 47% está situado en áreas rurales y el 54% restante
se halla en zonas urbanas de nuestro país.
De igual manera, se aprecia que el 13,8% del personal de los establecimientos que
ofrecen atención de parto desconoce dicha norma, y más del 45% refiere que no
ha recibido capacitación sobre su aplicación. Y es que a pesar de los avances en
la adecuación de la infraestructura de dichos establecimientos de salud, también
se advierte falta de disponibilidad de equipos, bebidas y medicinas tradicionales,
y una alarmante escasez de difusión de la Norma y las bondades del parto vertical
durante las primeras visitas del control prenatal, cuando se realiza el plan de
parto. Este panorama predomina en las zonas rurales.
El 72% del personal de salud encuestado refirió que son las gestantes quienes
eligen la posición para el parto, mientras un 28% no permite la elección. No
[ 108 ]
está claro si en las charlas educativas recibidas en la psicoprofilaxis, se les
brindó información sobre las diversas posiciones para el parto, de manera que
pudieran elegir.
[ 109 ]
2007). En segundo lugar, las condiciones de comparabilidad y los criterios
de medición de las variables clínicas y los índices de efectividad no han sido
ideales, fundamentalmente porque las mujeres que eligieron dar a luz en la
posición vertical pertenecieron a un grupo atendido por el equipo de guardia del
investigador, quien, por interés y sensibilidad personal, ofreció esta posibilidad
a las parturientas desde la consejería del control prenatal y en la mayoría de los
casos, en situación de emergencia. Sin embargo, estas limitantes no invalidan
los resultados obtenidos, toda vez que el estudio no es un experimento ni
pretende generalizar resultados a establecimientos de características similares.
Sin embargo, el actual análisis permite concluir que el parto vertical tiene
ventajas considerables en términos de efectividad y simplicidad, y es favorable
en cuanto a la razón costo-efectividad, además de propiciar la satisfacción
inmediata de la madre y el bienestar del recién nacido.
[ 110 ]
procedimientos que no se consideran para la atención del parto vertical, como
el rasurado o los enemas. No se incluye en estos procedimientos la episiotomía
y la maniobra de Kristeller.
[ 111 ]
En términos de las políticas de salud a favor de la maternidad segura en el
contexto del incremento del parto institucional en los últimos años, a expensas
del crecimiento en afiliaciones al SIS, desafortunadamente demuestran la
disminución del financiamiento por afiliado con persistentes retrasos en los
reembolsos a las regiones. Estos resultados podrían sugerir que un mayor
énfasis en el parto vertical institucionalizado podría optimizar los recursos
disponibles y mejorar el acceso al parto calificado en la población rural y
amazónica, donde aún se observan las mayores brechas de acceso al parto
institucional. En todo caso, sería crucial un estudio prospectivo en el área rural
para verificar esta hipótesis. Además, es preciso garantizar el mejoramiento
de la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud para la atención de
las complicaciones obstétricas y neonatales, en tanto en la actualidad la mayor
ocurrencia de muerte materna y neonatal ya no se produce en el domicilio de
la gestante.
[ 112 ]
VII. CONCLUSIONES
3. Los costos del parto vertical son inferiores a los del parto horizontal, por lo
tanto, la relación costo-efectividad resulta favorable al parto vertical para
varios criterios de efectividad (entre ellos un menor tiempo de expulsivo y
un mejor índice APGAR) cuando el costo y la efectividad se miden según
los criterios aquí descritos.
[ 113 ]
VIII. RECOMENDACIONES
[ 114 ]
5. Hace falta promover el registro del parto vertical a través del Código HIS
existente, de tal manera que se pueda realizar el monitoreo de la aplicación
del protocolo propuesto en la Norma técnica y se cuente con material para
investigaciones que permitan mejorar su implementación y adecuar esta
atención a la diversidad cultural del país.
[ 115 ]
Referencias bibliográficas
[ 116 ]
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ciencia y la magia. Lima,
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fetal. San Juan, Puerto Rico. Enero.
[ 121 ]
THADDEUS, S. and MAINE, D. (1994)
Too far to walk: Maternal Mortality in
context.
[ 122 ]
Lista de abreviaturas y siglas
ACB Análisis costo-beneficio
ACE Análisis costo-efectividad
ACM Análisis de minimización de costes
ACU Análisis costo-utilidad
ALC América Latina y el Caribe
APGAR Apariencia, pulso, gesto, actividad, respiración
AUS Aseguramiento universal en salud
AVACs Años de vida ajustados por calidad
CEDAW Conferencia de la eliminación de todas las formas de
discriminación contra la mujer
CM Casas maternas
DE Desviación estándar
DGE Dirección general de epidemiología
DGSP Dirección general de salud de las personas
DIRESA Dirección regional de salud
EE.UU. Estados Unidos
ENDES Encuesta demográfica y de salud familiar
ESNSSR Estrategia sanitaria nacional de salud sexual y reproductiva
HNERM Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
HIS Health Information System
ICER Ratio incremento costo-efectividad
MC Medicina complementaria
MINSA Ministerio de Salud
MM Muerte materna
NTAPVAI Norma Técnica para la Atención del Parto Vertical con
Adecuación Intercultural
OMS Organización Mundial de la Salud
PH Parto horizontal
PV Parto vertical
R C/E Ratio costo-efectividad
RM Resolución ministerial
SIS Seguro Integral en Salud
UPI Unidad de puerperio inmediato
WHO World Health Organization
[ 123 ]
Lista de tablas
Tabla 7. Bienestar fetal (APGAR al minuto y cinco minutos) según tipo de parto.........69
de atención.....................................................................................................................72
Tabla 11. Estructura de costos para índices de efectividad según tipo de parto
...........................................................................................................................................74
[ 124 ]
Lista de graficos
[ 125 ]
Lista de figuras
Figura 4. Árbol de decisión para costos del ACE del tiempo de expulsivo.....77
Figura 10. Árbol de decisión para costos del ACE de volumen de sangrado...85
Figura 12. Árbol de decisión para costos del ACE de presencia de desgarros.88
Figura 14. Árbol de decisión para costos del ACE de dolor de parto...............90
Figura 16. Árbol de decisión para costos del ACE de comodidad en el parto.........93
Figura 18. Árbol de decisión para Costos del ACE de APGAR de parto.........96
[ 126 ]
ANEXO I:
Índice de tablas Estudio Clínico Dr. Calderón (2008)
[ 127 ]
ANEXO II:
Resultados del estudio clínico del Dr. Calderón (2008)
Parto vertical
11,39 ± 8,62 minutos
n=80 (100%)
Parto horizontal P≤0,001
19,48 ± 17,53 minutos
n=80 (100%)
Prueba Chi cuadrado
Volumen de sangrado
En la Tabla 2 se puede observar que en el estudio clínico de Calderón, el volu-
men de sangrado promedio, sin considerar el uso de oxitocina en el posparto
inmediato, para el parto vertical fue de 244,75 mL., con 82,77 mL. de desvi-
ación estándar (DE); mientras que para el parto horizontal fue de 276 mL., con
DE 97,0 mL., existiendo diferencias estadísticamente significativas (p = 0,034)
a favor del parto vertical.
[ 128 ]
Tabla 2: Prueba de independencia (Chi2) para volumen de sangrado con
o sin oxitocina, según tipo de parto. Parto vertical: retornando a una
costumbre ancestral. Calderón y col. HNERM, 2008
Volumen de sangrado
Oxitocina
Global
Tipo de parto Sí No
[ 129 ]
Necesidad de maniobra de Kristeller
La maniobra de Kristeller se realizó en un solo caso de parto vertical (1,3%),
mientras que ésta se tuvo que practicar en 16 pacientes (20%) que dieron a luz
en la posición horizontal76, existiendo diferencia estadísticamente significativa
(p≤0,001).
Necesidad de episiotomía
Hubo necesidad de episiotomía en 21 casos (26,5%) que dieron a luz en posi-
ción vertical y en 45 casos (56,3%) de las que prefirieron la posición horizontal,
siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p ≤ 0,001). Hubo instru-
mentación del parto en dos casos en la posición horizontal (1 vacuum, 1 fórceps).
Como complicaciones, se presentó un hematoma vaginal y una hemorragia pos-
parto para el grupo de parto horizontal, no existiendo diferencia significativa.
P. horizontal P. vertical p
Maniobra de
16 (20%) 1 (1,2%) P≤0,001
Kristeller
Necesidad de
45 (56,3%) 21 (26,5%) P≤0,001
episiotomía
76
Se sabe que la maniobra de Kristeller se realizó en cada uno de los casos reportados en el
estudio clínico de Calderón porque este procedimiento se registró en las historias clínicas.
[ 130 ]
Tabla 4: Distribución porcentual de la profundidad del desgarro vaginal
según tipo de parto. Retornando a una costumbre ancestral.
Calderón y col. HNERM, 2008
Tipo de Parto
Profundidad del
desgarro Parto vertical Parto horizontal
n (%) n (%)
NS: no significativo.
*: Prueba chi cuadrado.
[ 131 ]
Percepción de comodidad y del dolor
El estudio de Calderón evaluó la percepción de las mujeres después de haber
experimentado el parto vertical y parto horizontal a través de una encuesta. Los
resultados se presentan en la siguiente tabla.
Tabla 6: Percepción de las mujeres después de haber experimentado
parto vertical y parto horizontal. En: Parto vertical: retornando a una
costumbre ancestral. Calderón y col. HNER, 2008
N (%)
n (%)
Parto horizontal
160 (100%)
Parto vertical 40
1. ¿Qué opciones de parto conoce? (25%)
Parto en el agua
42 (26,3%)
2. ¿Conoce la opción de parto vertical?
Sí 40 (25,0)
No 120 (75,0)
3. ¿Ha tenido parto horizontal previo?
Sí 99 (61,9)
No 61 (38,1)
4. ¿Ha tenido parto vertical previo? 2 (1,25)
Sí 158 (98,8)
No
5. Tuvo parto horizontal, ¿la salida de su recién nacido
fue rápida? 60 (75,0)
Sí 20 (25,0)
No
6. Tuvo parto vertical, ¿la salida de su recién nacido
fue rápida? 75 (93,8)
Sí 5 (6,3)
No
7. Tuvo parto horizontal previo ¿este parto vertical le
pareció más rápido? 40 (85,1)
Sí 3 (6,4)
No 4 (8,5)
Igual
Percepción de comodidad
Con relación a la percepción de comodidad respecto a la posición, el estudio
de Calderón reportó mayor comodidad entre quienes tuvieron parto vertical
(100% frente a 85,8%), al sumar las categorías de buena y muy cómoda. Para
quienes tuvieron parto horizontal previo (47 de las de PV), 39 (83,0%) perci-
bieron que este parto vertical fue más cómodo que el parto horizontal.
A 111 del total de mujeres del estudio (64,9%), la posición vertical les pareció
más natural (fisiológica); de ellas, el 76 (95%) tuvo parto vertical y 35 (43,8%),
parto horizontal.
Para un siguiente embarazo, 112 del total de mujeres del estudio (70%)
preferirían la opción de parto vertical. De ellas, 77 (96,3%) tuvieron parto
vertical y 35 (43,8%) parto horizontal. Además, 131 del total de mujeres del
estudio (81,9%) recomendarían el parto vertical a otras mujeres: entre ellas, 78
(97,5%) tuvo parto vertical y 53 (66,3%), parto horizontal.
[ 134 ]
APÉNDICE
Modelamiento de Markov
Habitualmente, el valor que toma una variable «X» en el tiempo «t» suele
denotarse por X(t). Así, X(t1)... X(tk) forman una secuencia denominada
proceso estocástico (Lindsey, 2004). Los valores que puede tomar la variable
reciben el nombre de estados, de manera que durante su evolución en el tiempo
el proceso estará sujeto a cambios de estado o transiciones entre diferentes
estados. En la terminología habitual, se denomina espacio de estados a todos
los posibles valores que pueda tomar la variable que define el proceso.
[ 135 ]
Espacio de Estados
Discreto Continuo
Tiempo de Discreto Cadena de Markov discreta Proceso de Markov discreto
observación Continuo Cadena de Markov continua Proceso de difusión
Cadena de Markov discretas
Hamilton (1994), señaló que en este modelo matemático, la variable X(t) es
una variable aleatoria que puede asumir solo un valor íntegro (1,2,…..,N); y
supongamos que la probabilidad que X(t) iguale algún valor «j» en particular
depende únicamente sólo por el paso por el más reciente valor X(t-1); así:
En otras palabras, pij (n) es la probabilidad de que el proceso cambie del estado
i al estado «j» en el instante de tiempo «n». Se recolecta con frecuencia las
probabilidades de transición en una matriz P de (NxN), conocida como la
matriz de probabilidades de transición:
[ 136 ]
La evolución de la cadena de Markov quedará determinada conociendo estas
probabilidades para cada tiempo «n», formando la matriz de transición P(n).
Por tratarse de probabilidades, todos los elementos de la matriz de transición
deben estar entre 0 y 1, y la suma de los valores de cada fila ha de ser igual a 1.
Es lo que se denomina una matriz estocástica (Hamilton, 1994).
Cualquier software que permita programar macros puede ser utilizado para el
análisis de cadenas de Markov de cualquier tipo. Programas específicos como
el TreeAge Pro 2011 han sido diseñados exclusivamente para el análisis de
cadenas de Markov. Son programas fáciles de utilizar; sin embargo, algunos de
ellos están enfocados únicamente al análisis de cadenas de Markov en tiempo
discreto. Para los fines de este estudio se utilizó el software TreeAge Pro 2011
y Microsoft Excel en el análisis del proceso estocástico modelado.
[ 137 ]
“Digna acudió al Hospital de los Riscos donde se sintió tratada
peor que un condenado. Al entrar le pusieron un parche con un
numero en la muñeca, le afeitaron sus partes pudorosas, le bañaron
con agua fria y desinfectante y le colocaron en una cama con otra
mujer en sus mismas condiciones. Despues de hurgar en todos
los orificios de su cuerpo sin pedirle permiso, le hicieron dar a
luz debajo de una lampara a la vista de quien quisiera curiosear.
Todo lo soporto con un suspiro pero cuando salió de allí con sus
verguenzas pintadas de rojo como una bandera, juro no volver a
poner los pies en un hospital en los dias de su vida”