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Con los pies en la tierra:

Un estudio sobre las ventajas del parto en posición vertical

Raquel Hurtado La Rosa


Raquel
En el siglo XVII el famoso obstetra Mauriceau acostó a las mujeres a punto Hurtado
de parir para poder aplicar el gran invento de esos tiempos: el fórceps. La Rosa
(Lima, 1955)
Desde entonces, siguiendo la tendencia de la ciencia y la modernidad, este
instrumento reemplazó las manos de las mujeres por las herramientas de los Es doctora en Salud pública por la Universidad Perua-
hombres y esta forma de atención del parto se normalizó. En nuestros días, na Cayetano Heredia y Magíster en Políticas Sociales
se practica en todos los establecimientos de salud. con énfasis en género, población y desarrollo, por la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Sin embargo, la mayoría de mujeres acepta el parto horizontal y el protoco-
Hacia el final de su preparación como médico,
lo vigente porque no conoce otra opción. Asimismo, gran parte del personal
realizó el Servicio Civil de Graduandos en el
de salud es ajeno a otra forma de atención debido a que en las universidades
Hospital Amazónico de Yarinacocha y descubrió
solo se imparten conocimientos sobre la atención de partos en posición
su vocación por la salud pública en las brigadas
horizontal (parto ginecológico), donde la mujer se mantiene echada, con las
de salud por el río Ucayali. En Lima, ejerció un
piernas abiertas y sujetas, para facilitar el trabajo del médico. tiempo como cirujano pediatra en el Hospital
Otras publicaciones de la autora: Nacional Guillermo Almenara pero se decidió a
Modificar esta situación corresponde al Estado, las facultades de Medicina
Norma técnica para la atención del abordar la salud desde los determinantes socia-
y Obstetricia, y la práctica médica en general, pero también a las mujeres.
parto vertical con adecuación les. En 2002 recibió una beca de la Fundación
Son ellas quienes tendrán que cambiar, física y mentalmente, sus actitudes
intercultural del Ministerio de Salud Hewlett para realizar un post doctorado en el
del Perú (UNFPA, UNICEF, 2005).
hacia el parto y demandar una atención más bondadosa y digna, que les
Instituto de Estudios en Políticas de Salud de la
permita recuperar el protagonismo de un proceso históricamente natural, Universidad de California, en San Francisco.
Perfil de salud y género
familiar y humano.
del Perú (OPS, 2005).

Con los pies en la tierra


Hoy cuenta con más de quince años de experien-
Tan Cerca, tan lejos: Una mirada Esta publicación pretende aportar evidencia fáctica -más allá de las certezas cia en la implementación de programas y
a las experiencias exitosas que clínicas y fisiológicas ya existentes- sobre las ventajas en costo y efectivi- proyectos en salud pública, salud infantil, salud
incrementan el parto institucional en dad del parto vertical en el Perú. Se trata de un análisis comparativo de los de la mujer y planificación familiar.
el Perú (UNICEF, USAID, 2007). costos del parto en ambas posiciones en dos grupos de mujeres atendidas en
Actualmente es consultora en salud pública,
Caracol de pierda: fragilidad vs. el Hospital Rebagliatti, entre los años 2007 y 2011. género, derechos humanos e interculturalidad,
fortaleza. Aproximaciones al doble
alumna de la Escuela Neijing y docente del
discurso de los hombres de Lima ISBN: 978-612-00-1525-4
curso Distance Learning Population Issues para
Metropolitana (INPPARES, 2009).
el personal del UNFPA (Centro Centroamerica-
Perfil de género y salud no de Población, Universidad de Costa Rica).
de la subregión andina (OPS, 2010). 9 786120 015254 Raquel Hurtado La Rosa Vive en Lima.
Con los pies en la tierra:
Un estudio sobre las ventajas del parto en posición vertical

Raquel Hurtado La Rosa

Lima, Perú
2014
Con los pies en la tierra:
Un estudio sobre las ventajas del parto en posición vertical
Primera edición, 2014.

© 2014, Raquel Hurtado La Rosa, Autora-Editora


Av. del Ejército Nº 1258, Dpto. 1101, Orrantia, Magdalena
(hurtadoraquel@hotmail.com)

Tiraje: 1.000 ejemplares.

Diseño de portada y diagramación: María Teresa Cánepa


Corrección de estilo: Luis Rodríguez Pastor
Diseño de figuras: Enrique Olaya Llerena

ISBN: 978-612-00-1525-4
Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2014-02677

Prohibida su reproducción parcial o total por cualquier medio de impresión o


digital en forma idéntica, extractada o modificada, en castellano o cualquier
otro idioma, sin autorización expresa de los editores.

Impreso en Tarea Asociación Gráfica Educativa


Pasaje María Auxiliadora 156, Breña, Lima 5. Perú.
A Paloma, José Carlos y Carolina,
fuente de inspiración que me recuerda que la creatividad es
como el vuelo de un pájaro: no siempre va en línea recta.

Agradecimientos

Al Dr. Jorge Calderón Cornejo, médico asistente del Departamento de Obstetri-


cia y Ginecología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM),
coordinador del Centro Obstétrico, quien compartió en forma desinteresada
los hallazgos del estudio clínico para hacer posible el análisis económico.

A la Lic. Rosario Gamarra, obstetra del Departamento de Obstetricia y Gine-


cología (HNERM) y al Ing. Carlos Puescas, de la Gerencia Central de Presta-
ciones de Salud ESSALUD por su participación activa en el levantamiento de
la información clínica, de costos y en el desarrollo del software que sirvió de
base para el estudio.

Al economista Pablo Best Bandenay, por haber invertido tiempo y denodado


esfuerzo en el análisis de este estudio

Al Dr. Carlos F. Cáceres Palacios, por su permanente estímulo y los valiosos


comentarios.
Índice

I. INTRODUCCIÓN.....................................................................................................11

II. PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN............................................13

II.1. Planteamiento del problema...............................................................14

II.2. Marco teórico........................................................................................16

II.2. 1.Marco conceptual............................................................24

II.2.1.1. Enfoque biomédico......................................25

II.2.1.2. Enfoque antropológico...............................26

II.2.1.3. Enfoque económico.....................................27

II.2.1.4. Parto en posición vertical...........................29

II.2.1.5. Parto en posición horizontal.....................31

II.2.2. Marco referencial.............................................................32

II.2.2.1. Evidencias sobre el parto en posición


horizontal.....................................................................33

II.2.2.2. Evidencias sobre el parto en posición


vertical..........................................................................34

II.2.2.3. Desde el enfoque biomédico.....................36

II.2.2.4. Desde el enfoque antropológico...............38

II.2.2.5.Desde el enfoque de derechos humanos..38

II.2.2.6. Evaluación económica en salud...............39

II.3. Justificación de la investigación......................................................42


III. OBJETIVOS............................................................................................................45

III.1. Objetivo general..................................................................................45

III.2. Objetivos específicos.........................................................................45

IV. MÉTODOS..............................................................................................................46

IV.1. Diseño del estudio clínico original (por Calderón y col, 2007):....46

IV.1.1. Evaluación clínica..........................................46

IV.1.2. Procedimiento................................................47

IV.2. Evaluación económica (estudio de la autora):...............................51

IV.2.1. Estimación de costos.....................................53

IV.2.2. Estimación de efectividad...........................53

IV.3. Población y muestra.........................................................................54

IV.4. Operacionalización de Indicadores de efectividad......................55

IV.5. Plan de análisis....................................................................................56

IV.5.1. Estudio clínico de J. Calderón......................................56

IV.5.2. Análisis económico:.......................................................56

IV.5.2.1. Criterio de dominancia para el ACE......56

IV.5.2.2. Análisis de sensibilidad............................58

IV.5.2.3. Simulación de Monte Carlo.....................60

IV.5.2.4. Sesgos y limitaciones................................61

IV.6. Consideraciones éticas.......................................................................61


V. RESULTADOS........................................................................................................62

V.1. Resultados del estudio primario (Calderón, 2008)........................62

V.2. Análisis estadístico de resultados clínicos (indicadores de

efectividad).....................................................................................................64

V.3.Comparación de resultados del estudio de Calderón con

Indicadores de Efectividad..........................................................................71

V.4. Estimación de costos...........................................................................72

V.4.1. Estructura de los costos directos por grupo

de comparación............................................................................72

V.4.2. Análisis costo-efectividad (ACE):................................76

VI. DISCUSIÓN............................................................................................................99

VII. CONCLUSIONES..............................................................................................113

VIII. RECOMENDACIONES..................................................................................114

Referencias bibliográficas..........................................................................................116

Lista de abreviaturas y siglas....................................................................................123

Lista de tablas...............................................................................................................124

Lista de gráficos...........................................................................................................125

Lista de figuras.............................................................................................................126

ANEXO I:
Índice de tablas Estudio Clínico Dr. Calderón (2008)........................................127

ANEXO II:
Resultados del Estudio Clínico del Dr. Calderón (2008)....................................128

APENDICE:
Modelamiento de Markov.........................................................................................135
Prólogo

En 1961, en el asentamiento neolítico Catalhöyük, en Turquía, fue hallada


una escultura en piedra de una mujer sentada. La escultura, que data de
6 000 años a.C., muestra a una mujer de alto rango social sentada en una
especie de trono flanqueado por dos leopardos. Esta escultura no sería una
de las «venus paleolíticas» que conocemos hoy si no fuera por un detalle: la
mujer está pariendo sentada.

Tal vez esta sea la evidencia más antigua de una silla acondicionada para una
parturienta, lo que me remite a algunas preguntas cruciales: ¿Descubrimos,
acaso, una manera mejor de ejecutar esta práctica tan remota como la misma
humanidad? ¿Es científica y humanamente correcto que la mujer dé a luz
acostada en una cama? 

El libro de la Dra. Raquel Hurtado explica minuciosamente la historia cultural


de una de las actividades primigenias de la humanidad: el parto vertical. Nos
introduce en la fisiología del parto y la evidencia de las ventajas de dicha
posición, argumentando que no solo nos conecta con nuestras raíces culturales
más profundas sino que es también más saludable para la madre y el niño. Por
ello, la promoción del parto vertical es también un beneficio para la sociedad
en términos de economía en salud. Lo es porque permite establecer mayores y
más fuertes lazos emocionales entre la madre y el niño. Lo es porque le otorga
a la madre la libertad de actuar en una actividad personal, íntima y humana.
Lo es porque propone evitar el maltrato psicofísico que diariamente sufren las
parturientas en los establecimientos de salud públicos y privados.

Cambiar un paradigma puede tardar mucho tiempo. Pero cuando los cimientos
del cambio son sólidos, es inevitable. Creo que en los próximos años la
sociedad conocerá y entenderá mejor el parto vertical, y creo que este libro
será percibido como parte de ese impulso pionero que cuestionó de manera
científica una práctica médica pre-establecida.

Jose Rios Rodriguez - Médico de Familia


Universidad Peruana Cayetano Heredia
Universidad de Buenos Aires
I. INTRODUCCIÓN
La salud materna sigue siendo una prioridad política en el Perú. No obstante
los grandes esfuerzos de más de una década en el sector Salud y las conse-
cuentes reducciones en la tasa de mortalidad materna (93 por 100.000 naci-
mientos1), ésta aún se registra como una de las más altas en América Latina
y el Caribe (ALC) y se ubica por encima de países con similares niveles de
desarrollo (DHS, 2000).

Y es que, apesar del importante incremento del parto institucional en los


últimos años, que alcanza una cobertura hasta del 85% a nivel nacional
(ENDES, 2011), aún persisten importantes brechas en la población rural
(64%), la población indígena y las mujeres en situación de pobreza extre-
ma. Este escenario puede explicarse con las estrategias desarrolladas para
enfrentar las barreras identificadas: i) implementación de más de 400 Casas
de Espera (CE) o Casas Maternas desde 1997 para enfrentar las barreras
geográficas; ii) el Seguro Integral de Salud (SIS)—a partir del año 2002—y
el Aseguramiento Universal en Salud (AUS) —desde el 2009— para reducir
la barrera económica; iii) la sensibilización y capacitación del personal de
salud en torno a la interculturalidad y la adecuación de los establecimientos
para una atención de la salud materna que disminuya las barreras culturales.

Reconociendo la trascendencia de las barreras culturales para la atención


de la salud materna en un país tan diverso como el Perú 2 , en setiembre de
2005, el Ministerio de Salud autorizó y difundió la «Norma Técnica para
la Atención del Parto Vertical con Adecuación Cultural» con el propósito
de mejorar el acceso de la población andina y altoamazónica a los servi-
cios de salud para la atención del parto institucional (acceso a la atención
del parto por un profesional en un establecimiento de salud). Sin embargo,
hasta la fecha, la oferta de esta modalidad no ha logrado ser incluida como
una alternativa al parto en posición ginecológica, ni aceptada formalmente

1
Cifra reportada por la última Encuesta Demográfica en Salud Familiar -ENDES 2011.
2
El Perú es un país pluricultural, multilingüe y multiétnico. La población indígena constituye
el 47% de la población total del país (11.655.000 de personas) organizados en más de 50 grupos
etnolingüísticas. En: Hurtado, R y Ramos, M. Perfil de Salud de Mujeres y Hombres del Perú,
2005.

[ 11 ]
en el sistema de salud pública a nivel nacional. La falta de aplicación y
difusión de esta norma podría explicarse por la falta de evidencias cien-
tíficas locales que sustenten y legitimen este protocolo para la atención
del parto en posición vertical. Por otro lado, desde los orígenes de la obs-
tetricia y la docencia de la medicina, hace más de tres siglos, la instru-
mentalización médica del parto impuso la tendencia por el parto asistido
por profesionales de salud. Actualmente, en nuestro país existen algunas
evidencias de estudios clínicos comparativos entre el parto en posición
vertical y el parto en posición ginecológica (horizontal), que dan cuenta
de las ventajas para la madre y el recién nacido de la atención del parto en
cuclillas o en cualquiera de las variantes de la posición erguida 3, 4, 5.

Sin embargo, a pesar de la alta tasa de mortalidad materna, en el Perú no se


aplican evaluaciones económicas para la toma de decisiones en la estandari-
zación de protocolos de atención en salud, en general, ni de salud materna, en
particular.

Por lo tanto, la aplicación de una evaluación económica en la atención del parto en


nuestro país tiene, en la actualidad, una gran relevancia, considerando los esca-
sos recursos disponibles para enfrentar este problema de salud pública y la cre-
ciente necesidad de contar con alternativas costo-efectivas para garantizar una
maternidad segura y contribuir de forma eficiente a la disminución de la inequi-
dad en salud. En este caso, con importantes barreras de acceso de orden cultural.

3
Martina, M. Parto en Posición Sentada. Ginecología y Obstetricia-Vol. 39 Nº17 Diciembre,
1994.
4
E. Ojeda en la actualidad cuenta con una casuística de 120 partos atendidos en posición
vertical en el 2006 en el hospital HNSE-EsSalud de Cusco, que han sido analizados para su
tesis doctoral.
5
Calderón, J. En: Parto Vertical: Retomando una costumbre ancestral, realiza un estudio
comparativo de 80 partos en posición vertical vs 80 partos en posición ginecológica, atendidos
en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins, de junio 2006 a junio 2007.

[ 12 ]
II. PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN
Los resultados de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES, 2012)
reportan la prevalencia de la brecha entre las cifras de muerte materna de las
zonas urbanas y rurales que se relacionan con las siguientes cifras de acceso al
parto institucional: 95% para el área urbana vs. 64% para el área rural.

Estos señalan que la mayoría de las mujeres que mueren por complicaciones
del embarazo, parto o puerperio son andinas y/o amazónicas, viven en áreas
rurales, en situación de pobreza y y exclusión social.

A pesar del aumento de partos atendidos por profesionales de salud, las mujeres
de la selva (63%), residentes del área rural (64%) y las que no tienen educación
(55%) son las que presentaron menores porcentajes de partos institucionales6.
Este problema de salud pública es, desde el enfoque de los derechos humanos,
una injusticia social que vulnera los derechos fundamentales de la mujer.

Desde la difusión de la Norma Técnica para la atención del parto vertical con
Adecuación Intercultural (NTAPVAI) se realizaron algunos estudios clínicos
que comparan y confirman las ventajas de la posición vertical sobre la posi-
ción horizontal: mejor dinámica uterina, menor duración y dolor del parto y
reducción del riesgo de ruptura perineal o de episiotomía. Además, el parto
vertical proporciona beneficios psicoafectivos con mayor participación, liber-
tad y satisfacción de la madre 7.

La elección del Hospital IV ERM para este análisis, obedece a la disponibilidad


de la muestra del estudio del Dr. Jorge R. Calderón Cornejo, médico asistente y
jefe de guardia del Departamento de Obstetricia y Ginecología, quien entre junio
de 2006 y junio de 2007 realizó un estudio clínico con 160 parturientas, conclu-
yendo que la atención del parto en posición vertical presenta ventajas frente al par-
to horizontal, al ofrecer un expulsivo más corto, más cómodo y menos doloroso8.

6
Instituto Nacional de Estadística e Informática. Perú, Encuesta Demográfica y de Salud
Familiar 2011. Lima, 2011.
7
Ojeda, E. Parto vertical vs Parto Horizontal, Hospital Nacional Sur Este EsSalud, Cusco 2006.
8
Calderón, J., Bravo, J., Albinagorta R., Rafael, P., Laura, A. y Flores, C. Parto Vertical:
Retornando a una costumbre ancestral. Hospital IV Edgardo Rebagliati Martins, junio, 2007.

[ 13 ]
Por lo tanto, el presente análisis económico toma como base los 160 casos
del estudio clínico realizado por Calderón, calculando los costos diferen-
ciales y los beneficios en cada una de las modalidades (parto vertical y
parto horizontal). La información obtenida permite complementar las evi-
dencias clínicas disponibles y aportar conocimientos para una mejor ges-
tión en salud pública a favor de la salud materna en este y otros hospitales
del país, en los que progresivamente se podrá estandarizar y revalorizar la
atención del parto en posición vertical, de manera que sea considerada una
modalidad alternativa y complementaria a la clásica atención del parto en
posición horizontal.

II.1. Planteamiento del problema


Considerando que el riesgo de complicaciones y muerte durante el embarazo,
parto y puerperio es el mismo para las mujeres urbanas y rurales, los determi-
nantes de la mayor incidencia de muerte materna en las mujeres residentes de
las zonas rurales —y especialmente aquellas en situación de pobreza— son
las condiciones de la oferta de los servicios y la falta de acceso a la atención
del parto institucional. Es decir, los medios y recursos disponibles para re-
solver las emergencias obstetricias (capacidad resolutiva), pero también las
barreras culturales y lingüísticas que retardan o impiden la búsqueda efectiva
y oportuna de cuidados y atención al momento del parto.

Sin embargo, el análisis de la proporción de partos institucionales de gestantes


procedentes del área rural, en base a la información reportada por la ENDES,
permite identificar el progreso de este indicador en 13,1% a partir de la línea
de base del año 2007 (49%), con un estancamiento alrededor del 64% en los
últimos dos años. En cuanto a la información a partir del financiamiento de
la atención del parto, el SIS ha cubierto 275.679 partos en el año 2011, cifra
que ha disminuido en 11% con respecto al periodo similar del 2010, donde
se registraron 309.542 atenciones de parto institucionales financiados por el
SIS9.Entre los años 2008 y 2011, en el marco del seguimiento concertado al
Programa Presupuestal Estratégico Salud Materno Neonatal, se constató una
disminución del 22% de la cobertura de partos institucionales financiados por

9
Ministerio de Economía y Finanzas. Consulta Programas Estratégicos del Presupuesto por
Resultados. Seguimiento a los Programas Estratégicos. Fecha de la consulta: 11 de julio 2012.

[ 14 ]
el SIS, al pasar de 355.211 a 275.670 partos a nivel nacional. Es decir, se aten-
dieron menos partos en el año 2011 que en 2010.

En las áreas rurales, particularmente en la sierra rural y en la población de


extrema pobreza, se incrementó la atención de partos institucionales de mu-
jeres gestantes (2007-2011), evidenciándose la menor cobertura en la selva
rural (solo aumentó tres puntos en cinco años), siendo la población de lengua
originaria amazónica la más afectada, con tan solo 18,2% de cobertura para
el parto atendido por algún profesional de salud10. Es decir, a pesar de la gran
brecha en la atención calificada del parto en la población de mujeres rurales,
las cifras absolutas demuestran que las atenciones procedentes del único se-
guro público para esta población están disminuyendo.

Según la información del Seguro Integral de Salud11, entre los años 2007 y
2010, se dio un crecimiento de la población asegurada por el SIS a nivel na-
cional, al pasar de 17% a 36,3%, y con un mayor avance en el ámbito rural (36
puntos más), al variar de 34,5% a 70,6%. Sin embargo, cabe resaltar que dicho
crecimiento se registró en un contexto de disminución del financiamiento por
afiliado y de persistentes retrasos en los reembolsos del SIS a las regiones.

En este escenario se plantea la siguiente interrogante: ¿Es el parto vertical


una alternativa costo-efectiva? De ser así, ¿una mayor oferta del parto vertical
podría mejorar la salud materno-infantil en el Perú?

El presente estudio compara las modalidades de atención del parto vertical y


parto horizontal en términos de su relación costo-efectividad, en tanto el pri-
mero podría responder a la necesidad de cerrar las brechas de acceso al parto
institucional en la población de mujeres de residencia rural andina y amazó-
nica, que son quienes, precisamente, todavía no acceden a atención calificada
debido a barreras de orden cultural, entre otras.

10
Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza (MCLCP). Reporte de Balance Enero-
Octubre 2011. Seguimiento Concertado a dos finalidades del Programa Presupuestal Salud
Materna Neonatal: Atención del parto normal y atención del parto complicado no quirúrgico.
Grupo de Trabajo Salud Materno Neonatal.
11
Seguro Integral de Salud. Estudio Epidemiológico de Distribución y Frecuencia de
Atenciones Preventivas y de Morbilidad-Perú 2010. Julio, 2011.

[ 15 ]
Este planteamiento parte de la premisa de que los métodos de evaluación econó-
mica son un criterio relevante para valorar comparativamente el beneficio social
de las tecnologías médicas12.

II.2. Marco teórico


El análisis del parto como evento fisiológico y natural —y cómo este proceso
ha sido interpretado y modificado por las religiones, la ciencia, la medicina
occidental y tradicional, y las diferentes culturas desde el principio de la hu-
manidad— nos permite comprender su trascendencia desde el ámbito familiar
y biológico, para constituirse en un fenómeno social y culturalmente determi-
nado. Pues a pesar de tratarse de un proceso natural íntimo y circunscrito a la
fisiología de las mujeres en el ámbito de la organización familiar, se constituye
también como un proceso social y una experiencia colectiva cuando se analiza
desde una perspectiva demográfica e histórica.

Consideraciones de derechos humanos


Desde la perspectiva de los derechos humanos, el derecho a la maternidad
segura, la vida, la libertad y la seguridad personal; a constituir una familia y
tener acceso al progreso científico (cuando hay complicaciones obstétricas y
se requiera de la cesárea como único procedimiento para salvar la vida de la
madre y el niño/a), son los derechos fundamentales implicados en la atención
del parto. Y para el caso de las mujeres indígenas, andinas, amazónicas y las
que viven en las áreas rurales, el derecho a la igualdad y a la no discrimina-
ción son cruciales para garantizar una maternidad segura.

La mortalidad materna es una de las causas de muerte prematura en las mu-


jeres; muertes evitables en su mayoría, por lo que es reconocida como un pro-
blema de injusticia social. Asimismo, ha sido calificada por la Organización
Panamericana de la Salud como el reflejo más claro de la discriminación y el
bajo estatus social de las mujeres y es reconocida como un marcador de com-
promiso de los Estados con el derecho a la salud.

12
Pinto, J. y Sánchez, F. Métodos para la Evaluación Económica de Nuevas Prestaciones.
Universitat Pompeu Fabra – Centre de Recerca en Economia i Salut, Barcelona. Universidad
de Murcia, España, 2003.

[ 16 ]
Por lo tanto, el análisis de las causas de la mortalidad materna desde el enfoque
de los derechos humanos supone reconocer no solamente las causas directas—
como son la hemorragia, la hipertensión o las infecciones—, sino también las
políticas y normas del sistema de salud que afectan la disponibilidad, accesi-
bilidad y calidad de los servicios de salud reproductiva. Asimismo, desde una
perspectiva económica, el análisis costo-efectividad es una herramienta indis-
pensable para el diseño de políticas que garanticen la disponibilidad, accesibi-
lidad y calidad de la atención calificada del parto y, por tanto, de la maternidad
segura en un país donde aún se enfrentan limitaciones económicas y problemas
de gestión presupuestal para garantizar el derecho a la salud.

Consideraciones biomédicas
El enfoque biomédico de la atención de salud y la influencia de la cultura ur-
bana consolidan la convicción de las mujeres respecto a la conveniencia de la
posición horizontal al momento del parto, reconociéndola como la tecnología
más avanzada. Por ello, un supuesto afán modernizador puede poner en riesgo
la permanencia de tradiciones arraigadas con relación a otras formas de parto
en comunidades menos occidentalizadas del país, en particular de las mujeres
rurales, andinas y amazónicas.

En el mundo occidental moderno, la medicina ha reemplazado a los saberes


del orden mítico y ritual, siendo el médico quien determina las normas que
regulan el nacimiento y las enfermedades alrededor de este proceso. Así, la
biomedicalización del parto aísla este proceso de los lugares de la vida coti-
diana, y lo traslada y recluye a lugares especializados. Con el fin de garantizar
la calidad de la atención y minimizar los riesgos, propone técnicas y protoco-
los que incluyen la asepsia, el rasurado, la episiotomía, la posición horizontal
(en decúbito dorsal) y ginecológica (con las piernas separadas y colgadas en
las pierneras de la camilla). Esta posición que fue adoptada universalmente
desde la introducción del uso del fórceps y el vacuum.

Pero a pesar de que la salud aún es considerada un asunto prioritariamente


técnico, cada vez más agentes del sector —incluyendo médicos y proveedo-
res de salud en general— reconocen la necesidad de evaluar tratamientos
alternativos y comparar sus resultados, con el fin de identificarlos como
ventajosas herramientas económicas para la definición de políticas en salud.

[ 17 ]
Consideraciones de interculturalidad
Existen muchas evidencias de las barreras geográficas y económicas en la aten-
ción del parto, pero también de factores culturales relacionados a la aceptabili-
dad, el idioma, los valores y el desencuentro entre el modelo de salud occidental
y la cosmovisión de la salud y enfermedad de las poblaciones indígenas y rurales.
La discriminación por edad, raza, género y condición económica o social limitan
la aplicación de estrategias efectivas para garantizar la maternidad segura.

En ese sentido, la trascendencia del enfoque intercultural en las políticas de sa-


lud, así como en el quehacer diario del personal, obedece a la necesidad de que
los servicios otorgados a la población reflejen el reconocimiento y respeto de la
diversidad cultural, así como la participación de los usuarios en el diseño de es-
trategias y programas. Esto redundará en una percepción que permita promover
mejoras, adecuaciones y servicios complementarios que fomenten la calidad y
accesibilidad a los servicios, así como la satisfacción del usuario y el proveedor13.

La interculturalidad significa horizontalidad, aceptación, respeto, inclusión,


equidad, reciprocidad y solidaridad. Significa también una relación de inter-
cambio a partir de la cual cada una de las partes puede construir algo nuevo,
algo que no habría podido construir de manera independiente. Esto es posible
a través de una negociación y comparación conceptual y sinérgica de elemen-
tos que antes no tenían y que, probablemente, no habrían tenido de haberse
mantenido dentro de su cultura sin abrirse al otro.

Por esta razón, en la incorporación del enfoque intercultural para la atención


de la salud materna, es esencial el respeto a la diversidad. Además, relaciona
de manera sinérgica, una propuesta para los derechos humanos en salud, iden-
tificando canales de información sobre los derechos de los pacientes y de un
código de ética para el personal de salud, enriquecido en una renovada relación
con los pacientes que llegan, en el caso de los servicios públicos, de diferentes
estratos sociales, económicos y con diversas perspectivas culturales.

13
Enfoque intercultural: herramienta para apoyar la calidad de los servicios de salud Dirección
General de Planeación y Desarrollo en Salud, Dirección General Adjunta de Implantación en
Sistemas de Salud, Dirección de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural, México,
2002.

[ 18 ]
Dimensión histórica
La historia del proceso del parto, que comienza con el inicio mismo de la
humanidad, ilustra su recorrido con mujeres que, durante siglos, eligieron
sentarse o ponerse en cuclillas para pujar. Por lo tanto, reconocer esta prác-
tica ancestral como una opción alternativa al modelo de atención del parto
vigente, revalora las prácticas saludables de la medicina tradicional y podría
favorecer un mayor acceso de las mujeres a un parto calificado con atención
de calidad, en aquellos lugares donde aún existen barreras culturales.

La dimensión histórica en el análisis del parto, en general, y de la posición que


adoptan las mujeres al momento de parir, en particular, propone —en base de
una nueva perspectiva antropológica que promueve la transversalidad de lo cul-
tural— que las convenciones de la biomedicina occidental «no son más cientí-
ficas u objetivas» sino solo sistemas médicos de las culturas de otros tiempos14.

En el siglo XVII, el famoso obstetra Mauriceau acostó por primera vez a las
mujeres para que dieran a luz. En un principio, al parecer, lo hizo para poder
aplicar el instrumento de moda del momento: el fórceps. En ese mismo siglo,
María de Médicis muere durante el parto atendido por la partera real, por
lo que fue sustituida por el primer cirujano partero francés, Julien Clement,
quien introdujo la posición horizontal para beneficio del obstetra15. Dicha po-
sición quedó institucionalizada hasta nuestros días. En la década de 1970, el
uso de la anestesia peridural (o epidural) favoreció aún más el uso de la po-
sición horizontal en tanto era prácticamente imposible que una mujer bajo el
efecto de los anestésicos estuviera en otra posición.

Antecedentes internacionales
Las virtudes de la posición vertical, utilizada desde siempre por diversas
culturas y numerosos grupos étnicos, se investigan y reconocen en EE.UU.

14
Lupton, D. Medicine as Culture: Illness, Disease and the Body in Wertern Societies. Sage
Publications, London, 2000.
15
Benito, E. Rocha, M. Posiciones Maternas durante el Parto: Alternativas a la posición
ginecológica. En: Biociencias: Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud Vol. 3- año
2005- Separata. Madrid, España.

[ 19 ]
(Howard, 1958), Uruguay (Caldeyro Barcia, 197416), Brasil (Paciornik, 197917)
y por la OMS (WHO, 1996).

Como antecedentes regionales en la normativa nacional sobre las posiciones


durante el trabajo de parto, existe la Resolución Ministerial Boliviana 0496
del 9 de octubre de 2001, sobre dieciocho prácticas y tecnologías apropiadas
en salud materna y neonatal. En ella, se establece que el personal de salud
debe favorecer el cambio de posición y ambulación de la embarazada. Sin
embargo, a pesar la resolución y de las demostradas desventajas de la posición
horizontal o de litotomía en la etapa expulsiva, aún se obliga a las mujeres a
dar a luz en esas posiciones18.

Los investigadores Dibbits,Velasco y Citarella19 comentan que las mujeres


acostumbraban parir en forma vertical o semisentadas, no solo porque co-
nocían la fisiología de su cuerpo sino por la connotación simbólica de dicha
posición: esta posición permite la cercanía con la madre tierra. La antropóloga
Denise Arnold 20 señala: «La wawa tiene que salir hacia la tierra, y luego la
placenta cae igualmente sobre la tierra». En ese sentido, para muchas mujeres
aymaras y quechuas es un contrasentido dar a luz en posiciones horizontales,
en la cama o sobre una mesa ginecológica, y lejos del suelo.

Es sabido que a lo largo de la región las barreras culturales, las actitudes poco
respetuosas y la limitada habilidad comunicativa de muchos proveedores de sa-
lud limitan el acceso de las mujeres a la atención calificada. Las mujeres —espe-
cialmente las indígenas— rechazan el tratamiento que reciben en los hospitales,
que a menudo perciben como irrespetuoso e insensible, cuando no ofensivo21.

16
Caldeyro , B. et al. Fetal and maternal monitoring in spontaneous labors and in elective
inductions. A comparative study. Am J ObstetGynecol 1974 Oct 10; 120(3): 356.62
17
Paciornik M., Paciornik C., Birth in the Squatting Position (1979) Polymorph Films
Ministerio de Salud y Deportes. Guía para el Desarrollo de un Enfoque Intercultural en la
18

Atención de la Salud Materna, Bolivia; Abril, 2005.


19
Dibbits, I., Velasco, R. y Citarella, L . Guía para el desarrollo de un enfoque intercultural en
la atención de la salud materna, Bolivia, Abril 2005.
20
Dense Y. Arnold y Jo Murphy-Lawless con Juan de Dios Yapita y otros. Hacia un Modelo
Social del Parto: Debates obstétricos interculturales en el altiplano boliviano. ILCA, La Paz,
Bolivia, 2001
21
El Manual sobre la Humanización y Adecuación Cultural al Parto (FCI/Ecuador, 2006).

[ 20 ]
Sin embargo, algunos investigadores reportan cierta resistencia inicial para
hablar sobre la posibilidad de atender el parto en las diferentes modalidades
de la posición vertical, e incluso se asocia esta postura con la que adoptan los
animales al momento de parir. Por el contrario, la posición horizontal, echada
de espaldas, es concebida como ‘la posición civilizada’. Esto explica la predo-
minancia de la posición horizontal no solo en los hospitales, sino también en
los partos domiciliarios atendidos por personal entrenado en zonas rurales y
periurbanas, proceso que en estos casos puede empeorar los resultados dadas
las evidencias fisiológicas a favor de la posición vertical22.

Antecedentes nacionales
La tendencia señalada se repite en nuestro país a partir de los años treinta: en
Lima, las parteras empezaron a ser desplazadas por las obstetras y los médi-
cos de cabecera de las casas de los sectores medios y altos. El antiguo oficio
de partera sigue vigente en los barrios populares de Lima hasta mediados del
siglo XX, y aun ahora se mantiene en el ámbito rural23.

Hasta la fundación de la Maternidad de Lima, en 1826, la atención de los partos


estuvo exclusivamente en manos de parteras. Su primera directora, la obstetra
francesa Benita Cadeau de Fessel formada en la Escuela Nacional de Partos de
París, fundó la enseñanza científica de la obstetricia en el Perú. Cadeau inició
una fuerte campaña para evitar la atención de partos por parteras empíricas y
criticó prácticas como la de sacudir a la parturienta por robustos negros para
precipitar el nacimiento, el ‘manteo’, el uso de un pedazo de vidrio para ha-
cer una incisión que permitiera el paso de la criatura, entre otras (Casalino,
199924). Poco después, a mediados del siglo XIX, ya algunas ‘profesoras de
parto’ ofrecían sus servicios a través de avisos en El Comercio. En ellos, enfati-
zaban sus conocimientos y el haber sido examinadas por una junta de médicos.

22
Bradby B. and Murphy-Lawless J. Reducing Maternal Mortality and Morbidity in Bolivia:
Appropriate Birth Practices in the Formal and Informal Sectors of Perinatal Care. Informes de
Investigación II Nº3. ILCA, La Paz, Bolivia, 2002.
Zegarra, M. Roles femeninos y perspectivas sociales en las décadas iniciales de la República.
23

Una aproximación. En: Meza, C y Hampe, T. La Mujer en la Historia del Perú (siglos XV al
XX), 2007.
24
Casalino, C. Salud, enfermedad y muerte: las mujeres en la Lima del siglo XIX. Zegarra,
Margarita (Editora) Mujeres y Género en la Historia del Perú. CENDOC – MUJER Centro de
Documentación sobre la mujer. Noviembre 1999. pp. 237-257.

[ 21 ]
Por lo tanto, el abordaje de la presente investigación propone recurrir y utili-
zar elementos de análisis transversal de los siguientes enfoques:

El enfoque de los derechos humanos: reconocer el derecho de las mujeres a la


elección de la posición para parir y alumbrar, que junto con el derecho a la aten-
ción oportuna, efectiva y de calidad, constituyen el derecho a la maternidad se-
gura, en íntima relación con el derecho a la salud, a la vida y a la integridad física.

El enfoque de género: El análisis de las jerarquías inscritas entre las corrientes


que avalan cada una de las posiciones en cuestión (la posición vertical como
expresión de la medicina tradicional, en contraposición con la posición hori-
zontal o ginecológica, como símbolo de la medicina occidental y del enfoque
biomédico), y las relaciones de poder que se identifican en la medicalización
del parto. Esto implica analizar los roles de los hombres y las mujeres en todo
el proceso, así como identificar las desigualdades que se pueden traducir en
factores de riesgo por pertenecer a un género.Por ejemplo, que las mujeres
no acudan a los servicios para el control prenatal y/o para la atención de las
complicaciones del parto por temor o rechazo a la actitud fría y jerárquica del
personal de salud, que algunos esposos sean indiferentes y abandonen a su
mujer durante el puerperio o que las gestantes no cumplan con los cuidados
culturalmente establecidos a causa de la sobrecarga de tareas25.

El análisis histórico: la postergación de las parteras con el devenir del avance


científico y la aparición de los fórceps para instrumentalizar el parto, así como
la práctica de la cesárea, son procesos que han trasladado la responsabilidad y
el manejo del parto a los médicos especialistas en obstetricia.

El enfoque intercultural: propone que la comprensión de este proceso: «[…]


está basado en el diálogo, donde ambas partes se escuchan, donde ambas par-
tes se dicen y cada una toma lo que puede ser tomado de la otra, o sencilla-
mente respeta sus particularidades e individualidades. No se trata de imponer,
de avasallar, sino de concertar26...».

25
Dierna, R., Salazar, X., Vargas, R., Nacarado, P. Guzman, C. Salvarse con bien: El Parto
de la Vida en los Andes y la Amazonia. Ministerio de Salud, Proyecto 200, Lima Perú, 1999.
26
Servicios de Salud Araucaria IX Región. Ministerio de Salud de Chile. Primer Encuentro
Nacional Salud y Pueblos Indígenas. OPS-OMS. Saavedra Chile, 1996.

[ 22 ]
Ahora bien, la garantía de la calidad de la atención en salud debe considerar
la competencia del personal; es decir, una atención oportuna y técnicamente
efectiva que además considere variables sociales como la cultura y el género.
Existe una subvaloración de los problemas de salud de la mujer que se traduce
en la baja calidad de atención a las gestantes, parturientas y puérperas, espe-
cialmente a las mujeres indígenas y las residentes del área rural, a las de menor
instrucción y en situación de pobreza. Estas atenciones se caracterizan por ser
autoritarias, prejuiciosas y por enmarcarse dentro de un modelo tradicional
biomédico. Y sobre todo, reina el mutismo propio de una cultura de silencio.

Desde la perspectiva de la satisfacción y la calidad de la atención, la posibilidad de


escoger su propia postura y poder moverse durante el parto ha sido reportada por
muchos estudios clínicos comparativos (parto vertical frente a parto horizontal
o en posición ginecológica) como beneficiosa. La posición vertical proporciona
distracción ante la incomodidad, un sentimiento de mayor libertad personal y la
oportunidad de disminuir la tensión muscular que aumenta el dolor. Cuando las
mujeres dan a luz sin restricciones, buscan y encuentran diversas posturas que les
resultan cómodas de acuerdo a las propias señales de su cuerpo.

Actualmente, la mujer no suele tener la posibilidad de elegir en tanto la posición


ginecológica es la más extendida a pesar de que se pueden hacer algunos cam-
bios que contribuirían a aumentar su eficacia27. El predominio de esta postura
evidencia la existencia de un saber hegemónico, un saber que se impone a un
costo muy alto. Sobre todo para las personas de la Amazonía y los Andes. Esta
hegemonía desconoce la diversidad, o la reconoce restringiendo la otredad. Y
esta mirada subalternizante del otro, condiciona la legislación sobre el problema
indígena, que en el caso del Perú tiene carácter tutelar sobre los diferentes pro-
blemas que afectan sus vidas28.

De todas las exigencias que debiera cumplir el personal de salud, la menos lo-
grada es la competencia relacional. No se trata solo de destreza comunicacional,
sino de habilidad para insertarse en un grupo humano determinado, con sus

27
Benito, E. Rocha, M (2005) IBIDEM.
28
Cárdenas, N. Estrategia de Adecuación Cultural del Parto: ¿Un espacio de empoderamiento
o desempoderamiento de las mujeres rurales. Agosto, 2006.

[ 23 ]
jerarquías, sus rivalidades y antiguas historias, los apoyos ofrecidos o negados.
Por ejemplo, la no-incorporación de las parejas,en el cuidado de la salud de la
gestante o en el cuidado de la salud sexual y reproductiva de la pareja.

Consecuentemente, tanto la generalidad como la especificidad del tema pue-


den permitir este tipo de abordaje, que recurre a interrogantes que pueden
ser desarrolladas con metodología cuantitativa y cualitativa, permitiendo es-
tablecer un nivel de comparabilidad de las dos posiciones (modalidades) de
atención del parto, e identificar las preferencias y el nivel de satisfacción de
las mujeres al momento de dar a luz.

II.2.1. Marco conceptual


La problemática del parto puede ser abordada desde diversas disciplinas y
enfoques. La literatura sobre este tema proviene de fuentes como la medicina,
la etnología, la sociología, la historia y la antropología. Asimismo, el
proceso del parto (lugar y posición) ha sido tratado desde diversos ángulos
profesionales, sin que ellos, como partes de un todo, den una imagen integral
de su complejidad humana.

El abordaje de la salud desde disciplinas subdivididas en especialidades


es la expresión de un modo de pensar también subdividido y fraccionado,
que impide tomar en consideración la dimensión integral de este proceso
natural. Esta lógica fragmentada tampoco permite comprender los sistemas
de pensamiento desarrollados por otras culturas, en especial aquellas que
conciben la visión cíclica y ecológica de la vida, cuya capacidad de producción
de saber científico ha sido sistemáticamente subvalorada.

La bibliografía relativa a la experiencia de la atención del parto en la posición


vertical se puede clasificar al menos en dos enfoques según la propuesta del
presente estudio: i) el biomédico, que aborda las ventajas comparativas, los
beneficios y riesgos del parto en la posición vertical comparada con el parto
en posición horizontal desde la medicina occidental y el uso de la tecnología
médica; y ii) el enfoque antropológico, que analiza la dimensión ritual del
evento y toma en cuenta la satisfacción de la gestante (incluida la percepción del
dolor), el significado de sus preferencias, su tradición familiar y comunitaria, y
el valor de la medicina folklórica.

[ 24 ]
II.2.1.1. Enfoque biomédico
María Ofelia Burgos29, en El ritual del parto en los Andes, hace una minuciosa
síntesis de las investigaciones que tratan la atención del parto en el Perú.

Por su parte, Braun (Cáceres, 1990:140), describe las prácticas en el valle del
Cusco y del valle del Mantaro, mostrándose escéptico frente a creencias y
procedimientos de la medicina tradicional como los masajes y el uso de plantas
medicinales, y criticando las prácticas de higiene del sistema tradicional de
salud según criterios microbianos.

De otro lado, Hubi (1954:79), médico que describe el parto en Junín, expresa
que «el caudal obstétrico de los primitivos peruanos ha permanecido invariable
aún a despecho del paso de la civilización, y es aquí en donde es más probable
observar una singular riqueza de prácticas […] que sobreviven con una tozudez
realmente admirable». Él percibe y describe la distancia, la ironía, la actitud
de censura y superioridad del médico frente al conocimiento y las prácticas
autóctonas como problemas fundamentales para el acceso del parto calificado.

Por su parte, Núñez del Prado (Andahuaylas, 1963), concluye que no es justo
medir la conducta de salud de un grupo social con categorías externas que no
toman en cuenta la comprensión de los patrones culturales que sustentan sus
comportamientos. Por ejemplo, los estudios de Valdivia, Vásquez y Dávila
(1967) definen los antojos como un «síndrome con connotaciones neuróticas»,
patologizando el síntoma e impidiendo su comprensión cultural.

Posteriormente, Susuki (Cusco, 1982) considera la necesidad de conocer y


aproximarse a la experiencia del parto tradicional de manera instrumental, es
decir, evitando las barreras en el diseño de un programa de atención en salud.

Finalmente, Burgos30 concluye que la visión médica juzga al sistema tradicional


del parto como causante de las altas estadísticas de mortalidad materna y

29
Burgos, M. Ritual del parto en los Andes. Aspectos socio-culturales de la concepción,
embarazo, parto, puerperio, recién nacido y parteras tradicionales en la zona sur-andina del
Perú.Editorial: Holanda, Universidad católica de Nijmegen, 1995
Burgos, C. Parir con pasión: Escenarios, escenas y protagonistas del parto y del nacimiento.
30

Buenos Aires, Longseller, 2004.

[ 25 ]
neonatal y lo asume solo como un problema sanitario y educativo. Si bien
constata la presencia de un sistema autóctono de salud, señala que el sistema
oficial se acerca a él solo para extender el sistema de salud, sin embargo,
mantiene una mirada crítica donde la erradicación es una posibilidad constante.

La contraposición del saber occidental al saber tradicional también se traduce


el sometimiento de unos sobre otros, situación que, sin duda, obstaculiza el
acercamiento intercultural y crea barreras humanas infranqueables (Hurtado
y Díaz, 2007). Esta diferencia cutural se traduce en la imposibilidad de una
toma de decisiones libre y voluntaria; significa, por supuesto, que unos deben
acatar lo que otros imponen: son las usuarias quienes, según el personal de
salud, deben alinearse a los servicios sin mayor cuestionamiento.

La concientización del usuario/a de los servicios se contrapone al discurso, a la


información y la toma de decisiones en forma libre y voluntaria, pues significa que
unos deben acatar lo que dice otros. En este caso, son las usuarias quienes, según
el personal de salud, deben alinearse a los servicios sin mayor cuestionamiento.

II.2.1.2. Enfoque antropológico


Existen numerosos estudios de este tipo; a lo largo del siglo XX, los
investigadores han profundizado en los conocimientos tradicionales del parto.

Marroquín (1944) describe la medicina aborigen puneña utilizando la


terminología autóctona, y Lastres (1947,1951) analiza las prácticas obstétricas
incaicas halladas en las crónicas coloniales.

Asimismo, Gamarra (1967) desarrolla cinco estudios sobre la concepción


de las enfermedades en el Callejón de Huaylas, constatando que la medicina
tradicional subsiste en la cultura indígena actual y que muchos de sus
procedimientos terapéuticos se conservan intactos a través de generaciones.

Por su parte, Valiente (1979) recoge en forma minuciosa las referencias sobre
las costumbres y ritos hechas por los cronistas González, Holguín, Arriaga,
Polo de Ondegardo, Cobo, Guamán Poma de Ayala, Ávila, Molina, Santillán
y Morúa, y las ordena coherentemente en torno al ciclo vital de los incas
(Burgos, 1995).

[ 26 ]
A través de sus seis estudios en Capachica, Puno, Calderón (1968) presenta
una relación de las enfermedades culturales (como el susto o el mal de ojo) y
sus tratamientos según su origen vegetal, animal o mineral. Esta relación entre
las propiedades de las mismas y la concepción de frío, fresco y caliente de la
cultura, demuestra su compenetración con la medicina tradicional31. Asimismo,
Ortiz (1989) hace referencia al parto en su estudio sobre el parentesco y los
patrones de crianza en las comunidades altoandinas.

Un estudio sobre el parto en los Andes y la Amazonía del Perú32 hace explícita
la siguiente premisa: «Uno de los elementos que diferencia el parto en el sistema
tradicional en relación al sistema biomédico, es que en el primero las reglas de
comportamiento son ‘simétricas’ . La partera es ‘igual’, comparte los mismos
códigos y pese a que en el momento del parto es una autoridad, las reglas de
comportamiento son codificadas de tal manera que toda persona será tratada
en forma similar, tal como se acostumbra tratar a los demás. En el sistema
biomédico, el proveedor de salud asume un rol particular, netamente funcional
con la población, y la relación asume características asimétricas y jerárquicas».

Sin duda, todo este material proporcionó evidencia histórica sobre la cual establecer
una secuencia con las referencias actuales e identificar las permanencias o las
variantes de las prácticas y comportamientos alrededor del parto.

II.2.1.3. El enfoque económico


El análisis costo-efectividad es una de las herramientas que los decisores de
políticas de salud utilizan para evaluar y mejorar el rendimiento potencial
de su sistema de salud. Puede identificar las intervenciones más rentables
para su presupuesto, y ayuda a los responsables de las políticas a elegir las
intervenciones y programas que optimicen la salud con los recursos disponibles.
Costos A Programa A Consecuencias A

Elección

Costos B Programa B Consecuencias B

31
Calderón, G. Seis Estudios en Capachica:Patrones de salud y medicina tradicional. Instituto
Indigenista Peruano, 1968.
32
Ministerio de Salud. Salvarse con Bien, auspiciado por USAID en el marco del Proyecto
2000, 1999.
[ 27 ]
Los componentes básicos de cualquier evaluación económica son identificar,
cuantificar, valorar y comparar costos y consecuencias de las alternativas
consideradas. El diagrama anterior ilustra en forma esquemática la lógica
de una evaluación económica, es decir, su formulación en términos de
elección entre alternativas que compiten entre sí. Se trata de evaluar los
programas A y B, comparando la diferencia de costos con la diferencia de las
consecuencias, en un análisis incremental. Estas dos características permiten
definir la evaluación económica como «el análisis comparativo de las acciones
alternativas en términos de sus costes y consecuencias».

Características de la evaluación económica

¿Se examinan tanto los costos como las


consecuencias de las alternativas examinadas?

No Sí
¿Hay 1. Evaluación parcial 2. Evaluación parcial
comparación No 1. A 1. B
entre dos Descripción del
Descripción Descripción
o más del resultado del costo costo-resultado
alternativas? 4. Evaluación económica
3. Evaluación parcial completa
Si 3. A 3. B ACM
Evaluación de Análisis del ACE
la Eficacia o ACU
Efectividad costo ACB

Fuente: Drummond, M. et al. Métodos para la Evaluación Económica de los Programas de


Asistencia Sanitaria. Ediciones Díaz de Santos, S.A., 2001.

La tabla anterior presenta una matriz con todas las posibilidades de la


evaluación económica a partir de dos interrogantes: i) ¿se compara entre
dos o más alternativas?; ii) ¿se examinan tanto los costos (inputs) como las
consecuencias (outputs) de las alternativas?

En las celdas 1A, 1B y 2 no existe comparación porque se evalúa un único


servicio o programa. En la celda 1A se examinan solo las consecuencias del
servicio o programa, por lo tanto, se trata de una «descripción de resultados».
En la celda 1B sólo se examinan los costos, por lo cual se denomina
«descripción de costos», y es en esta categoría que se ubican todos los estudios
de costo de la enfermedad.

[ 28 ]
En la celda 2 se analizan los costos y resultados de un servicio o programa
único, por lo que la evaluación económica en este caso se denomina
«descripción de costo-resultados».

Las celdas 3A y 3B corresponden a evaluaciones parciales, ya que que se


examinan solo las consecuencias o solo los costos de dos o más alternativas.
En la 3A solo se comparan las consecuencias o resultados de las alternativas,
llamándolas «evaluaciones de la eficacia o de la efectividad». En esta categoría
se incluye la mayoría de ensayos clínicos aleatorios. En la 3B se examinan los
costos de las alternativas; estos estudios se llaman «análisis de costes».

La celda 4 considera las cuatro alternativas existentes para realizar una


evaluación económica completa: i) el análisis de minimización de costes
(AMC); ii) el análisis costo-efectividad (ACE); iii) el análisis costo utilidad
(ACU) y iv) el análisis costo beneficio (ACB).

El análisis costo-efectividad (ACE) consiste en analizar los costos


relacionados con un único efecto común, cuya magnitud puede variar entre
programas alternativos. En este caso, los resultados pueden expresarse por
unidad de efecto (años de vida ganados con diálisis frente a trasplante renal)
o en efectos por unidad de coste (años de vida ganados por unidad monetaria
invertida). Este último abordaje es particularmente útil cuando se trabaja con
la restricción de un presupuesto, siempre que las alternativas consideradas
sean de escalas comparables (Donaldson y Shackley, 1997).

II.2.1.4. Parto en posición vertical


El parto vertical es aquel en el que la gestante se coloca en posición vertical
(de pie, sentada, apoyando una o dos rodillas o de cuclillas), mientras que el
personal de salud se coloca delante o detrás de la gestante, espera y atiende
el parto. Esta posición permite que el recién nacido se acople perfectamente
en el canal del parto y actúe como vector final facilitando el nacimiento y
disminuyendo los traumatismos tanto en el recién nacido como en la madre.

En el campo de la fisiología comparada, existen abundantes argumentos y


algunas evidencias a favor de la posición vertical, en la fase de dilatación y
del expulsivo (primer y segundo período del parto). A continuación, algunas:

[ 29 ]
 La fuerza de gravedad facilita el parto, hace que el bebe se dirija hacia
abajo y no regrese33.
 La madre gana entre 30-40 mm. de Hg. en valores de presión intrauterina
cuando adopta la posición vertical34.
 Aumento de los diámetros del canal del parto: 2 cm. en sentido antero
posterior; 1 cm. en transverso (Borrel, 1957).
 Aumenta la capacidad de la mujer para usar sus músculos abdominales al
momento del parto35.
 Una vez iniciado el trabajo de parto, la inspiración profunda que realiza
la mujer hace descender el diafragma y la compresión de este evita que se
desplace adecuadamente hacia abajo disminuyendo la oxigenación.
 Mayor eficiencia de las contracciones uterinas durante el trabajo de parto
y el periodo expulsivo, ya que se suceden con menor frecuencia y mayor
intensidad, provocando menos intervenciones obstétricas, menor uso
de oxitocina y disminuyendo el riesgo de alteración de latidos cardíacos
fetales (Méndez Bauer, 1975).
 El ángulo del eje pelviano aumenta desde 90 hasta 180 grados.
 A menor necesidad de usar drogas, el parto es menos doloroso.
 Se reduce el riesgo de una ruptura perineal y la necesidad de una episiotomía
(D. Haire, 1972; Blankfield, 1965).
 Como resultado de las razones expuestas, el trabajo de parto en la posición
vertical se acorta sensiblemente36, 37, 38.

33
D. Haire (1972); Howard (1958); F. M. Ettner, «Hospital Obstetrics: Do the Benefits Outweigh
the Risks?» in 21st Century Obstetrics Now! vol. 1, eds. D. Stewart and L. Stewart (Marble
Hill, MO: NAPSAC, 1977).
34
Méndez Bauer, C. Effects of standing position on spontaneous uterine contractility and other
aspects of labor. J Perinatal Med.1975;3(2):89-100
35
D. Haire (1972); A. Blankfield, «The Optimum Position for Childbirth», Medical Journal of
Australia 2 (1965): 666-668; F. H. Howard, «Deliver in the Physiologic Position», Obstetrics
and Gynecology 11 (1958): 318-322; N. and M. Newton, «The Propped Position for the Second
Stage of Labor», Obstetrics and Gynecology 15 (1960): 28-34.
36
Sabatino, 1992.
37
Paciornik, 1992.
38
Dunn, 1976.

[ 30 ]
 El parto vertical proporciona beneficios psicoafectivos como
disminución o ausencia del dolor, sensación de libertad y mayor
satisfacción luego del parto39.
 La parturienta tiene una mayor participación y control en el nacimiento
de su hijo, lo que la motiva a pujar en forma más efectiva.

Grupo médico: www.enelembarazo.com

II.2.1.5. Parto en posición horizontal (ginecológica o de litotomía)


Posición que adopta la gestante en decúbito supino con las caderas y rodillas
flexionadas, y los muslos en abducción y rotación externa. En esta posición,
la mujer puede llevar las caderas a la máxima flexión, lo que conlleva a una
retroversión pélvica y una contranutación, ambos movimientos beneficiosos
para el aumento del diámetro superior de la pelvis. Esta posición favorece
la primera fase del expulsivo: el encajamiento. Cuando las caderas están
en semiflexión, se facilitan ambos movimientos: anteversión/retroversión y
nutación/contranutación. Sin embargo:

 El útero de la gestante podría comprimir los grandes vasos, la aorta y


la vena cava, originando disminución del gasto cardíaco, hipotensión y
bradicardia, alteración de la irrigación de la placenta, y por ende, reducción
en la cantidad de oxígeno que recibe el feto (compresión aorto-cava). Esto
se traduce en cambios significativos en los latidos fetales, verificables en el

39
Sabatino, 1992.

[ 31 ]
monitoreo, llegando al sufrimiento fetal si el período expulsivo se prolonga
(Giraldo, 1992).
 Los miembros inferiores, al permanecer inmovilizados y actuar como
peso muerto, no permiten los esfuerzos para el pujo ni los movimientos
pélvicos de acomodamiento de los diámetros del polo cefálico fetal con
los diámetros pélvicos maternos, obstaculizando la expulsión final.
 Los diámetros intrapélvicos maternos alcanzan sus puntos más altos
cuando los muslos de la madre se flexionan sobre su propio abdomen
(maniobra muy utilizada para la atención de la distocia de hombros), por
lo que la posición horizontal convencional podría disminuir los diámetros
pélvicos maternos transversos y anteroposteriores.
 La actividad contráctil uterina tiende a ser más débil en posición
horizontal: la acción de pujar se torna más difícil sin la ayuda de la fuerza
de gravedad.
 La compresión nerviosa ejercida por la presión sobre las piernas colgadas
en los estribos aumenta la carga adrenérgica, además de la incomodidad
propia de esta situación.
 La posición horizontal no permite que la cabeza fetal ejerza una presión
sostenida sobre el periné, dificultando la distensión eficaz y pausada del
mismo.
 La posición de litotomía con las piernas colgando, estira en demasía el
periné, pudiendo favorecer los desgarros.

Las diferentes posiciones para el parto horizontal son:

 Acostada sobre la espalda con piernas extendidas (litotomía).


 Acostada sobre la espalda y con piernas flexionadas (ginecológica).
 De costado y con la pierna superior flexionada (Sims).

II.2.2. Marco referencial


Existe suficiente literatura internacional sobre el tema. Los hallazgos más
importantes se pueden resumir en las siguientes conclusiones:

[ 32 ]
II.2.2.1. Evidencias sobre el parto en posición horizontal
 En la posición de litotomía, los genitales —que están perfectamente
visibles— permiten que la matrona pueda seguir en todo momento la
marcha del parto.
 La posición de lado es muy apropiada para las mujeres obesas, con
trastornos cardíacos, problemas en las articulaciones de la cadera y/o
várices en las piernas.
 La posición a gatas es útil para aquellas mujeres con dolores de espalda o
presión en el recto. También está indicada en el parto podálico (nacimiento
de pie) y para las mujeres obesas.
 La posición lateral o posición de Sims40 es cómoda, fácil de mantener
y facilita el pujo. Permite el uso de analgesia epidural, poco viable en
posturas como la cuadrupedia o en cuclillas41.
 La posición horizontal tiene el menor índice de episiotomías y
desgarros, y arroja el índice más elevado de perinés intactos (67%42).
Estos resultados coinciden con Downe et al., que también compararon,
en 2004, la postura lateral con la de cuclillas durante la fase expulsiva
de la segunda etapa del parto.
 El meta-análisis reportó una mayor incidencia de partos instrumentados
y episiotomías con el parto en posición horizontal. Se asoció también
una menor pérdida sanguínea e incidencia de hemorragia posparto. Se
demostró que las mujeres experimentan dolor más severo y prefieren
otras posiciones. Los resultados de este estudio proponen no continuar
con el uso rutinario de la posición horizontal durante el segundo
periodo del trabajo de parto 43.

40
La posición de Sims (posición inglesa) es la más beneficiosa. La parturienta descansa sobre
el lado izquierdo, con la rodilla y el muslo derecho flexionados y levantados. En esta postura
se relaja el periné y el sacro puede desplazarse a fin de aumentar el tamaño de los estrechos:
permite la contranutación, aumentando así el estrecho superior (fase de encajamiento) o
nutación, el estrecho medio y el inferior (fase de descenso y de desprendimiento).
41
Irwin HW. Practical considerations for the routine application of left lateral Sims’ position
for vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol.1978; 131: 129-33.
42
Shorten A, Donsante J, Shorten B. Birth position, accoucheur, and perianeal outcomes:
informing women about choices for vaginal birth. Birth. 2002;29: 18-27.
43
De Jonge A, Teunissen TA., Lagro-Janssen, AL. Supine position compared to other positions
during the second stage of labor: a meta-analytic review. J PsychosomObstetGynaecol 2004
Mar;25 (1):35-45.

[ 33 ]
Las ventajas de la postura lateral en la segunda fase del parto (período
expulsivo) son:

 Reducción de la compresión sobre la vena cava.


 Facilidad para la rotación del feto de occipitoposterior anterior.
 Mayor oxigenación del feto.
 Disminución del riesgo de desgarro y episiotomías.
 Disminución de complicaciones en casos de lesiones sacro coccígeas
previas y/o venas varicosas.
 Mayor movimiento posterior del sacro (nutación) en el periodo expulsivo.

En resumen, el parto en posición lateral y con pujos fisiológicos es menos


lesivo para el suelo pélvico, aunque conlleva una mayor duración de la fase
expulsiva, sin que esto presente riesgos para el neonato.

Las posiciones horizontales (en cualquiera de sus variantes) conllevan varios


inconvenientes: la saturación de oxígeno en el feto es menor que en otras
posturas, como por ejemplo, el decúbito lateral44. Además, parece ser que
aumenta la tasa de partos que precisan ayuda instrumental y la realización de
episiotomías; sin embargo, la pérdida de sangre durante el parto disminuye,
así como la posibilidad de hemorragias postparto45.

II.2.2.2. Evidencias sobre el parto en posición vertical


 La posición vertical para dar a luz puede facilitar su progreso y aumentar
la comodidad de la mujer y su tolerancia al dolor, disminuyendo así la
necesidad de anestesia y analgesia. Es, por tanto, una opción que conlleva
pocos riesgos y algunos beneficios46.

44
Carbonne B, Benachi A, Leveque ML, Cabrol D, Papiernik E. Maternal position during
labor: effects on fetal oxygen saturation measured by pulse oximetry. ObstetGynecol 1996;
88(5): 797-800.
45
De jonge A, Teunissen TA, Lagro-Janssen AL. Supine position compared to other positions
during the second stage of labor: a meta-analytic review. J PsychosomObstetGynaecol 2004;
25(1): 33-45.
46
Benito González, E y Rocha Ortiz M. Posiciones Maternas durante el parto. Alternativas a
la Posición Ginecológica. Biociencias, Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud. Vol 3.
2005.

[ 34 ]
 La posición en vertical durante la primera fase del parto no altera la
ruptura espontánea de las membranas, acorta en 25% la duración de esta
etapa y en 34% para el caso de nulípara, no aumenta el moldeamiento
cefálico y no incrementa la morbimortalidad neonatal47.
 El uso de cualquier posición en vertical o lateral, comparada con la
posición supina o de litotomía, está asociada con la reducción de la
duración del periodo expulsivo, la incidencia de partos asistidos y el uso
de episiotomías; el incremento del riesgo estimado de pérdida sanguínea
mayor de 500 ml.; y un ligero incremento de desgarros perineales
de segundo grado. Asimismo, se reportó reducción del dolor severo y
escasos patrones de anormalidad fetal48.
 La posición sentada y semisentada solo significó factor de riesgo entre las
mujeres con daño perineal. No se encontró asociación entre las mujeres
con perineo intacto49.
 Un estudio de caso-control en el Departamento de Ginecología-
Obstetricia del Hospital Universitario de Viena, realizado entre 1997 y
2002 (307 mujeres que dieron a luz en posición vertical, definida como la
posición en cuclillas), concluye que el trabajo de parto en posición vertical
está asociado con efectos beneficiosos, tales como la baja incidencia de
episiotomía y el uso reducido de analgesia y oxitocina. Opinan que la
mejor recomendación es permitir que las pacientes parturientas de bajo
riesgo elijan la posición que ellas encuentren más confortable50.

47
Diaz, AG., Schwarcz, R., Fescina, R., Caldeyro-Barcia, R. Vertical position during the first
stage of the course of labor, and neonatal outcome.Eur. J ObstetGynecolReprod Biol. 1980
Sep;11(1):1-7.
48
Gupta, JK., Nikodem, VC.Woman’s position during second stage of labour. Cochrane
Database Syst. Rev.2000;(2):CD002006.
49
De Jonge A, van Diem MT, Scheepers PL, van der Pal-de Bruin KM, Lagro-Janssen AL.
Increased blood loss in upright birthing positions originates from perineal damage. BJOG.
2007 Mar; 114(3):349-55.
50
Bodner-Adler B, Bodner K, Kimberger O, Lozanov P, Husslein P, Mayerhofer K. Women’s
position during labour: influence on maternal and neonatal outcome. WienKlinWochenschr.
2003 Oct 31;115 (19-20):720-3.

[ 35 ]
Las posturas verticales se han asociado a periodos de expulsión más reducidos
y menor índice de partos instrumentales, aunque los estudios muestran una
cierta controversia y no ofrecen datos concluyentes sobre el daño perineal51.

Y existen también algunos estudios nacionales. Esta literatura señala lo


siguiente:

II.2.2.3. Desde el enfoque biomédico


Martina (La Oroya, 1953), ginecólogo peruano, a través de un estudio
prospectivo entre julio y agosto de 1993 en el que aplicó un protocolo de
estudio a 35 mujeres que parieron en posición de litotomía y 35 en posición
sentada, encontró que la duración del expulsivo y la incidencia de desgarros
perineales fue significativamente menor en el grupo que dio parto en posición
vertical. Asimismo, esta posición estuvo asociada a contracciones uterinas más
intensas, eficaces y menos dolorosa. De acuerdo a los resultados obtenidos, no
se encuentra ninguna alteración en los recién nacidos de madres cuyo parto
fue en posición sentada52.

51
Rodríguez-Villasante Manglano, T. Presentación: Nuevas perspectivas en torno a la postura
del parto la posición lateral para dar a luz: interés desde el punto de vista materno y fetal. San
Juan, Puerto Rico. Enero, 2008.
52
Martina, M. Parto en Posición Sentada. Ginecología y Obstetricia-Vol 39 Nº17 Diciembre,
1994.

[ 36 ]
Figura 1: Estudio comparativo del parto vertical en el Hospital de
EsSalud: Sur Este, Cusco (2006)

Variables Tipo de parto P RR


Vertical Horizontal

Cesárea Sí (1,5%) Sí (20%) 0,001 2,071

Episiotomía No (98,4%) Sí (73,1%) 0,000 5,359

Tiempo de < 10 min. ? 10 min.


expulsivo 0,001 2,075
(59,4%) (71,2%)

Sangrado < 200 cc ? 200 cc.


0,000 4,500
(78,1%) (80,8%)

Tipo de Dirigido Espontáneo


0,000
alumbramiento (95,3%) (78,8%)

Tiempo de < 5 min. ? 5 min.


0,000 9,750
alumbramiento (75,0%) (92,3%)

Posición Cuclillas Horizontal


materna
(100%)
0,000 -
para el parto (56,3%)

Cesárea Cesárea Cesárea


anterior no efectuada
efectuada 0.028 4,000

(4) (3)

Los hallazgos y conclusiones del estudio de Ojeda, con una muestra de 65


partos para cada modalidad, fueron:
 Tiempo de expulsivo: el riesgo relativo del parto horizontal en un tiempo
de expulsivo mayor a diez minutos fue de 2,075.
 Tiempo de alumbramiento: el riesgo relativo a un tiempo de alumbramiento
mayor a cinco minutos en un parto horizontal fue de 9,750.
 Sangrado: el riesgo relativo de tener un sangrado mayor a 200 cc. en
partos horizontales registró 4,5.

[ 37 ]
 Episiotomía: el riesgo relativo para realizar episiotomías en un parto
horizontal fue de 5,35.
 Cesárea: el riesgo relativo de requerir una cesárea en partos horizontales
fue de 2,071. En el caso de mujeres cesareadas anteriores, en partos
horizontales el riesgo relativo es 4,00.

II.2.2.4. Desde el enfoque antropológico


 Las mujeres andinas dan una muestra clara de su resistencia cultural
frente a la posición horizontal para el parto. Una forma de expresión y
de oposición silenciosa es optar por el parto casero, que supera las cifras
de atención hospitalaria. No son solamente las grandes distancias las que
impiden a una mujer atenderse en un hospital: hay mujeres profesionales
con educación superior, residentes en la ciudad, que viajan diez o doce
horas para regresar a sus pueblos a dar a luz en el seno de su familia,
donde se sienten mejor atendidas (Burgos, 1986, 1995).

 El estudio de Dierna, Salazar, Vargas, Nacarado y Guzmán (199953) pro-


pone que los establecimientos de salud incorporen el uso de la posición
vertical durante el parto en su práctica cotidiana, de acuerdo a los requeri-
mientos de las parturientas. Hace referencia a la existencia del protocolo de
procedimientos de atención del parto del MINSA recomendando su opera-
cionalización y la calificación de los servicios de salud pilotos, además de
la calificación del personal y la dotación de la infraestructura necesaria.

II.2.2.5. Desde el enfoque de los derechos humanos

Durante los últimos años, las instituciones y organismos del sector Salud han
priorizado el cumplimiento de los derechos de las mujeres y, en particuar, la
atención de su salud reproductiva —siendo las gestatntes el punto principal—.
Pese a que existe un marco normativo e institucional amplio que propicia un
escenario favorable para el desarrollo de una política integral para la atención
de la salud materna, la Defensoría del Pueblo ha constatado la necesidad de
enfocar los esfuerzos del aparato estatal hacia la efectiva implementación de la

53
Ministerio de Salud, USAID. Salvarse con Bien: El Parto de la Vida en los Andes y Amazonía
del Perú. Lima, 1999.

[ 38 ]
normatividad, así como a la mejora de la estructura —constituida por estableci-
mientos, personal de salud, infraestructura, equipos e insumos médicos— que
se pone al servicio de la salud reproductiva de las mujeres54.

II.2.2.6. Evaluación económica en salud

La evaluación económica propone el análisis comparativo de acciones alternati-


vas en términos de sus costos y consecuencias. Se caracteriza por los siguientes
principios:

- Tiene que ver tanto con los inputs como con los outputs, a los que puede
entenderse como costes y consecuencias, respectivamente. Para el caso
de la salud, nos permite llegar a una decisión al conocer la relación entre
el costo y las consecuencias de la alternativa de tratamiento en cuestión.

- Tiene que ver con la elección en base a criterios no siempre explícitos. El


análisis económico busca identificar y evidenciar un conjunto de criterios
que puedan resultar útiles para decidir entre los diferentes usos de los
recursos (Drummond, 2001).

Desde el enfoque económico, se considera que los recursos son escasos y que
es necesario tomar la mejor decisión sobre la forma de invertirlos. Se reco-
mienda invertir en los programas más efectivos con el fin de mejorar la salud
y el bienestar de la población. Por ello, es preciso saber si los programas que
actualmente reciben apoyo y financiamiento están logrando el mejor aprove-
chamiento de los recursos. Este es el principal objetivo de la evaluación eco-
nómica: ayudar a elegir la alternativa más costo-efectiva, teniendo en cuenta
las restricciones presupuestarias, que podrían limitar la capacidad de producir
los resultados deseados.

Lamentablemente, son pocos los estudios de análisis costo-efectividad gene-


ralizados a nivel internacional. David McDaid, Michael Drummond y Marc

54
Defensoría del Pueblo. Derecho a una Maternidad Segura: Supervisión Nacional a los
Servicios de Ginecología y Obstetricia del MINSA. Cooperación Técnica Belga (CTB), la
Cooperación Suiza para el Desarrollo (COSUDE), la Agencia Española de Cooperación
Internacional para el Desarrollo (AECID) y la Agencia Sueca de Cooperación para el
Desarrollo (ASDI). InformeDefensoría N°138. Lima, Noviembre, 2008.

[ 39 ]
Suhrcke55, en una publicación referida a la mejoría de los sistemas de salud en
Europa, confieren gran importancia a los estudios económicos en la toma de
decisiones en salud, señalando que es necesario fortalecer los equipos capaces
de llevar a cabo estos estudios, mejorar la comunicación entre investigadores
y tomadores de decisión, y hacer hincapié en aquellas intervenciones altamen-
te efectivas y no controversiales (en términos de evidencia).

Con relación a la experiencia nacional, en el año 2000 se realizó un análisis cos-


to-efectividad del Programa Nacional de medicina complementaria de EsSalud.
El estudio tuvo como objetivo determinar las ventajas y desventajas relativas a
los procedimientos alternativos de la medicina convencional. Para ello, se selec-
cionaron un conjunto de patologías frente a las cuales la medicina convencional
se declara competente (osteoartrosis leve a moderada, dorsalgias, neurosis de
ansiedad, asma leve e intermitente, hipertensión arterial leve a moderada, en-
fermedad ácido péptica, cefalea tensional, obesidad exógena y parálisis facial) y
se evaluaron procedimientos y respuestas alternativas de ambas medicinas para
cada una de las enfermedades mencionadas. El costo de cada unidad de resul-
tado/efectividad en la medicina complementaria fluctúa entre el 53% y el 63%
del costo de la medicina convencional. Este estudio aporta evidencias a favor de
la necesidad de modificar los actuales criterios de asignación de recursos y la
reorientación de la estructura de prestación de servicios aprovechando las ven-
tajas costo-efectivas de la medicina complementaria. Ciertamente, los cambios
venideros han de ser consistentes con la estructura de oferta de servicios, así
como con la demanda de servicios por ambas medicinas56.

La eficiencia en la evaluación económica


Considerando que la evaluación económica trata de evaluar la eficiencia —de-
finida como la relación entre lo que se invierte en una intervención (recursos,
insumos o costos) y lo que se obtiene por medio de la consecuencia (beneficios,

55
David McDaid, Michael Drummond and Marc Suhrcke. How can European health systems
support investment in and the implementation of population health strategies? World Health
Organization 2008 and World Health Organization, on behalf of the European Observatory on
Health Systems and Policies 2008.
56
EsSalud-OPS/OMS. Estudio Costo-Efectividad Programa Nacional de Medicina
Complementaria Seguro Social de EsSalud. Lima, 2000.

[ 40 ]
productos o resultados)—, es preciso definir los tipos de eficiencia que revisten
especial importancia en este estudio:

- Eficiencia técnica: se refiere al logro del máximo producto de una deter-


minada cantidad física del insumo, es decir la inversión del mínimo nivel de
insumos requeridos para lograr un nivel determinado de producto. En nuestro
ACE, estaría referido al mayor número de partos institucionales con los esca-
sos recursos disponibles del SIS para las gestantes afiliadas.

- Eficiencia de asignación: se refiere a la combinación y la distribución correc-


tas de programas o servicios. Esta evaluación económica del parto vertical
estaría referida a la proporción de parto vertical ofrecida por el personal de
salud, fundamentalmente desde los establecimientos que atienden a las muje-
res indígenas residentes en el ámbito rural de la sierra y selva del país.

Básicamente, mientras que la eficiencia técnica se relaciona con el proceso de


producción, es decir, la forma de obtener la mayor cantidad de producto a par-
tir de un conjunto determinado de recursos, la eficiencia de asignación hace
referencia a la distribución más conveniente de dichos productos entre las per-
sonas. Se trata entonces de cómo obtener el mejor valor posible asegurándose
que los servicios se asignen a las personas que más se beneficiarán con ellos57.

La equidad además de la eficiencia

La atención de la salud no solo tiene que ver con la promoción de la salud,


sino también con la reducción de las desigualdades en su disponibilidad y
accesibilidad. La equidad hace referencia a justicia. La preocupación no es
únicamente cuánto se produce a qué costo, sino cómo se distribuyen estos
costos y beneficios de modo que se reduzcan las desigualdades.

En el presente estudio, se eligió el análisis costo-efectividad desde una pers-


pectiva pragmática. Es decir, lejos de asumir una posición teórica que conside-
re lo que el individuo —en este caso, las gestantes— estaría dispuesto a pagar,

57
Salazar, L., Jackson, S., Shiel, A., Rice, M. Guía de Evaluación Económica en Promoción
de la Salud. Organización Panamericana de la Salud. CEDETES. Center forHealthPromotion.
Washington, 2007.

[ 41 ]
se circunscribe a comparar los recursos sanitarios consumidos con los efectos
en la atención del parto. No considera la disposición a pagar porque supone
que ésta puede estar condicionada por la capacidad de pago y reflejar atributos
ajenos a la salud, de programas que no son ni deberían ser financiados por el
presupuesto de salud pública. Desde un servicio de salud pública, se asume
que se trata de intervenciones más efectivas, y además, con una mejor relación
costo-efectividad para el Estado, que las pagaría o subvencionaría. Se trata en-
tonces, en general, de cómo el Estado puede seleccionar las mejores opciones
desde la efectividad y la relación CE para atender los principales problemas de
salud pública, que afectan inequitativamente a la población más vulnerable.

El análisis costo-efectividad se basa en la elección racional y explícita entre


acciones alternativas que apuntan al logro del mismo objetivo. Por lo tanto, las
preguntas básicas y el análisis comparativo se establecen en relación con los
costos y beneficios de cada alternativa, en este caso, de las dos modalidades
para la atención del parto: la posición convencional (litotomía) y la posición
ancestral (sentada, en cuclillas, erguida).

La asunción para este estudio es que la atención del parto, en cualquiera de las
dos posiciones o modalidades, persigue el mismo objetivo: realizar la atención
del parto y el alumbramiento de la forma más segura y efectiva para la madre
y el niño/a. Por lo tanto, se consideró a cada modalidad de atención como una
alternativa razonablemente exitosa y se compararon las consecuencias a través
de parámetros clínicos seleccionados, como índices de efectividad para la salud
materna y del recién nacido.

II.3. Justificación de la investigación


En nuestro país se ha reportado un incremento importante del parto institucional
en los últimos años, alcanzando una cobertura de hasta 84% a nivel nacional
(ENDES, 2012). Sin embargo, esta cifra promedio soslaya las brechas que aún
persisten en la población del ámbito rural, que alcanza una cobertura de parto
institucional de tan solo 64% en la población indígena, 66% para la población
quechua, 43,2% para la población aymara y de 18,2% para las mujeres de la Ama-
zonía. Asimismo, para las mujeres en situación de pobreza extrema (quintil 1),
la atención del parto calificado solo alcanza el 56%.

[ 42 ]
Este incremento del parto institucional puede explicarse por las estrategias de-
sarrolladas en los últimos años para enfrentar las barreras identificadas en la
atención del parto: i) para las barreras geográficas se han implementado más
de 400 Casas de Espera o Casas Maternas a nivel nacional; ii) para las barreras
económicas, la aplicación del Seguro Integral de Salud, focalizado a las mujeres
rurales en situación de pobreza; y iii) para las barreras culturales, se han hecho
grandes esfuerzos para sensibilizar y capacitar al personal de salud en el tema
de interculturalidad y en la adecuación de los establecimientos para la atención
del embarazo, parto y del puerperio.

El censo realizado por la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Re-


productiva (ESNSSR), en el año 2010, da cuenta de la existencia de 478 Casas
de Espera que están funcionando en las jurisdicciones de las Direcciones de
Salud ubicadas en las zonas rurales de los departamentos de Cusco, Cajamarca,
Ayacucho, Huancavelica, Apurímac, Amazonas y Puno, entre otros.

Asimismo, la implementación del Seguro Integral de Salud desde el año 2001


para enfrentar las barreras económicas, y la reciente estrategia de adecuación
cultural de los establecimientos de salud, dentro de las que destaca la oferta del
parto en posición vertical, son las experiencias que han permitido disminuir la
incidencia de partos domiciliarios no calificados e incrementar en forma impor-
tante la atención calificada del parto a nivel nacional.

Sin embargo, las cifras reportadas sobre la atención del parto en posición ver-
tical por la ESNSSR del MINSA, dan cuenta de la falta de oferta y/o utiliza-
ción de esta alternativa a nivel nacional. La DIRESA Ayacucho reportó 2.300
partos en posición vertical ocurridos en el año 2004 (28% del total de partos
ocurridos en la región). En la DIRESA Cajamarca, el registro de partos verti-
cales del año 2003 alcanzó el 9,3% de todos los partos atendidos por personal
de salud, tanto a domicilio como en el establecimiento de salud. Para el año
2004, se incrementó a 14,8%58. Sin embargo, no obstante la existencia de esta
práctica en las diferentes regiones del Perú, la atención del parto en posición

58
Ministerio de Salud, Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria
Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Norma Técnica para la atención del parto vertical
con adecuación intercultural, Lima, Perú. 2005.

[ 43 ]
horizontal (ginecológica) sigue siendo la forma generalizada y preferida tanto
por los profesionales de salud como por las mujeres en los establecimientos de
salud pública y privada del Perú.

Estadísticas recientes dan cuenta que desde el año 2008 hasta el año 2011 esta
modalidad de atención no ha superado el 8% en los partos institucionales. Re-
giones predominantemente urbanas, como Lima, Callao, Ica y Arequipa, re-
portan menos del 5% en atención del parto vertical. Huánuco, Cusco y Huan-
cavelica mantienen al menos 20% de atención en algunos establecimientos
que promovieron la adecuación cultural y la capacitación del personal, pero
Ayacucho, Puno, Loreto y Ucayali, regiones con importantes cifras de morta-
lidad materna, están por debajo del 5%.

Por lo tanto, la falta de aplicación y difusión sistemática de la NTAPVAI en la


actualidad puede explicarse, por un lado, por la falta de evidencias científicas
locales que sustenten y legitimen este protocolo para la atención del parto en
posición vertical; y por otro lado, por la falta de evidencias gerenciales para
los responsables de las políticas de salud. Sin embargo, la sensibilización y
convencimiento, tanto de los decisores de las políticas de salud como del per-
sonal médico, paramédico y de obstetricia para la inclusión de esta modalidad
en la atención del parto en nuestro país, exige la producción de evidencias
científicas locales, entre las cuales el análisis económico es una perspectiva
que no ha sido considerada hasta la fecha.

Consecuentemente, la presente investigación propone realizar una comparación


económica entre la atención del parto en la posición vertical (parto en cuclillas,
sentada, parada, etc.) y la atención del parto en la posición horizontal con el fin
de aportar al conjunto de evidencias para el diseño de estrategias que garanti-
cen las mejores prácticas en la atención del parto, incentivando la oferta y la
demanda del parto calificado y contribuyendo en la reducción de la mortalidad
materna en el Perú. Para ello, a partir de la base de datos del estudio realizado
por el Dr. J. Calderón y col. sobre efectividad comparativa del parto vertical en
el Hospital E. Rebagliati Martins entre 2006 y 2007, luego de discutir y ajustar
los criterios y estimación de efectividad allí utilizados, se desarrolló el compo-
nente de análisis costo-efectividad, tema central de este estudio.

[ 44 ]
III. OBJETIVOS

III.1. Objetivo general


Analizar los costos y las estimaciones de la efectividad de los procedimientos
de parto horizontal y parto vertical y comparar el costo-efectividad entre am-
bos tipos de parto, tomando como base la serie de casos incluidos en el estudio
clínico realizado por J. Calderón en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins
(HERM), entre junio de 2006 y junio de 2007.

III. 2. Objetivos específicos


1. Estimar los costos directos para la atención del parto en las gestantes
que fueron atendidas en posición vertical o en posición horizontal en el
Hospital Edgardo Rebagliati Martins (junio 2006-junio 2007), incluidas
en el estudio de J. Calderón.

2. Ajustar la estimación de la efectividad de la atención del parto en gestan-


tes atendidas en posición vertical y en posición horizontal en dicho estu-
dio, a partir de la selección y operacionalización de las variables clínicas
más relevantes para la comparación.

3. Calcular la razón incremental marginal costo-efectividad para las alter-


nativas de atención del parto en cuanto a la posición (vertical frente a ho-
rizontal) en la población de gestantes que fueron atendidas en dicha serie.

[ 45 ]
IV. MÉTODOS
Resumen del diseño
No obstante el modelo ideal para esta investigación sería el ensayo clínico alea-
torizado, la no definición de este tema como prioridad —y los prejuicios exis-
tentes en el contexto urbano entre los profesionales y el público en general—
hacen escasas las opciones de factibilidad para un estudio en el cual habría,
para comenzar, que mejorar el conocimiento y actitudes de las gestantes para
que consideren la opción de parto vertical y exista el consentimiento informado,
libre de toda coerción; solo así valdría la selección aleatoria de una de las dos
modalidades de parto. Por ello, se utilizó un estudio retrospectivo de casos.

El presente estudio realiza la comparación retrospectiva de los resultados clínicos


y de los costos de los casos de parto atendidos en posición horizontal o vertical
(según la elección de las gestantes), que dieron a luz en el Hospital Nacional Ed-
gardo Rebagliati Martins (HNERM) entre junio de 2006 y junio de 2007, aten-
didas por el equipo del Dr. Jorge Calderón durante las atenciones del servicio por
emergencia. La conducción y análisis global del estudio clínico, publicado en la
Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia (2008),59 es de responsabilidad de
dicho autor. El análisis costo-efectividad, que incluyó: i) estimación de costos de
cada tipo de parto; ii) selección y ajuste operacional de las variables clínicas más
relevantes del estudio de Calderón para la estimación de los índices de efectivi-
dad; iii) análisis comparativo de efectividad según estas variables ajustadas; y iv)
análisis de la relación costo-efectividad entre ambos tipos de parto (incluyendo un
análisis de sensibilidad), son, por otro lado, parte de mi estudio.

IV.1. Diseño del estudio clínico original (por Calderón y col., 2007)

IV.1.1. Evaluación clínica


En el estudio de Calderón, se seleccionaron las historias clínicas de 160 muje-
res aseguradas, admitidas en trabajo de parto no complicado, desde junio de
2006 a junio de 2007, en el Departamento de Ginecología y Obstetricia del
HNERM, EsSalud, Lima, Perú.

59
Calderón, J. et al. Parto Vertical: Retornando a una costumbre ancestral. Departamento de
Ginecología y Obstetricia. HERM. Rev. Per. Ginecol. Obst. 2008; 54:49-57.

[ 46 ]
Se seleccionó al azar los casos de 80 mujeres que habían decidido atenderse vo-
luntariamente el parto en posición vertical (variedad sentada) y 80 mujeres que
habían preferido realizar el parto en forma horizontal (posición ginecológica).

Los criterios de inclusión para el estudio clínico fueron:

 Gestantes a partir de las 36 semanas de amenorrea.


 Gestantes sin complicación obstétrica.
 Gestantes sin antecedente de cesárea o con solo una cesárea previa seg-
mentaría transversa (con Junta Médica para chance de parto vaginal).
 Feto único en presentación cefálica.
 Compatibilidad feto-pélvica.

Se informó a las gestantes incluidas en el estudio sobre las dos alternativas de


posición para el parto, obteniéndose la aceptación por alguna de las dos opciones.
Fueron excluidos 33 partos verticales que habían recibido analgesia o inducción.

IV.1.2. Procedimiento
El parto horizontal fue realizado en la mesa de partos mecánica convencional
que existe en el HNERM desde 1958. El parto vertical fue realizado en la mis-
ma mesa, adaptando el respaldar hasta 70º. Se hizo uso también de otra mesa,
cuyo respaldar se eleva manualmente y mantiene a la paciente en esa posición
hasta terminado el parto y el alumbramiento, luego de lo cual se la recuesta
para realizar la sutura en caso de episiotomía o desgarros.

Sala de Partos del Hospital Edgardo Rebagliati Martins

Mesa utilizada para la atención del parto en posición vertical, Parto en el período expulsivo.

[ 47 ]
Las variables clínicas estudiadas fueron:

 Duración del expulsivo o segunda fase del trabajo de parto en minutos,


considerando este período desde la dilatación completa hasta la expulsión
total del niño.

 Realización de maniobra de Kristeller, presión que se aplica en el fondo


uterino durante la contracción para ayudar al descenso y al expulsivo del
recién nacido.

 Realización de episiotomía, procedimiento quirúrgico que agranda


la abertura de la vagina durante el parto, a través de una incisión en el
perineo, la piel y músculos que se encuentran entre la vulva y ano. Por
décadas, las episiotomías han sido practicadas como un procedimiento
de rutina para acelerar el parto durante la segunda etapa del período de
dilatación, así como para prevenir desgarros de la vagina de la madre.
Sin embargo, en la actualidad hay controversia en cuanto a la realización
rutinaria de la episiotomía. Varios estudios han demostrado que su uso
rutinario aumenta el riesgo de desgarramientos en la parte posterior de la
vagina y que, en general, los resultados de esta práctica producen daño60.
Basado en estos resultados, la Organización Mundial de la Salud reco-
mienda evitar la episiotomía, a menos que sea absolutamente necesaria61.

 Volumen del sangrado uterino, es decir, el volumen de sangre que se pier-


de durante el parto, desde la dilatación, pasando por el expulsivo y hasta
el alumbramiento y la expulsión de la placenta.

 Presencia de desgarros, es decir, de laceraciones de piel, músculo e in-


cluso esfínter anal producidas durante el parto vaginal. Es de 1° grado
cuando el compromiso es solo de piel; de 2°, si compromete el músculo
del periné; de 3°, cuando hay lesión del esfínter anal; y de 4°, cuando la
lesión del esfínter anal compromete además la mucosa rectal.

60
Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, et al. Outcomes of Routine Episiotomy, A
Systematic Review. JAMA, 2005 May; ( 293), No. 17: 2141-2148.
61
Peter J. Chen, MD, Department of Obstetrics & Gynecology, Hospital of the University
of Pennsylvania, Philadelphia, PA. Review provided by VeriMed Healthcare Network.
Disponible en: http://www.umm.edu/pregnancy_spanish/000136.htm#ixzz1jww5W8R1

[ 48 ]
 Puntaje APGAR (Apariencia, Pulso, Gesto, Actividad, Respiración) que
evalúa al minuto y a los cinco minutos. Consiste en una puntuación es-
tándar para valorar el bienestar del recién nacido, a partir del análisis de
la respiración, el ritmo cardíaco, la tonicidad muscular, la coloración de
la piel y los reflejos.

 Los cinco criterios del APGAR son:

0 puntos 1 punto 2 puntos Acrónimo

Color de Pálida
Azul rosada Rosada Apariencia
la piel azulada

Frecuencia
Ausente < 100/min >100/min Pulso
cardiaca

sin respu- mueca / llanto estornudos /


Reflejos e
esta a débil al ser tos / pataleo al Gesto
irritabilidad estimulación ser estimulado
estimulado

Tono Movimientos
Flacidez Hipotónico Actividad
muscular activos

Respiración
Ausente Lenta Normal Respiración

Esta evaluación se realiza al primer minuto de vida y a los cinco minutos. Para
saber cuál es la puntuación, se debe sumar el puntaje asignado a cada paráme-
tro de acuerdo a las características físicas del recién nacido. La puntuación va
de 0 a 10: a mayor puntuación, mejor estado de salud.
 ≥ 8: buenas condiciones.
 5-7: pueden ser necesarias algunas maniobras para ayudarlo a respirar.
 ≤ 4: asfixia severa. Necesita maniobras de reanimación o resucitación.
[ 49 ]
La puntuación al primer minuto evalúa el nivel de tolerancia del recién nacido
al proceso del nacimiento y su posible sufrimiento, mientras que la puntuación
obtenida a los cinco minutos evalúa el nivel de adaptabilidad al medio ambiente
y su capacidad de recuperación.

Este método para evaluar el bienestar del recién nacido se viene usando por
más de cincuenta años y es una técnica que contribuye en reducir la tasa de
mortalidad y morbilidad, al permitir evaluar el estado del bebé inmediatamente
después de nacer62,63.

Además de estas variables clínicas, este estudio consideró una entrevista que
mide variables cualitativas indicativas de la satisfacción de la gestante durante
el parto: percepción de la sensación de rapidez del parto, comodidad (escala
numérica de comodidad), dolor (escala numérica para el dolor), la posibilidad
de experimentar esta forma de parto vertical en un siguiente embarazo y si lo
recomendaría a otras mujeres gestantes, así como la comparación en relación al
parto vaginal anterior para las que lo tuvieron, no obstante la consideración de
que el primer parto por lo general es más difícil.

El estudio clínico de J. Calderón registró los datos de la historia clínica y los


resultados de la entrevista en formatos ad hoc dentro de las dos horas del puer-
perio, en la Unidad de Puerperio Inmediato (UPI). Se consideró dos formatos:
uno para filiación y características de la atención del parto y el otro, el citado
formulario de entrevista.

La información relativa a variables que caracterizan a cada uno de los grupos


comparados —edad, procedencia, nivel de instrucción, estado civil, ocupación,
antecedentes familiares y otros de orden sociocultural— no fueron considerados
en el estudio clínico original y, por lo tanto, no se analizan en el presente estudio.

62
Casey, BM, McIntire DD, Leveno KJ. The continuing value of the APGAR scores for the
assessment of newborn infants. New England Journal of Medicine 2001 Feb 15; 344(7):467-71.
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11172187?dopt=Abstract
63
Finister, M, Wood, M. The APGAR score has survived the test of time. Anesthesiology,
April 2005; Vol 102 issue 4: 855-57. Disponible en: http://journals.lww.com/anesthesiology/
pages/articleviewer.aspx?year=2005&issue=04000&article=00022&type=abstract

[ 50 ]
IV.2. Evaluación económica (estudio de la autora)
La evaluación económica toma como población de estudio los casos de las
gestantes descrita por Calderón (2007), atendidas por su equipo con proce-
dimientos estándar en el servicio de emergencia, con ambas modalidades de
parto durante el período junio de 2006 a junio de 2007. Siendo que la atención
del parto en posición vertical aún no está suficientemente difundida, la elec-
ción de esta muestra se justifica y es compatible con el criterio de intenciona-
lidad y oportunidad. Adicionalmente, Calderón evaluó la percepción materna
sobre variables relacionadas a la posición del parto utilizando una encuesta
con preguntas simples (ver tabla 6, página 132).

Drummond et al. señalan la importancia de la forma de elección y medida de


la efectividad en el ACE. Es decir, que la intervención tenga un objetivo bien
definido que garantice una dimensión clara sobre la cual evaluar la efectivi-
dad; o en el caso que existan muchos objetivos, estas alternativas de interven-
ción los logren en igual medida. En el estudio clínico de Calderón se evaluó
la efectividad clínica de las dos modalidades de atención del parto (horizontal
y vertical) a través de seis variables clínicas y dos variables de percepción de
satisfacción de las parturientas.

La segunda cuestión metodológica importante a tener en cuenta para elegir


la medida de la efectividad es la relación con un resultado sanitario final (por
ejemplo, parto exitoso) o resultados intermedios (por ejemplo, indicadores de
éxito reconocidos como válidos en la literatura clínica, en tanto se relacionan
con mejores pronósticos gíneco-obstétricos).

En el caso del presente ACE, se propone utilizar un conjunto de tales resulta-


dos intermedios, expresados en valores positivos o favorables para las variables
clínicas seleccionadas (v.g. menor duración del expulsivo, menor volumen de
sangrado, no necesidad de episiotomía, no necesidad de maniobra de Kristeller
y mayor puntaje de APGAR en relación con bienestar fetal) y la percepción del
dolor y la comodidad durante el parto. Según esta perspectiva, se presume la
ocurrencia de un resultado final de parto exitoso (i.e. interpretado como parto
sin complicaciones, con bienestar/satisfacción de la madre y bienestar del recién
nacido), cuando éste es sugerido por la confluencia de resultados favorables en

[ 51 ]
las variables clínicas seleccionadas. Por lo tanto, para el caso de los resultados
en las variables clínicas, se respeta la proporción o resultado obtenido a través
de la frecuencia de ocurrencia del valor más positivo o favorable, expresada en
porcentaje respecto del total de casos.

Finalmente, se sabe que el ensayo aleatorio controlado, con asignación al azar


de los participantes a cada uno de los grupos de tratamiento y control, es el di-
seño de investigación más valorado para comparar tratamientos alternativos.
No existe, sin embargo, una serie de casos de tales características, y generarla
implicaría llevar a cabo un estudio original de considerable costo.

En el estudio clínico de Calderón, la asignación de la posición para dar a luz


fue «de elección voluntaria» por la parturienta posconsejería y razón por la
cual la posibilidad de acceder a una muestra importante de mujeres que han
dado a luz en la posición erguida solo es factible en algunos hospitales que
cuenten con personal sensibilizado y capacitado, como es el caso del equipo
de Calderón del HERM; por tanto, otras variables de apareamiento del grupo
de estudio frente al control no fueron consideradas. Sin embargo, los criterios
de inclusión —gestantes con 36 semanas de amenorrea o más, sin complica-
ción obstétrica, sin antecedente de cesárea o solo una cesárea previa segmen-
taria transversa, con Junta Médica para chance de parto vaginal, feto único en
presentación cefálica, compatibilidad feto-pélvica— utilizados por Calderón
permitieron acceder a una muestra importante de mujeres que han dado a luz
en la posición erguida, excluyendo casos de riesgo que de otro modo podrían
haberse distribuido desigualmente entre grupos. Esta consideración aumenta
la validez de la comparación, pese a la no aleatoriedad.

En ausencia de buena evidencia clínica, finalmente, quien analiza la relación


costo-efectividad puede avanzar con base en asunciones sobre dicha evidencia
y efectuar luego un análisis de sensibilidad de los resultados económicos. Si el
resultado final no es sensible a la estimación usada para determinada variable,
no vale la pena esforzarse mucho por obtener otra más exacta.

El presente estudio se apoya en esta argumentación y utiliza la data del es-


tudio clínico de Calderón (2006-2007) en el HERM, para el ACE, aplicando
luego el análisis de sensibilidad.

[ 52 ]
IV.2.1. Estimación de costos

Este estudio se circunscribe a evaluar los costos estándares o de protocolo que


se consideran en la atención del parto vaginal en el Servicio de Ginecología y
Obstetricia del HERM durante el período del estudio (2006-2007).

La perspectiva de costos en este estudio es la que se utiliza para una eva-


luación económica, es decir, discrimina costos en las categorías de directos,
indirectos, intangibles y de otro sector, y no se ocupa de analizar costos fijos o
variables como es el caso de la evaluación financiera contable. En este sentido,
el estudio aborda exclusivamente los costos directos variables del proveedor
de la atención por tratarse de pacientes asegurados. Es decir, la Seguridad
Social asume el gasto total del paciente desde su ingreso hasta su alta.

La estimación del costo estándar de la atención del parto vaginal considera to-
dos los recursos que se utilizan para una prestación óptima. En este caso, se
estimaron los costos incurridos durante el parto y el puerperio, incluyendo la
hospitalización. Estos comprenden: i) el personal (diagnóstico, exámenes de la-
boratorio y tratamiento); ii) los insumos (medicamentos, insumos de laborato-
rio); iii) la depreciación de los equipos y la infraestructura directamente relacio-
nada; iv) el soporte administrativo (supervisión, capacitación, dirección de los
servicios de salud y de los programas involucrados) y v) los que corresponden a
los servicios generales (mantenimiento, limpieza, energía, vigilancia y afines).

Los costos promedios, los valores máximos y mínimos y la desviación están-


dar para cada una de las alternativas de las variables clínicas y los índices de
efectividad fueron calculados a través del programa estadístico SPSS 13.0.

IV.2.2. Estimación de la efectividad


Las variables de efectividad consideradas para el presente estudio, con sus
respectivos valores (tabla en sección IV.3 Operacionalización de variables)
según las características de las gestantes (primípara o multípara) se muestran
a continuación:

[ 53 ]
a) Indicadores clínicos
 Duración del tercer período (expulsivo).
 Volumen de sangrado.
 Presencia de desgarros.
 Requerimiento de la maniobra de Kristeller.
 Requerimiento de la episiotomía.

 Bienestar del recién nacido (APGAR).

b) Indicadores de percepción de la parturienta:


 Dolor durante el parto.
 Comodidad (satisfacción) de la madre.

IV.3. Población y muestra

Se seleccionaron al azar, 80 mujeres que decidieron voluntariamente atender


su parto en posición vertical (variedad sentada) y 80 mujeres que prefirieron
hacerlo de forma horizontal (posición ginecológica).

Los criterios de inclusión para el estudio clínico fueron los señalados en la


página 47. Criterios de exclusión: 33 partos verticales que recibieron analgesia
o inducción.

[ 54 ]
IV.4. Operacionalización de indicadores de efectividad: Indicadores de efectividad
Tipo de Escala de
Indicador Definición Dimensión Definición operacional Valores del indicador
variable medición
2=Menos de 30 minutos
en primípara/Menos de 15
Tiempo en minutos en multípara
Es el tiempo que se
minutos, 1= Menos de 60 minutos
Duración Duración de la contabiliza a partir de la
variable según en primípara/Menos de 30
del periodo última etapa dilatación completa (10 Cuantitativa Intervalo
se trate de minutos en multíparas
expulsivo del parto cm) hasta la salida del
primípara o 0= Más de 60 minutos en
recién nacido.
multípara primípara
Más de 30 minutos en
multíparas
Cantidad de Cantidad de sangre perdida
Volumen en 2= Menos de 250 cc
Volumen de sangre que pierde durante el parto, medida en
centímetros 1= Entre 250 y 500 cc Cuantitativa Intervalo
sangrado la gestante du- centímetros cúbicos (según
cúbicos 0= Más de 500 cc
rante el parto reporte de la obstetra)
Referido a las
Compromiso de piel, 0=si presento
laceraciones de
Nivel de tejido muscular del 1= no presento
Presencia de piel, músculo
Cuantitativa Nominal
compromiso del periné y del esfínter anal 0=2° grado
desgarros perineal y hasta
periné y del ano producidos durante el 1= 1° grado
el esfínter anal
parto vaginal
durante el parto
Puntuación que se realiza 2= 8-10 al minuto
al minuto y a los cinco Mayor de 7 o superior al
Bienestar fetal Referida a la minutos para evaluar el
(APGAR) AGPAR del minuto (5´)
evaluación del estado del recién nacido
Escala numérica
recién nacido a partir de la respiración, 1= 6-8 al minuto Cuantitativa Intervalo
convencional
para determinar ritmo cardíaco, tonicidad 6-8 ( 5 ´)
su estado general muscular, coloración de
la piel y los reflejos. 0= Menos de 5 al minuto
Menor de 5 (5´)

2= valor óptimo o normal / 1= valor intermedio (Valor deseable para variables dicotómicas) / 0=valor bajo o indeseable
IV.5. Plan de análisis

IV.5.1. Estudio clínico de J. Calderón


El estudio clínico de Calderón realizó análisis descriptivos de las variables
consideradas en frecuencia, porcentajes, promedios y desviación estándar para
los dos grupos. Para el análisis estadístico, utilizó las pruebas no paramétricas
Chi cuadrado, U. de Mann Whitney y la prueba paramétrica Z de diferencias de
proporciones. Se consideró un valor p<0,05 como significativo. Para el procesa-
miento de datos, se utilizó el software estadístico SPSS. V.13.0.

IV.5.2. Análisis económico

El presente estudio realizó una nueva operacionalización de las variables clínicas


del estudio de Calderón, proponiendo intervalos más precisos que consideren las
variaciones propias de la condición de las gestantes (primípara o multípara) para
las siguiente variables: tiempo de expulsivo, volumen de sangrado y APGAR del
recién nacido. A partir de los nuevos indicadores, se realizó el cálculo de los ín-
dices de efectividad para cada una de ellas y un nuevo análisis estadístico de los
resultados obtenidos en el estudio clínico de Calderón, que incluyó el ajuste con la
Prueba de Fisher para los casos que no tuvieron significancia estadística.

A partir de la información de los costos para cada uno de los casos, se proce-
dió al cálculo de los coeficientes (C/E) entre los costos y las probabilidades
identificadas para los índices de efectividad, graficándose los árboles de deci-
siones a través del software Data Triage.

IV.5.2.1. Criterio de dominancia para el ACE


Gráficamente, se puede representar el análisis incremental que implica la eva-
luación económica y las diferentes situaciones a que puede dar lugar mediante
el plano coste-efectividad, que se muestra en la Figura 2.

Siendo C el programa, tecnología o tratamiento alternativo que se utiliza


como término de comparación, la figura muestra las distintas situaciones en
que puede desembocar una evaluación económica.

[ 56 ]
a) En primer lugar, es posible que de la valoración de costes y resulta-
dos se desprenda que la tecnología evaluada es más efectiva y más
barata que la representada por C. Este resultado se identificaría en el
gráfico con los puntos del cuadrante II.

b) En segundo lugar, podemos encontrar que la tecnología evaluada su-


pone costes adicionales siendo, por el contrario, menos efectiva que
la de referencia. Nos situaríamos en el cuadrante IV.

c) En tercer lugar, cabe que la nueva tecnología resulte menos efectiva


que la alternativa C, pero también que implique menos costes. Este
tipo de solución cae en el cuadrante III.

d) Finalmente, es posible que la tecnología sometida a evaluación pro-


porcione una ganancia en efectividad a cambio de unos costes igual-
mente superiores. Esta posibilidad es la que aparece con más fre-
cuencia en los estudios de evaluación económica y está representada
por los puntos situados en el cuadrante I.

Figura 2: El plano coste-efectividad


Diferencia en costos
+

IV I

Menos efectivo y más Más efectivo y más


costoso que C costoso que C

- C Diferencia
en efectividad
III II +
Menos efectivo Más efectivo y
y menos costoso menos costoso
que C que C

[ 57 ]
Los casos a y b, representados por los cuadrantes II y IV, no suponen proble-
ma alguno de cara a la toma de decisiones. Si la nueva tecnología evaluada
es a la vez más efectiva y menos costosa que la alternativa —por ejemplo, la
tecnología en uso (cuadrante II)—, su aceptación es inmediata. Si, por el con-
trario, el análisis concluye que la nueva tecnología supone costes adicionales
y proporciona menos beneficios (cuadrante IV), es evidente que su adopción
carece de sentido, por lo que debe ser rechazada manteniéndose el status quo.
En ambos supuestos se dice que existe dominancia: en el primer caso, la tec-
nología nueva domina y en el segundo caso es dominada64. El concepto de
dominancia hace referencia a alternativas que son al tiempo menos costosas y
más efectivas que otra (cuadrante II).

IV.5.2.2. Análisis de sensibilidad

El análisis de sensibilidad se constituye en el método más importante para


superar los factores de incertidumbre al realizar una evaluación económica;
entre éstos, las estimaciones imprecisas, como pueden resultar de estudios
clínicos no aleatorios o no controlados.

Otra fuente de incertidumbre puede ser la de los costos hospitalarios cuando


solo se dispone del dato del costo medio por día o por admisión. Finalmente,
el análisis de sensibilidad permite al investigador explorar la capacidad de
generalización de los resultados del estudio a otros entornos.

En general, el análisis de sensibilidad implica tres pasos:

i) Identificar para qué parámetros inciertos se requiere un análisis de sen-


sibilidad. En el presente estudio se consideró el análisis de sensibili-
dad para todas las variables clínicas y de percepción de las parturien-
tas seleccionadas en el estudio de Calderón, dado que la modalidad
de atención (horizontal o vertical) pareció tener un impacto sobre ellas.

64
Pinto, J. y Sánchez, F. Métodos para la Evaluación Económica de Nuevas Prestaciones.
Universitat Pompeu Fabra – Centre de Recerca en Economia i Salut, Barcelona. Universidad
de Murcia, España, 2003.

[ 58 ]
ii) Especificar el rango plausible: para el caso del presente estudio, los valo-
res de las variables que fueron seleccionadas como índice de efectividad
se basan en la revisión de la literatura, con el uso de escalas numéricas
convencionales validadas, como es el caso de la medición del bienestar del
recién nacido (APGAR), o el tiempo del expulsivo expresado en minutos
(2 = menos de 30 minutos en primíparas/menos de 15 minutos en multí-
para), o el volumen de sangrado (2 = menos de 250cc, 1≥ 250 ≤500cc) y
escalas numéricas para expresar la intensidad del dolor y la comodidad.

iii) El tercer paso considera calcular los resultados del estudio con base en
combinaciones de la mejor suposición, la más conservadora y la menos
conservadora (valores extremos). En este caso, se utilizaron valores míni-
mos y máximos tanto de los índices de efectividad como de los costos di-
rectos correspondientes a cada caso. Es decir, se utilizó valores extremos
de costos en los diversos escenarios posibles (valores de los índices de
efectividad) para las alternativas evaluadas (parto horizontal y vertical).

En ciertos casos, un ACE basado en la evidencia médica existente más un aná-


lisis de sensibilidad adecuado, puede obviar la necesidad de un ensayo clínico,
costoso en términos de economía y tiempo65.

Para recoger y analizar datos en el marco de una evaluación económica se pue-


den aplicar diversas técnicas cuantitativas dependiendo de diversas disciplinas
diferentes a la económica que puedan servir como herramientas analíticas. Se
pueden utilizar diversas técnicas de modelización, ya sea las desarrolladas por
la epidemiología o la estadística. Para el análisis económico del parto en po-
sición vertical se decidió utilizar el modelamiento de Markov (ver Apéndice).

Este modelo requiere asunciones estrictas en cuanto a la memoria cero, es


decir, las probabilidades de transición dependan sólo del estado de salud en
el que entren los pacientes y no de cuánto tiempo llevan así o cómo llegaron
a esta situación.

65
Drummond, M. et al. Métodos para la Evaluación Económica de los Programas de Asistencia
Sanitaria. Ediciones Díaz de Santos, S.A., Madrid, España, 2001.

[ 59 ]
IV.5.2.3. Simulación de Monte Carlo

Esta simulación intenta contrarrestar la incertidumbre de los resultados obte-


nidos del modelo de análisis de decisiones. Permite que el investigador genere
un intervalo de confianza para las razones de costo-efectividad.

Hay muchas maneras de testear variables en un análisis de sensibilidad. En un


análisis de sensibilidad univariado, una variable única es testeada sobre todos los
rangos de valores plausibles con todas las otras variables que se mantienen como
valores constantes. En un análisis de sensibilidad bivariado, se prueban dos va-
riables a la vez sobre el rango de valores posibles, mientras que las otras se man-
tienen constantes. En un análisis de tornado (o diagrama de influencia), cada va-
riable es testeada en forma secuencial en un análisis de sensibilidad de una vía.

Un análisis de influencia o de tornado es una manera práctica de determinar


cuánto influye cada una de las variables en la totalidad del modelo. Este análisis
—que se traduce en un gráfico que tiene la apariencia de un tornado— ahonda
en la sensibilidad de una vía para cada variable del modelo. Este tipo de profun-
dización evita que el investigador tenga que testear cada variable por separado
cuando analiza una vía. Por lo tanto, el procedimiento que prueba todas las
variables al mismo tiempo se denomina Simulación de Monte Carlo.66

El presente estudio recurre a este análisis de sensibilidad considerando las res-


tricciones metodológicas del estudio clínico. Se aplicó esta técnica para todas las
variables clínicas seleccionadas que demostraron tener algún impacto en cuanto
a la modalidad de atención en la que dieron a luz (horizontal o vertical). Asi-
mismo, se justifica su uso porque los valores asumidos (rangos de normalidad)
para las variables seleccionadas como indicadores de efectividad se basan en la
literatura internacional y no necesariamente en evidencias clínicas nacionales.
Finalmente, el árbol de probabilidades considera la ocurrencia de los valores
extremos a partir de los resultados de la muestra utilizada para los 80 casos que
eligieron dar el parto en horizontal y los 80 casos que dieron en posición vertical.

Muennig, P. Cost-Effectiveness Analyses in Health: A Practical Approach, 2nd Edition.


66

United States of America, 2008.

[ 60 ]
IV.5.2.4. Sesgos y limitaciones
Sin embargo, el análisis de sensibilidad tiene tres grandes limitaciones: i) la
discrecionalidad del analista para seleccionar las variables y sus valores alter-
nativos, lo que se convierte en un potencial sesgo de selección; ii) la arbitra-
riedad del análisis de sensibilidad, al no existir guías para definir el grado de
variación en los resultados y por lo tanto el riesgo de atentar contra la robus-
tez; iii) la variación de los parámetros inciertos conlleva el riesgo de no captar
las interacciones entre ellos.67

Con respecto al sesgo de selección, no se aplica tanto a las variables clínicas


seleccionadas como índices de efectividad sino a la selección de las gestantes
que decidieron voluntariamente por una u otra posición. Al respecto, el estudio
clínico no consideró el análisis de las características socioculturales de las ges-
tantes, solo consideró los antecedentes gineco-obstétricos en la historia clínica
para establecer los criterios de inclusión y exclusión. Con relación a la robus-
tez, nuestro análisis de sensibilidad supera esta limitación ya que se basa en la
evidencia médica clínica existente para la asunción de los valores (intervalos o
valores nominales) de las variables clínicas seleccionadas. Finalmente, la inte-
racción entre las variables se mide a través de la Simulación de Monte Carlo.

IV.6. Consideraciones éticas


Se utilizaron datos secundarios registrados por el Dr. Calderón durante el
consentimiento informado a través del cual consultó el uso de la información
para dicho estudio comparativo. Este respetó el principio de autonomía, al
otorgarle a la mujer la información necesaria para que pueda elegir la posición
de parto más cómoda para ella, independientemente de su participación en el
estudio. El estudio consideró la empatía y el diálogo horizontal establecido
con la gestante, así como la seguridad de la calidad en la atención del parto
independientemente de la modalidad que eligiera.

Asimismo, el acceso a la información consignada de los 160 casos de parto fue


a través de códigos de identificación que permitieron cumplir con el principio de
la confidencialidad. El presente protocolo de análisis de datos secundarios fue
revisado éticamente por el CIE de la UPCH.

67
Drummond (2001).
[ 61 ]
V. RESULTADOS
V.1. Resultados del estudio primario (Calderón, 2008)
El tiempo de expulsivo promedio para el parto vertical (PV) fue de 11,39 ± 8,62
minutos, y para el grupo de parto horizontal (PH), 19,48 ± 17,53 minutos, siendo
esta diferencia estadísticamente significativa (p ≤0,001) (ver Tabla 1 del Anexo 1).

En la Tabla 2 se puede observar que el volumen de sangrado promedio para


PV, sin considerar el uso de oxitocina posparto inmediato, fue 244,75 mL. ,
con 82,77 mL. de desviación estándar (DE); para PH fue 276 mL., con DE
97,0 mL., existiendo diferencias estadísticamente significativas (p = 0,034).
Sin embargo, es preciso señalar que hubo más alumbramientos con oxitocina
en el grupo de PV (81% frente a 29%), y que sin ella, los promedios fueron
similares para el PV y el PH (296 mL. vs. 300 mL., p = 0,627).

De otro lado, al comparar el volumen de sangrado con o sin oxitocina en el


parto vertical y horizontal se encontró que existen diferencias significativas
(232 mL. con oxitocina frente a 300 mL. sin oxitocina para el parto verticial,
p = 0,033; y 247,94 mL. con oxitocina frente a 296,74 mL. sin oxitocina para el
parto horizontal, p = 0,004, respectivamente), presentándose mayor sangrado
cuando no se usó oxitocina.

La maniobra de Kristeller se realizó en PV en solo un caso (1,3%), mientras en


PH ésta se tuvo que ser practicada en 16 pacientes (20%) (p ≤ 0,001). Se conside-
ró necesario realizar episiotomía en 21 casos (26,5%) de PV y 45 casos (56,3%)
de PH (p = 0,000). Se decidió realizar instrumentación del parto en dos casos
en el PH, en un caso con vacuum y en el otro con fórceps (Tabla 3 del Anexo 1).

El desgarro vaginal en las mujeres a las que no se realizó episiotomía se pre-


sentó en 49 de 59 casos (83%) de PV y en 21 de 45 casos (60%) de PH (fre-
cuencia de desgarro vaginal se presenta en la Tabla 4). Se puede observar
que en forma porcentual el desgarro vaginal anterior, posterior y anterior y
posterior es mayor en el parto vertical que el parto horizontal. La profundidad
del desgarro vaginal se presenta en la Tabla 4. Se hace la observación de que
hubo más primíparas que se decidieron por el parto vertical, presentándose 25
casos (42,3%) para PV y 9 casos (20%) para PH.

[ 62 ]
En la Tabla 7 se puede observar que la distribución porcentual del APGAR
al minuto y a los cinco minutos —definidos como patológico y normal— fue
similar en el parto vertical y horizontal, aunque se encontró más casos de AP-
GAR patológico para el parto horizontal, sin haber significancia estadística.

Las características de la encuesta que midió la percepción de las mujeres después


de haber experimentado parto vertical o parto horizontal son presentadas en la
Tabla 6 del Anexo 1. Se puede observar que en el 25,5% de todas las madres
conoce la opción del parto vertical y 74,5% no la conoce; asimismo, 26,3% tiene
información sobre parto en el agua. Respecto a la percepción de la rapidez del
parto, existen diferencias significativas en la proporción de madres que perci-
bieron mayor rapidez del periodo expulsivo entre las que tuvieron PV frente a
quienes tuvieron PH, encontrándose la percepción de mayor rapidez del expul-
sivo entre las madres de parto vertical (93,8% frente a 75,0% [p = 0,001]). Con
relación a la percepción de comodidad para la posición, existen diferencias sig-
nificativas en la proporción de madres que percibieron la comodidad del parto
vertical frente a quienes tuvieron parto horizontal, encontrándose mayor como-
didad entre quienes tuvieron parto vertical (100% frente a 85,8% [p ≤ 0,001]),
al sumar las categorías de buena y muy cómoda. Para quienes tuvieron parto
horizontal previo (47 de las de PV), 39 (83,0%) percibieron que el parto vertical
fue más cómodo que el horizontal. Con respecto a la intensidad del dolor durante
el expulsivo, existen diferencias estadísticamente significativas en la proporción
de madres que percibieron la intensidad de dolor entre quienes tuvieron parto
vertical frente a aquellas que tuvieron parto horizontal, encontrándose mayor
intensidad de dolor entre las madres de parto horizontal (PV 62,5% frente a PH
81,2% [p = 0,007]), al sumarse las categorías de dolor intenso e inimaginable en
ambos tipos de parto.

Se concluye que se encontró diferencias entre las posiciones vertical y horizon-


tal para la atención del parto, observando que:

 El tiempo de expulsivo fue menor en el parto vertical.

 El volumen del sangrado fue menor cuando se realizó el manejo acti-


vo del alumbramiento con oxitocina para ambos grupos.

[ 63 ]
 Escasa necesidad de realizar maniobras de Kristeller para el parto vertical.

 Menor necesidad de realizar episiotomía para el parto vertical.

 Mayor frecuencia de desgarros, pero de poca profundidad, para el


parto vertical (sobre todo en primíparas).

 No hubo mayor riesgo de hematomas ni desgarros profundos para el


parto vertical.

 No se encontraron diferencias notables en relación al volumen de san-


grado en la posición vertical y horizontal.

 No hubo diferencias notables en la necesidad de instrumentación del


parto.

 No hubo diferencias notables para el APGAR patológico, aunque los


casos excepcionales se presentaron en el grupo de parto horizontal.

Los resultados que reflejan el punto de vista y aspectos subjetivos de la mujer


(percepción de expulsivo más rápido, menor dolor, mayor comodidad, más fi-
siológico, más satisfactorio y participativo, preferencia para un próximo parto
e intención de recomendarlo a otras mujeres) mostraron una tendencia a favor
del parto vertical, aunque el valor de estas opiniones debe relativizarse en
tanto se trata de mujeres que escogieron someterse al mismo en Lima, lo que
sugiere que se trata de mujeres mejor informadas y/o más concientizadas.

V.2. Análisis estadístico de resultados clínicos (indicadores de efectividad)

Se realizaron análisis descriptivos de las variables identificadas como indica-


dores de efectividad, en frecuencia y porcentajes, para los dos grupos de ges-
tantes del estudio clínico. Para el análisis estadístico se utilizaron las pruebas
no paramétricas Chi cuadrado. Adicionalmente, se realizó la Prueba de Fisher
para el ajuste estadístico de aquellas variables que lo requirieron.

[ 64 ]
Tabla 1: Duración del expulsivo según tipo de parto

Tipo de parto
Duración del
Total
expulsivo (categoría) Horizontal
Vertical N(%)
N(%)
Prolongado (0) 1 (1,25) 1 (1,25) 2 (1,25)

Menos prolongado (1) 33 (41,25) 9 (11,25) 42 (26,25)

46 (57,50) 70 (87,50) 116


Normal (2)
(72,50)
Total 80 (100) 80 (100) 160 (100)

Prueba exacta de Fisher P≤ 0.001

Como se demuestra en la tabla anterior, la comparación estadística del tiempo


del expulsivo para las dos modalidades de parto da cuenta de que el período de
expulsivo más corto estuvo asociado con mayor frecuencia a las que optaron
por la posición vertical (87,5% vs 57,5%). Aquellas que presentaron un tiempo
de expulsivo medianamente prolongado se concentraron en las que parieron
en horizontal (41,2%) y en menor proporción (11,2%) para el parto vertical.
La categoría de parto prolongado fue equivalente en ambos grupos (1,2%).
La diferencia del tiempo del expulsivo (más corto para el parto vertical) fue
estadísticamente significativa (p≤0,000) para la categoría de «tiempo normal»
(2 = menos de 30 minutos en primípara/menos de 15 minutos en multípara).
Cabe mencionar que el estudio de Calderón no controló el número de embara-
zos previos y que el número de primingestas fue mayor en las que se decidie-
ron por el parto vertical que por el parto horizontal, presentándose 25 casos
(42,3%) y 9 (20%), respectivamente.

[ 65 ]
Tabla 2: Maniobra de Kristeller según tipo de parto

Tipo de parto
Maniobra Kristeller
Total
(categoría) Horizontal
Vertical N(%)
N(%)
Sí se hizo (0) 15 (18,75) 2 (2,50) 17 (10,62)

No se hizo (1) 65 (81,25) 78 (97,50) 143 (89,38)

Total 80 (100) 80 (100) 160 (100)

Prueba Exacta de Fisher P≤ 0.001

El análisis estadístico de la decisión de realizar la maniobra de Kristeller reve-


la que hay una diferencia demostrada a favor de las parturientas que eligieron
la posición vertical, ya que solo en 2 casos (2,5%) se practicó esta maniobra,
mientras que para el parto horizontal, ésta fue necesaria hasta en 15 mujeres
(18,7%). Sin embargo, en tanto el estudio no fue un estudio doble ciego, no se
puede descartar que la menor frecuencia de decisión de aplicar esta maniobra
(en la cual hay cierto margen de subjetividad por parte del médico) se deba a la
convicción del equipo acerca de la menor necesidad de este procedimiento en PV.

Tabla 3: Necesidad de episiotomía según tipo de parto


Tipo de parto
Episiotomía
Total
(categoría)
Horizontal Vertical

Sí se hizo (0) 45 (56,25) 22 (27,50) 67 (41,88)

No se hizo (1) 35 (43,75) 58 (72,50) 93 (58,13)

Total 80 (100) 80 (100) 160 (100)

Pearson chi2 (1) = 13.5837 P ≤ 0.001


Grados de Libertad=1

[ 66 ]
Para el caso de la decisión de realizar episiotomía, la Tabla N° 3 demuestra
una diferencia estadísticamente significativa a favor del parto en posición
vertical, con 58/80 (72,5%) casos en los que no se consideró necesario prac-
ticar esta incisión.

Tabla 4: Presencia de desgarro según tipo de parto


Tipo de parto
Presencia de desgarro
Total
(categoría) Horizontal
Vertical N(%)
N(%)
Sí presentó (0) 26 (32,50) 51 (63,75) 77 (48,13)

No presentó (1) 54 (67,50) 29 (36,25) 83 (51,88)

Total 80 (100) 80 (100) 160 (100)

Pearson chi2(1) = 15.6470 P ≤ 0.000


Grados de Libertad=1

La comparación de la presencia de desgarros en mujeres en las que no se


practicó episiotomía mostró que esta complicación se presentó con mayor fre-
cuencia en las mujeres que parieron en la posición vertical (51 con PV vs 26
con PH) siendo esta diferencia estadísticamente significativa.

Tabla 5: Nivel de desgarro según tipo de parto


Tipo de parto
Tipo de desgarro
Total
(categoría) Horizontal
Vertical N(%)
N(%)
0=Primer grado 15 (57,69) 34 (66,67) 49 (63,64)

1=Segundo grado 11 (42,31) 17 (33,33) 28 (36,36)

Total 26 (100) 51 (100) 77 (100)

Pearson chi2(1) = 0.5994 P ≤ 0.439


Grados de Libertad=1

[ 67 ]
El análisis del tipo de desgarro entre las 77 mujeres que presentaron esta
complicación da cuenta que el desgarro de primer grado (leve) es el más fre-
cuente para las dos modalidades de parto evaluadas, constituyendo el 64% de
los desgarros reportados sin diferencias significativas entre la frecuencia de
desgarro de segundo grado entre ambos grupos. Estos hallazgos coinciden
con los reportes de la literatura (Gupta et al., 2000). Aunque De Jonge et al.
(2007) refieren que esta complicación solo se produce en las parturientas que
dan a luz en posiciones erguidas (sentada y semisentada), cuando existe daño
perineal previo, situación que no fue evaluada en el estudio de Calderón.

Lo anterior lleva a plantear que la mayor frecuencia de desgarros en PV podría


ser proporcional a la mejor frecuencia de práctica de episiotomías que, como
en el caso de la maniobra de Kristeller, podría reflejar la percepción del equipo
tratante sobre la menor necesidad de este procedimiento en el PV. Estos hallaz-
gos ameritan una evaluación específica, idealmente en un estudio prospectivo.

Tabla 6: Volumen de sangrado según tipo de parto


Tipo de parto
Volumen de sangrado
Total
(categoría) Horizontal
Vertical N(%)
N(%)

> 500 (0) 2 (2,50) 0 (0,00) 2 (1,25)

250-500 (1) 58 (72,50) 39 (48,75) 97 (60,62)

< 250 (2) 20 (25,00) 41 (51,25) 61 (38,13)

Total 80 (100) 80 (100) 160 (100)

Prueba exacta de Fisher P ≤ 0.001

Los resultados de la medición del volumen de sangrado muestran una ten-


dencia a menor sangrado en el parto vertical. La Tabla 6 da cuenta que hay
más sangrado moderado en el parto horizontal y el hallazgo más frecuente en
parto vertical fue el sangrado leve.

[ 68 ]
Sin embargo, el uso de oxitocina fue más frecuente en el grupo que dio a luz
en posición vertical, al ser el alumbramiento asistido un procedimiento de ru-
tina para esta modalidad de atención por el equipo del Dr. Calderón, mientras
que para el parto horizontal solo se consideró su uso de manera discrecional.
Cuando se controla por el uso de oxitocina, la significancia estadística de la
diferencia entre grupos desaparece.

Tabla 7: Bienestar fetal (APGAR al minuto y 5 minutos)


según tipo de parto

Tipo de parto
APGAR al minuto
Total
y 5´ (categoría) Horizontal
Vertical N(%)
N(%)

Menor de 8 al minuto
y/o a los 5´ y se mantiene 3 (3,75) 3 (3,75) 6 (3,75)
bajo (0)

Recuperación a los 5
minutos (sube habiendo 2 (2,50) 1 (1,25) 3 (1,88)
estado bajo) (1)

Mayor de 8 al minuto y a
75 (93,75) 76 (95,00) 151 (94,38)
los 5´ se mantiene alto (2)

Total 80 (100) 80 (100) 160 (100)

Prueba exacta de Fisher P > 0.05

El análisis de los resultados obtenidos para la evaluación del recién nacido a


través del score APGAR demuestra que no hay diferencia estadísticamente sig-
nificativa para alguna de las dos alternativas de atención del parto con relación
al bienestar del recién nacido.

[ 69 ]
Tabla 8: Comodidad según tipo de parto
Tipo de parto
Comodidad
Total
(categoría) Horizontal Vertical
N(%) N(%)
< 5 (0) 14 (17,50) 3 (3,75) 17 (10,62)

5-8 (1) 60 (75,00) 48 (60,00) 108 (67,50)

> 8 (2) 6 (7,50) 29 (36,25) 35 (21,88)

Total 80 (100) 80 (100) 160 (100)

Prueba exacta de Fisher P ≤ 0.001

Con relación a la percepción de comodidad para la posición de parto, se regis-


traron diferencias significativas, con mayor comodidad entre quienes tuvieron
parto vertical (36,2% vs 7,5%).

Tabla 9: Percepción de dolor según el tipo de parto


Tipo de parto
Percepción de
Total
dolor (categoría) Horizontal
Vertical N(%)
N(%)
< 5 (0) 30 (37,50) 19 (23,75) 49 (30,63)

5-8 (1) 47 (58,75) 48 (60,00) 95 (59,37)

> 8 (2) 3 (3,75) 13 (16,25) 16 (10,00)

Total 80 (100) 80 (100) 160 (100)

Prueba exacta de Fisher P = 0.012 (significativo menor 0.05)

Con respecto a la intensidad del dolor durante el expulsivo, se encontraron


diferencias estadísticamente significativas con mayor intensidad de dolor entre
las madres de parto horizontal (PV 62,5% vs. PH 76,2% [p=0,007]), al sumarse
las categorías de dolor intenso e inimaginable en ambos tipos de parto.

[ 70 ]
En resumen, en el presente estudio se encontraron diferencias estadísticamente
significativas (Pr < 0.05) para las siguientes variables:

i) Tiempo de expulsivo (menor para el parto vertical)


ii) Necesidad de maniobra de Kristeller y Episiotomía (menor fre-
cuencia en el parto vertical)
iii) Presencia de desgarros (mayor frecuencia para parto vertical)
iv) Comodidad (mayor para el parto vertical)
v) Dolor (mayor para el parto horizontal)

V.3. Comparación de resultados del estudio de Calderón con indicadores


de efectividad
Estos resultados coinciden con los resultados reportados por Calderón en cuanto
al menor tiempo de expulsivo en la atención del parto vertical. Asimismo, en
cuanto al hallazgo de menor necesidad de uso de la episiotomía y Kristeller
para la misma posición, aunque se confirma también la mayor frecuencia de
desgarros en mujeres no episiotomizadas, existe la necesidad de estudios en
mayor profundidad para descartar una posible relación entre ambas variables.

Otra diferencia es que el estudio actual no considera con igual relevancia las
variables de comodidad y dolor. Sólo las considera en forma referencial.

[ 71 ]
V.4. Estimación de costos finales
V.4.1. Estructura de los costos directos por grupo de comparación
Tabla 10: Estructura de costos directos para el parto
según modalidad de atención

Costos directos Costo total


Costo total
del parto 80 casos
80 casos (%) (%)
según modalidad Parto
Parto vertical
de atención horizontal

Exámenes de ayuda
6, 423.90 5,74 6,606.95 5,53
diagnóstica
Control de obstetra
en la sala de 1,328.78 1,18 1, 345.60 1,12
dilatación
Monitoreo de
203.87 0,18 193.14 0,16
trabajo de parto

Atención del parto y


36,900.00 32,98 39,375.00 32,96
del alumbramiento

Administración de 947.38 0,84 526.46 0,44


medicamentos

Procedimientos 5,341.74 4,77 4,103.91 3,43

Atención del recién


56,662.33 50,64 62,078.18 51,96
nacido

Puerperio o aten-
1,780.71 1,59 2,870.23 2,40
ción de la madre

Atención del recién 2,266.35 2,02 2,357.07 1,97


nacido postparto
Total en nuevos
111, 885.06 100% 119,456.54 100%
soles
Información de los años 2009-2010, H.E.RM.EsSalud

[ 72 ]
Como se aprecia en la Tabla N° 10, el costo total de los casos atendidos en
posición horizontal excede en S/. 7.571.48 a los partos atendidos en vertical.
No obstante esta diferencia. aproximadamente 7% más costoso para el grupo
que se atendió el parto en la posición horizontal, la proporción de costos para
cada uno de los componentes considerados en el análisis de los costos directos
es similar en ambos casos.

El proceso más costoso para ambos grupos fue la atención del recién nacido
(51% para parto vertical y 52% para parto horizontal), con un costo grupal
adicional de S/. 5.415.85 para el grupo de parto horizontal. El segundo proceso
más costoso fue la atención del parto y del alumbramiento, constituyendo el
33% del costo total en ambos casos, con una diferencia de S/.2.475.00 más
caro para el grupo que dio el parto en posición horizontal.

Finalmente, el tercer rubro en el que se identifica una diferencia de costos grupal


—mas no porcentual— es en la atención de la madre durante el puerperio (2%
para ambos grupos) con un costo adicional de S/1.089.52 para el parto horizontal.

Sin embargo, el gasto en la administración de medicamentos es más alto para


el grupo de parturientas de parto vertical (0,84% PV vs 0,44 PH) en S/. 420.93.
Este hallazgo se puede explicar porque el manejo activo del alumbramiento
con oxitocina se realizó de preferencia en el grupo que dio el parto en posición
vertical. Además, la administración del inyectable (oxitocina intramuscular) es
considerada como un procedimiento por el personal de obstetricia. Asimismo,
la mayor incidencia de desgarros puede explicar la necesidad de material de
sutura que encarecería el costo de la atención del parto en esta posición.

[ 73 ]
Tabla 11: Estructura de costos para índices de efectividad según tipo de parto
Parto en Parto en
Variables Total
posición horizontal posición vertical
Costo promedio y Costo promedio
Duración del expulsivo N° casos N° casos
desviacion std. Y desviacion std.
0=Prolongado 1 2,627.24/ 0 1 1,120.13/ 0 2
1=Menos prolongado 33 1,339.90 / 509.19 9 1,370.72/ 559.28 42
2=Normal 46 1,536.35 / 1,319.58 70 1,360.84/ 1,093.05 116
Total 80 1468.95 / 1059.94 80 1,358.95/ 1,037.27 160
Costo promedio y Costo promedio y
Maniobra kristeller N° casos N° casos
desviacion std. desviación std.
0=-Sí 15 1,270.63/ 205.91 2 1,195.29 /114.90 17
1=No 65 1,514/ 1,168.84 78 1,363.14 / 1,050.24 143
Total 80 1,468.95/ 1,059.94 80 1,358.95/ 1,037.27 160
Costo promedio y Costo promedio y
Episiotomía N° casos N° casos
desviacion std. desviación std.
0=-Sí 45 1,465.11/ 661.10 22 1,896.77/ 1837.71 67
1=No 35 1,473.88/ 1,429.97 58 1,154.94/ 304.96 93
Total 80 1,468.95/ 1,059.94 80 1,358.95/ 1,037.27 160
Costo promedio y Costo promedio y
Desgarro N° casos N° casos
desviacion std. desviación std.
0=-Sí 26 1,444.24/ 1,568.63 51 1,167.22/ 313.56 77
1=No 54 1,480.85/ 716.60 29 1,696.12/ 1,635.67 83
Total 80 1,468.95/ 1,059.94 80 1,358.95/ 1,037.27 160
Costo promedio y Costo promedio y
Tipo de desgarro N° casos N° casos
desviacion std. desviación std.
0=Primer grado 15 1,129.41/ 231.96 34 1,128.52/ 150.49 49
1=Segundo grado 11 1,873.54/ 2,392.65 17 1,244.63/ 500.99 28
Total 26 1,444.24/ 1,568.63 51 1,167.22/ 313.56 77
Costo promedio y Costo promedio y
Volumen de sangrado N° casos N° casos
desviacion std. desviación std.
0=Mayor 500 cc. 2 1,423.31/ 419.97 0 0 2
1=250-500 Cc. 58 1,514.36/ 1,205.90 39 1,251.00/ 537.96 97
2=Menos de 250 cc. 20 1,341.84/ 525.29 41 1,461.62/ 1,351.99 61
Total 80 1,468.95/ 1,059.94 80 1,358.95/ 1,037.27 160
Apgar (bienestar fetal Costo promedio y Costo promedio y
N° casos
al 1´y 5´) N° casos desviacion std. desviación std.
0=Bajo 1 1,174.07/ 0 3 1,167.02/ 132.07 4
1=Regular 4 1,883.49/ 1,017.17 1 1,178.39/ 0 5
2=Bueno 75 1,450.77/ 1,070.82 76 1,368.90/ 1,063.41 151
Total 80 1,468.95/ 1,059.94 80 1,358.95/ 1,037.27 160
Costo promedio y Costo promedio y
Comodidad N° casos N° casos
desviacion std. desviación std.
0=Menor de 5= incómodo 14 2,341.90/ 2,165.23 3 1,216.82/ 65.28 17
1=5 A 8 = cómodo 60 1,294.22/ 498.72 48 1,264.09/ 536.83 108
2=Mayor de 8= muy 6
1,179.31/ 161.41 29 1,530.65/ 1,582.25 35
cómodo
Total 80 1,468.95/ 1,059.94 80 1,358.95/ 1,037.27 160
Costo promedio y Costo promedio y
Dolor N° casos N° casos
desviación std desviación std.
2=Mayor de 8= 30
1,249.53/ 208.71 19 1,323.18/ 590.21 49
muy doloroso
1=5 A 8 = dolor moderado 47 1,637.59/ 1,351.31 48 1,343.03/ 1,193.72 95
0=Menor de 5= 3
1,021.04/ 235.66 13 1,470.00/ 981.46 16
menor dolor
Total 80 1,468.95/ 1,059.94 80 1,358.95/ 1,037.27 160
V.4.2. Análisis costo-efectividad (ACE)
Realizada la nueva ponderación de las principales variables de efectividad, se
calculó los coeficientes de costo-efectividad para cada una de ellas.

La representación de las probabilidades se presentan en un árbol de decisiones,


indicando en cada uno de los brazos principales del árbol (resultados posibles
para cada variable clínica) las alternativas de efectividad que se estudiaron
(outputs); en los brazos de segundo y tercer orden estuvieron referidos al tiem-
po del período expulsivo, a las maniobras de Kristeller y episiotomía; a la co-
modidad y el dolor de la parturienta y al APGAR (bienestar) del recién nacido.

A partir de la elaboración de un árbol de decisiones, se procedió a calcular los


valores para las diferentes alternativas resultantes y el promedio de los casos
en cada una de las posiciones para dar el parto (horizontal vs. vertical), con
cada una de las variables clínicas seleccionadas como índices de efectividad y
finalmente se calculó un índice resumen para el bienestar materno y otro para
el bienestar del recién nacido.

Figura 3: Árbol de decisión para el ACE del tiempo de expulsivo

Fuente: Elaboración con Data Triage, versión 2009


cost_ph_i=costo de PH intermedio pphi=probabilidad PH intermedio
cost_ph_n=costo de PH normal pphn=probabilidad PH normal
cost_ph_p=costo de PH prolongado pphp=probabilidad PH prolongado
cost_pv_i=costo de PV intermedio ppvi=probabilidad PV intermedio
cost_pv_n=costo de PV normal pppn=probabilidad PV normal
cost_ph_p=costo de PV prolongado ppvp=probabilidad PV prolongado

[ 76 ]
La figura 3 muestra el indicador de efectividad equivalente a la proporción
o cantidad de partos esperados según las alternativas de resultado propues-
tas (Normal [2]= menos de 30 minutos en primípara/menos de 15 minutos en
multípara, Intermedia [1]= menos de 60 minutos en primípara/menos de 30
minutos en multíparas y Prolongado [0]= más de 60 minutos en primípara/
más de 30 minutos en multíparas), que se asume como el valor equivalente de
la efectividad para el tiempo del expulsivo. No se asume el valor del tiempo
del expulsivo en minutos porque la interpretación directa ocasionaría una in-
terpretación errónea, es decir mayor tiempo de duración del expulsivo como
resultado exitoso.

Figura 4: Árbol de decisión para costos del ACE del tiempo de expulsivo

Fuente: Elaboración con Data Triage, versión 2009F

cost_ph_i=costo de PH intermedio pphi=probabilidad PH intermedio


cost_ph_n=costo de PH normal pphn=probabilidad PH normal
cost_ph_p=costo de PH prolongado pphp=probabilidad PH prolongado
cost_pv_i=costo de PV intermedio ppvi=probabilidad PV intermedio
cost_pv_n=costo de PV normal pppn=probabilidad PV normal
cost_ph_p=costo de PV prolongado ppvp=probabilidad PV prolongado

La Figura 4 muestra el resultado del análisis de costos para los índices de efec-
tividad calculados. La figura demuestra que el parto vertical tiene menor costo
por probabilidad de caso con tiempo de expulsivo normal.

[ 77 ]
El gráfico a continuación muestra claramente las diferencias en costo y las
diferencias en efectividad por proporción de caso normal que se dan en las
alternativas comparadas. Así, tenemos un costo promedio de S/. 1,358.94 para
el 80% de los partos con tiempo de expulsivo normal para las gestantes que
eligieron el PV, mientras que el costo promedio para el 50% de las que dieron
a luz en la posición horizontal y reportaron tiempo de expulsivo normal fue de
S/. 1,468.9.

Gráfico 1: ACE para el tiempo de expulsivo


Análisis Costo Efectividad
Parto y duración expulsivo

El análisis costo-efectividad para el tiempo de expulsivo resultó ser dominan-


te para el parto vertical, con una efectividad incremental (referida al cambio
que se produce al agregar costos o beneficios68) de -0.28 y una razón C/E de
S/.1,745.73, más costo-efectivo para el parto vertical que demostró ser domi-
nante. Es decir, la dominancia del parto vertical sobre el horizontal se explica
porque cumple con dos condiciones que definen esta dominancia: menor costo
a favor del parto vertical y mayor efectividad en términos de mayor probabili-
dad de caso normal para esta misma posición.

68
Berrios, X, Bedregal, P and Guzman, B. Cost-effectiveness of health promotion in Chile.
Experience with Mirame Program. Departamento de Salud Pública de Santiago.

[ 78 ]
Efec-
Costo tividad Incr
Estrategia Costo Incre- Efectividad Ratio C/E C/E
mental Incre- (ICER)
mental

Posición S/.1,745.73
S/.1358.9 0.78 Caso
Vertical / caso

Posición
-0.28 S/.2,932.40/ (Domi-
Horizon- S/.1469.0 S/.110.0 0.50 Caso
Caso caso nado)
tal

Para analizar el impacto de las variaciones en las variables más relevantes y con
mayor incertidumbre en el resultado final del estudio (análisis de sensibilidad)
se recurrió a la Simulación de Montecarlo con una corrida de N = 1.000 casos.

Gráfico 2: Análisis de sensibilidad para tiempo de expulsivo


ACE - Tiempo Expulsivo Simulación Monte Carlo

Posición
vertical

Posición
horizontal

El Gráfico 2 refuerza el resultado de dominancia del parto vertical en el ACE


para el tiempo de expulsivo mostrado anteriormente (Gráfico 1), dando cuenta
que para la simulación de 1.000 casos, considerando las probabilidades de la
muestra del estudio clínico de Calderón (160 casos: 80 en posición vertical/80
en posición horizontal) este resultado es constante y no se afecta por las varia-
ciones encontradas en la muestra.

[ 79 ]
Figura 5: Árbol de decisión para el ACE de la episiotomía

Fuente: Elaboración propia con Data Triage, versión 2009


cost_ph_c=costo de PH con episiotomía pphce=probabilidad PH con episiotomía
cost_ph_n=costo de PH no episiotomía pphne=probabilidad PH no episiotomía
cost_pv_c=costo de PV con episiotomía ppvce=probabilidad PV con episiotomía
cost_pv_n=costo de PV no episiotomía ppvne=probabilidad PV no episiotomía

La Figura 5 muestra el indicador de efectividad equivalente a la proporción


o cantidad de partos esperados según las alternativas de resultado propuestas
para la realización de la episiotomía (No se hizo [1], Sí se hizo [0]) que se asu-
men como los dos valores para esta variable. La episiotomía fue más frecuente
para el parto horizontal (50% vs. 27%).
Figura 6: Árbol de decisión para costos del ACE de la episiotomía

Fuente: Elaboración con Data Triage, versión 2009

cost_ph_c=costo de PH con episiotomía pphce=probabilidad PH con episiotomía


cost_ph_n=costo de PH no episiotomía pphne=probabilidad PH no episiotomía
cost_pv_c=costo de PV con episiotomía ppvce=probabilidad PV con episiotomía
cost_pv_n=costo de PV no episiotomía ppvne=probabilidad PV no episiotomía

[ 80 ]
El análisis de costos para la realización de la episiotomía se muestra en la
Figura 6, identificándose el costo promedio más alto (S/. 1.469) para el grupo
que dio a luz en la PH. El Gráfico 3 presenta con mayor claridad este resultado.

Gráfico 3: ACE para la episiotomía


Análisis Costo Efectividad
Parto Episiotomía

Posición
horizontal

Posición
vertical

Por lo tanto, el ACE para la episiotomía resultó ser igualmente dominante para
el parto vertical, con una efectividad incremental de -0.10 y una razón C/E de
S/.2,208.2 por caso.

Efec-
Costo tividad Incr
Estrategia Costo Efectivi- Ratio C/E C/E
Incre- dad
mental Incre- (ICER)
mental

Posición S/.2,208.23
S/.1345.59 0.60
vertical /caso

Posición
S/.2,899.52/ (Domi-
horizon- S/.1469.02 S/. 123.43 0.50 -0.10
caso nado)
tal

[ 81 ]
El análisis de sensibilidad muestra la misma tendencia que para el caso de la
variable anterior, es decir, corrobora la mayor efectividad para el menor costo
del parto vertical.

Gráfico N°4: Análisis de sensibilidad para episiotomía


Ace Episiotomía
Simulación Monte Carlo

Posición
vertical

Posición
horizontal

Figura 7: Árbol de decisión para el ACE de la maniobra de Kristeller

Fuente: Elaboración con Data Triage, versión 2009


cost_ph_ck=costo de PH con Kristeller pphck=probabilidad PH con Kristeller cost_
ph_nk=costo de PH no Kristeller pphnk=probabilidad PH no Kristeller
cost_pv_ck=costo de PV con Kristeller ppvck=probabilidad PV con Kristeller
cost_pv_nk=costo de PV no Kristeller ppvnk=probabilidad PV no Kristeller

[ 82 ]
La Figura 7 muestra el indicador de efectividad con respecto a la realización
de la maniobra de Kristeller (No se hizo [1], Sí se hizo [0]) que se asumen
como los dos valores para esta variable. Se puede apreciar que la realización
de este procedimiento fue más frecuente para el parto horizontal, 19% vs.
2,3% para las que eligieron parto vertical.

Figura 8: Árbol de decisión para costos del ACE


de la maniobra de Kristeller

Fuente: Elaboración con Data Triage, versión 2009

cost_ph_ck=costo de PH con Kristeller pphck=probabilidad PH con Kristeller


cost_ph_nk=costo de PH no Kristeller pphnk=probabilidad PH no Kristeller
cost_pv_ck=costo de PV con Kristeller ppvck=probabilidad PV con Kristeller
cost_pv_nk=costo de PV no Kristeller ppvnk=probabilidad PV no Kristeller

La figura 8 muestra el análisis de costos para la realización de la maniobra de


Kristeller, identificándose que el costo promedio para los casos que requirieron
de este procedimiento y eligieron la posición horizontal fue de S/. 1,468.25,
mientras que el costo para las que se les practico Kristeller y dieron a luz con
parto vertical fue de S/. 1,359.
Gráfico 5: ACE para la maniobra de Kristeller
Posición
horizontal

Posición
vertical

[ 83 ]
El ACE para la maniobra de Kristeller del Gráfico 5 demuestra la dominancia
del parto vertical, con una efectividad incremental de -0.25 y una razón C/E de
S/. 1,428.95 por caso. Es decir, que con respecto a este indicador de efectivi-
dad, el parto vertical es más efectivo (al necesitar menos de este procedimien-
to) y además es menos costoso.

Efec-
Costo tividad Incr
Estrategia Costo Efectivi- Ratio C/E C/E
Incre- dad
mental Incre- (ICER)
mental

Posición S/.1.428.95
S/.1,358.60 0.95
vertical /caso

Posición
S/.2.109.32/ (Domi-
horizon- S/. 1,468.61 S/.110.00 0.69 -0.25
caso nado)
tal

Gráfico 6: Análisis de sensibilidad para Kristeller


ACE Kristeller Simulación Monte Carlo

Posición
vertical

Posición
horizontal

El análisis de sensibilidad para la maniobra de Kristeller presentó la misma ca-


racterística que para las variables anteriores, mayor efectividad a menor costo
para el parto en posición vertical (Gráfico 6).

[ 84 ]
Figura 9: Árbol de decisión para el ACE de volumen de sangrado

Fuente: Elaboración con Data Triage, versión 2009


costphmays=costo de PH mayor sangrado pphmays=probabilidad PH mayor sangrado
costphsi=costo de PH sangrado intermedio pphsi=probabilidad PH sangrado intermedio
costphms=costo de PH menor sangrado pphms=probabilidad PH menor sangrado
costpvmays=costo de PV mayor sangrado ppvmays=probabilidad PV mayor sangrado
costpvsi=costo de PV sangrado intermedio ppvsi=probabilidad PV sangrado intermedio
costpvms =costo de PV menor sangrado ppvms=probabilidad PV menor sangrado

El análisis de las probabilidades de sangrado con respecto a la posición del


parto se muestra en la Figura 9. Se puede apreciar que para las parturientas en
posición horizontal se presentó sangrado mayor en 2,5 % de los casos y el 72,5
% reportó sangrado intermedio. Para el parto vertical no se reportó ningún caso
de mayor sangrado y el 51,25 % presentó sangrado menor.

Figura 10: Árbol de decisión para costos del ACE de volumen de sangrado

Fuente: Elaboración con Data Triage, versión 2009


[ 85 ]
costphmays=costo de PH mayor sangrado pphmays=probabilidad PH mayor sangrado
costphsi=costo de PH sangrado intermedio pphsi=probabilidad PH sangrado intermedio
costphms=costo de PH menor sangrado pphms=probabilidad PH menor sangrado
costpvmays=costo de PV mayor sangrado ppvmays=probabilidad PV mayor sangrado
costpvsi=costo de PV sangrado intermedio ppvsi=probabilidad PV sangrado intermedio
costpvms =costo de PV menor sangrado ppvms=probabilidad PV menor sangrado

El análisis de costos que se grafica en la Figura 10 muestra que el costo prome-


dio en parto horizontal para los resultados de efectividad de esta variable fue
de S/. 1.468.9 mientras que para el grupo de parto vertical es de S/. 1,358.9.

Gráfico 7: ACE para el volumen de sangrado


Análisis Costo Efectividad Parto Sangrado

Posición
horizontal

Posición
vertical

El Gráfico 7 demuestra este resultado en forma gráfica: mayor efectividad para


el parto horizontal y menor costo para el parto vertical, es decir que no se demos-
tró dominancia de ninguna de las dos posiciones, al cumplirse parcialmente los
criterios establecidos para cada una de las posiciones de parto en comparación.

Efec-
Costo tividad
Efectivi- Incr C/E
Estrategia Costo Incre- dad Ratio C/E
Incre- (ICER)
mental
mental

Posición
S/.1358.9 0.500 S/. 2,716.19
vertical

Posición
horizon- S/. 1469.0 S/.110.0 0.589 0.088 S/. 2,495.04 1,243.94
tal

[ 86 ]
Por lo tanto, el análisis costo-efectividad para el volumen de sangrado no dio
resultado dominante para ninguna de las dos modalidades de parto, debido a
que el parto horizontal es ligeramente más efectivo (en 0.088) mientras que el
parto vertical es menos costoso, en menos S/.110.0 por caso.
Gráfico 8 : Análisis de sensibilidad para volumen de sangrado
ACE - Sangrado Simulación Monte Carlo
Posición
vertical

Posición
horizontal

Not Dominated

El análisis de sensibilidad para el volumen de sangrado demuestra que el parto


horizontal es más efectivo a mayor costo y corrobora la falta de dominancia
para alguna posición.

Figura 11: Árbol de decisión para el ACE de presencia de desgarros

Fuente: Elaboración con Data Triage, versión 2009

[ 87 ]
cphnd=costo de PH no desgarro pphnd=probabilidad PH no desgarro
cphsdpg=costo de PH si desgarro 1er grado pphsdpg=probabilidad PH si desgarro 1er grado
cphsdsg=costo de PH si desgarro 2do grado pphsdsg=probabilidad PH si desgarro 2do grado
cpvnd=costo de PV no desgarro ppvnd=probabilidad PV no desgarro
cpvsdpg=costo de PV si desgarro 1er grado ppvsdpg=probabilidad PV si desgarro 1er grado
cpvsdsg =costo de PV si desgarro 2do grado ppvsdsg=probabilidad PV si desgarro 2do grado

La Figura 11 muestra el árbol de las probabilidades de desgarro con respecto a


la posición del parto. El primer hallazgo es que el desgarro fue más frecuente
para el grupo que pario en posición vertical (63,7% vs. 32,5% para PH), que
se expresa en la comparación complementaria al 100% con la frecuencia del
no desgarro.

Figura 12: Árbol de decisión para costos del ACE de presencia de desgarros

Fuente: Elaboración con Data Triage, versión 2009

Gráfico 9: ACE para presencia de desgarros

Posición
horizontal

Posición
vertical

[ 88 ]
cphnd=costo de PH no desgarro pphnd=probabilidad PH no desgarro
cphsdpg=costo de PH si desgarro 1er grado pphsdpg=probabilidad PH si desgarro 1er grado
cphsdsg=costo de PH si desgarro 2do grado pphsdsg=probabilidad PH si desgarro 2do grado
cpvnd=costo de PV no desgarro ppvnd=probabilidad PV no desgarro
cpvsdpg=costo de PV si desgarro 1er grado ppvsdpg=probabilidad PV si desgarro 1er grado
cpvsdsg =costo de PV si desgarro 2do grado ppvsdsg=probabilidad PV si desgarro 2do grado

Efec-
Costo tividad
Efectivi- Incr C/E
Estrategia Costo Incre- dad Ratio C/E
Incre- (ICER)
mental
mental

Posición 0.487 S/.2.789.92


S/.1358.9
vertical Caso Caso

Posición
0.622 0.135 S/.2.391.93 955.83
horizon- S/.1.487.7 S/.129.0
Caso Caso Caso Caso
tal

El análisis costo-efectividad para la presencia de desgarros no dio resultado


dominante para ninguna de las dos modalidades de parto, y tuvo una efectivi-
dad incremental de 0.135 a favor del parto horizontal pero con una razón de
C/E del orden de S/.129 para el parto horizontal.

Figura 13: Árbol de decisión para el ACE del dolor de parto

Fuente: Elaboración con Data Triage, versión 2009

[ 89 ]
costphmd=costo de PH menor dolor pphmd=probabilidad PH menor dolor
costphdm=costo de PH dolor moderado pphdm=probabilidad PH dolor moderado
costphmuyd=costo de PH mucho dolor pphmuyd=probabilidad PH mucho dolor
costpvmd=costo de PV menor dolor ppvmd=probabilidad PV menor dolor
costpvdm=costo de PV dolor moderado ppvdm=probabilidad PV dolor moderado
costpvmuyd =costo de PV mucho dolor ppvmuyd=probabilidad PV mucho dolor

El árbol de decisión para el análisis costo-efectividad de la variable dolor de-


muestra que la mayor intensidad de dolor está relacionado con la posición ho-
rizontal para dar a luz (37,5% vs. 23,7% para PV). Asimismo, el menor dolor
tuvo una frecuencia de ocurrencia de 16,25% para el parto vertical, mientras
que fue de 3,75% para el grupo de gestantes que eligió la posición horizontal.

La Figura 13 muestra con mayor claridad los resultados de costos para el árbol
de decisión de la intensidad de dolor. Demuestra que el promedio de costos
para el grupo de PV fue de S/1.358.9, más barato que el costo del grupo que
utilizó el PH, S/.1.468,9.

Figura 14: Árbol de decisión para costos del ACE de dolor de parto

Fuente: Elaboración con Data Triage, versión 2009

costphmd=costo de PH menor dolor pphmd=probabilidad PH menor dolor


costphdm=costo de PH dolor moderado pphdm=probabilidad PH dolor moderado
costphmuyd=costo de PH mucho dolor pphmuyd=probabilidad PH mucho dolor
costpvmd=costo de PV menor dolor ppvmd=probabilidad PV menor dolor
costpvdm=costo de PV dolor moderado ppvdm=probabilidad PV dolor moderado
costpvmuyd =costo de PV mucho dolor ppvmuyd=probabilidad PV mucho dolor

[ 90 ]
Gráfico 10: ACE para el dolor de parto

Posición
horizontal

Posición
vertical

El gráfico anterior corrobora la tendencia descrita para los resultados de la


intensidad de dolor, es decir, menor intensidad de dolor para el parto vertical
y con un promedio de costos más bajo en comparación con la percepción de
dolor declarada para el parto horizontal.

Efec-
Costo Efec- tividad Incr C/E
Estrategia Costo Incre- tivi- Ratio C/E
dad Incre- (ICER)
mental
mental

Posición S/.3.092.40
S/.1.358.06 0.44
vertical /caso

Posición
S/.3.028.34
horizon- S/.1.460.64 S/.102.57 0.48 0.043 S/.2.376.59
/caso
tal

Sin embargo, el análisis costo-efectividad para el dolor de la parturienta no


dio resultado dominante para ninguna de las dos posiciones de parto, con una
efectividad incremental de 0.043 y una razón de S/. 3.028.34 a favor de la
posición horizontal.

[ 91 ]
Gráfico 11: Análisis de sensibilidad para el dolor de parto
ACE - Dolor / Simulación Monte Carlo

Posición
vertical

Posición
horizontal

Not
Dominated

El análisis de sensibilidad para el dolor durante el parto (Gráfico 11) demuestra


la misma tendencia que para el volumen de sangrado, es decir, que el parto ho-
rizontal es más efectivo a mayor costo y corrobora la falta de dominancia para
alguna de las dos posiciones.

Figura 15: Árbol de decisión para el ACE comodidad en el parto

[ 92 ]
costphc=costo de PH cómodo pphc=probabilidad PH cómodo
costphi=costo de PH incómodo pphi=probabilidad PH incómodo
costphmc=costo de PH muy cómodo pphmc=probabilidad PH muy cómodo
costpvc=costo de PV cómodo ppvc=probabilidad PV cómodo
costpvi=costo de PV incómodo ppvi=probabilidad PV incómodo
costpvmc =costo de PV muy cómodo ppvmc=probabilidad PV muy cómodo

Para el caso del análisis de la percepción de la comodidad durante el parto, el


árbol de decisiones de la Figura 15 nos revela que la mayor comodidad estuvo
asociada a la posición vertical (36,2% vs. 7,5% para el PH). Complementaria-
mente, la percepción de la incomodidad estuvo más asociada a la posición de
parto horizontal (17,5% vs. 3,75% para el PV).

Figura 16: Árbol de decisión para costos del ACE de comodidad

Fuente: Elaboración con Data Triage, versión 2009

costphc=costo de PH cómodo pphc=probabilidad PH cómodo


costphi=costo de PH incómodo pphi=probabilidad PH incómodo
costphmc=costo de PH muy cómodo pphmc=probabilidad PH muy cómodo
costpvc=costo de PV cómodo ppvc=probabilidad PV cómodo
costpvi=costo de PV incómodo ppvi=probabilidad PV incómodo
costpvmc =costo de PV muy cómodo ppvmc=probabilidad PV muy cómodo

[ 93 ]
Gráfico 12: ACE para la comodidad del parto

Posición
horizontal

Posición
vertical

Costo Efectividad
Efectivi- Incr C/E
Estrategia Costo Incre- dad Ratio C/E
Incremental (ICER)
mental

Posición S/.2.691.67
S/.1.340.42 0.49
vertical /caso

Posición
S/.2.501.69
horizon- S/.1.522.91 S/.182.48 0.60 0.110762 S/.1.647.56
/caso
tal

El ACE para la variable «comodidad» demuestra una efectividad incremental


de 0.11 a favor del parto horizontal y una razón C/E de S/. 2.501.69 a favor de
esta misma modalidad, sin ninguna relación de dominancia.

[ 94 ]
Gráfico 13: Análisis de sensibilidad para comodidad de parto
ACE - Comodidad / Simulación Monte Carlo

Posición
vertical

Posición
horizontal

Not
Dominated

El gráfico de la simulación de Monte Carlo para la comodidad demuestra esta


misma tendencia, de mayor efectividad a costa de mayor costo para el parto
horizontal, con una pendiente mucho más pronunciada.

Figura 17: Árbol de decisión para el ACE APGAR de parto

Fuente: Elaboración con Data Triage, versión 2009

[ 95 ]
costphbajo=costo de PH bajo pphbajo=probabilidad PH bajo
costphbueno=costo de PH bueno pphbueno=probabilidad PH bueno
costphregular=costo de PH regular pphregular=probabilidad PH regular
costpvbajo=costo de PV bajo ppvbajo=probabilidad PV bajo
costpvbueno=costo de PV bueno ppvbueno=probabilidad PV bueno
costpvregular =costo de PV regular ppvregular=probabilidad PV regular

El árbol de decisiones para el ACE del APGAR nos da cuenta no obstante


que la puntuación baja fue ligeramente mayor para el parto vertical (3,75%
vs. 1,25% para el PH), el APGAR óptimo a los cinco minutos fue del orden
del 95% para PV y de 93,75% para el PH. Cabe resaltar que la puntuación de
este indicador fue medido en dos momentos (al nacer y a los cinco minutos),
y la medición consistió en verificar no solo el estado general del recién nacido
inmediatamente después del nacimiennto, sino el grado de recuperación a los
cinco minutos.

Figura 18: Árbol de decisión para costos del ACE del APGAR de parto

Fuente: Elaboración con Data Triage, versión 2009

El análisis de costos para este índice de efectividad en el recién nacido de


la Figura 18 revela que el promedio de costos para los casos en PV fue de
S/.1.185,4 menos costosos que el grupo de PH, S/. 1.436,0. Estos resultados
de los valores del APGAR, así como de los costos, se comparan gráficamente
en el gráfico 14.

[ 96 ]
Gráfico 14: ACE para el APGAR de parto

Posición
horizontal

Posición
vertical

Finalmente, el ACE para evaluar el bienestar del recién nacido (APGAR al


minuto y a los cinco minutos) demuestra una efectividad incremental de -0.02
y una razón C/E de S/.1.311.18 favorable para el parto en posición vertical, con
una relación de dominancia sobre la posición horizontal.

Costo
Efec- Efectividad Incr C/E
Estrategia Costo Incre- tividad Ratio C/E
Incremental (ICER)
mental

Posición S/. 1.311.18


S/. 1.185.4 0.90
vertical / caso

Posición
S/. 1.628.90/
horizon- S/. 1.436.0 250.6 0.88 -0.02 (Dominado)
caso
tal

[ 97 ]
Gráfico 15: Análisis de sensibilidad-APGAR de parto
ACE - APGAR Simulación Monte Carlo

El análisis de sensibilidad también sustenta este resultado, demostrando


gráficamente la mayor efectividad con menor costo para la atención del parto
en posición vertical y la dominancia de esta modalidad sobre el parto en
posición ginecológica.

[ 98 ]
VI. DISCUSIÓN
La mortalidad materna y perinatal son indicadores sanitarios que, en nuestro
país, expresan la inequidad y la exclusión social. Su causalidad está ligada prin-
cipalmente a deficiencias de capacidad y calidad del sistema sanitario y por las
barreras de acceso a los servicios de salud. La atención del parto institucional es
una estrategia cuyo propósito es garantizar el parto seguro, reduciendo la morbi-
lidad y mortalidad materna y neonatal producidas por complicaciones obstétricas
no atendidas en forma oportuna y efectiva. Las condiciones de la oferta de los
servicios, que incluye la competencia del personal, son elementos claves a consi-
derar para determinar el acceso de la población a un servicio de calidad durante
una emergencia obstétrica. En nuestro país, la adecuación cultural de la oferta
de estos servicios es un elemento tan relevante como la competencia técnica
para garantizar la maternidad segura, desde que las mayores brechas de acceso
al parto calificado se reportan en el ámbito rural andino y amazónico y entre las
mujeres indígenas, con menor nivel de instrucción y en situación de pobreza.

Asimismo, el análisis de las causas de la mortalidad materna desde el enfoque


de los derechos humanos supone reconocer las causas directas (como la hemo-
rragia, la hipertensión o las infecciones) así como causas políticas y normas del
sistema de salud que afectan la disponibilidad, accesibilidad y calidad de los ser-
vicios de salud reproductiva. Los Estados tienen la obligación de velar por que
las autoridades e instituciones públicas no incurran en actos o prácticas discri-
minatorias de ninguna índole, para lo cual adoptan medidas orientadas a que los
usos y prácticas de agentes y servidores públicos no constituyan discriminación
de algún tipo contra las mujeres (artículo 2° de la CEDAW). En tal medida, las
autoridades no pueden discriminar a las mujeres que, de acuerdo con sus prácti-
cas culturales, tienen concepciones particulares relacionadas con la maternidad.
Por el contrario, corresponde al Estado recoger estas costumbres en su legisla-
ción interna, siempre y cuando no afecten a los derechos humanos.

Por lo tanto, se reconoce a la mortalidad materna (MM) como un fenómeno


multicausal y enormemente complejo. Se busca encontrar un orden entre cau-
sas próximas inmediatas, intermedias y profundas. Para Anderson69 es preciso

69
Anderson, J. (1999). ¿Qué sabemos sobre la distribución de la mortalidad materna en el
Perú, sus causas y su prevención. Population Council. Comentarios desde la perspectiva
social. Lima-Perú.

[ 99 ]
tomar en cuenta la valoración de la mujer en su entorno (la familia, la posibili-
dad de comandar sus recursos, la mano de obra y el dinero, los conocimientos
técnicos, etc.). Es decir, una mujer valorada en su entorno familiar tiene mayor
probabilidad de asistir a un servicio de salud en forma oportuna y, por lo tanto,
de proteger su vida. Sin embargo, esta valoración de la mujer va más allá del
entorno familiar, y es sabido que entre los factores condicionantes de la MM se
encuentra el acceso limitado de las mujeres a la asistencia médica. Al respecto,
Thaddeus y Maine70 señalan que existen tres demoras para ser atendido: en la
toma de conciencia del problema y la decisión de buscar atención; en la iden-
tificación de la atención en la atención apropiada o adecuada del centro. Luego
esas demoras se reflejan en la satisfacción por el tratamiento, en la satisfacción
por el servicio y en la percepción de la calidad.

Respecto a la lógica de las demoras propuesta por Maine, el Perú ha avanzado


mucho la reducción de la primera demora, es decir en la toma de conciencia
sobre la necesidad de dar a luz en un establecimiento de salud pública. Hace
diez años, más del 50% de la muerte materna se producía en el domicilio de
las mujeres. Hoy en día, la muerte domiciliaria es menor al 20% pero, lamen-
tablemente, se incrementó en los establecimientos de salud (centros y hospi-
tales) alcanzando un 70%. Esta situación amerita, en primer lugar, concentrar
esfuerzos en el mejoramiento de la capacidad resolutiva para la atención de las
complicaciones obstétricas y neonatales.

En segundo lugar, se debe considerar que a pesar de que la cifra de parto insti-
tucional a nivel nacional reportada por la ENDES 2011 es de 85%, las mujeres
de la selva (63%), residentes del área rural (64%) y las que no tienen educación
(55%) son las que presentan las mayores brechas de acceso. Por lo tanto, el
protocolo de la atención del parto en posición vertical, como opción plausible
para responder a las necesidades de una población considerable de las gestan-
tes, sobre todo en áreas rurales, se constituye en una estrategia valiosa para
contribuir en la reducción de la mortalidad materna en nuestro país.

70
Thaddeus, S. and Maine, D. Too far to walk: Maternal Mortality in context, 1994.

[ 100 ]
Desde el enfoque de interculturalidad en salud, sin embargo, es posible que la
oferta de la posición vertical para el parto no deba circunscribirse a los estable-
cimientos rurales, en los que la adecuación cultural de la atención del parto es
fundamental para garantizar la demanda del parto institucional por las mujeres
indígenas y de la Amazonía peruana. Este procedimiento debería ser una alter-
nativa difundida y garantizada también para las mujeres urbanas, en tanto las
ventajas fisiológicas, clínicas y de bienestar para la madre y el recién nacido
están demostradas. Precisamente, este estudio ha sido realizado en un escena-
rio urbano, un hospital nacional que atiende fundamentalmente a mujeres del
sector B, C y D, beneficiarias de la seguridad social. Por lo tanto, no obstante
que los resultados no puedan ser directamente generalizables a otros escena-
rios del país, es plausible que, siempre que exista la oferta de esta modalidad
de atención de parto por un equipo de profesionales capacitado técnicamente,
sin mayor necesidad de implementación de infraestructura o equipamiento, se
puedan obtener resultados similares.

Desde el enfoque de género, es de resaltar también el problema de la competen-


cia del personal de salud, ya que no solo se busca atención oportuna, sino que
ésta sea técnicamente efectiva, y este tema tiene que ver con variables sociales
asociadas también a la desigualdad de género. Existe una subvaloración de los
problemas de salud de la mujer como parte de una cultura del silencio, que se
traduce en la baja calidad de atención que brindan los proveedores de salud a las
gestantes, parturientas y puérperas. Estas atenciones se caracterizan por ser au-
toritarias, prejuiciosas y por desarrollarse dentro del modelo tradicional biomé-
dico. Esta competencia relacional podría denominarse «competencia cultural»
ya que precisa el diálogo horizontal que debería establecerse entre el personal
de salud y la parturienta, quien asume un rol protagónico en cuanto a la posición
en la que se siente más cómoda para parir y la sinergia que permita reconocer
la oportunidad de intercambio, desde una posición empática que promueva la
ganancia mutua a partir de la diversidad.

Al respecto, es necesario recordar el antecedente histórico del origen de la


convención social de la posición horizontal (ginecológica) para la atención del
parto, que data del siglo XVII, cuando el obstetra Mauriceau acostó por prime-
ra vez a las mujeres para que dieran a luz, en principio, para poder aplicar el

[ 101 ]
instrumento de moda por esos tiempos, el fórceps. Es decir, hace más de tres
siglos la comunidad médica tuvo a bien estandarizar y promover la atención
del parto en posición horizontal, justificada para garantizar la comodidad del
personal que debía instrumentalizar el parto. Resulta inverosímil constatar que
desde entonces, no obstante la existencia de abundante literatura internacional,
regional y nacional que da cuenta de las ventajas clínicas de la atención del
parto en posición vertical para la madre y el recién nacido, hoy en día esta
alternativa no tenga al menos la misma relevancia para justificar su oferta sis-
temática a nivel nacional.

Con relación al origen de la posición de litotomía que privilegió la comodi-


dad de la persona que asiste el parto, es preciso reconocer que las diferentes
versiones de sillas, bancos y camillas especiales utilizadas hoy en día para la
atención del parto vertical no toman en cuenta la comodidad del personal de
salud. Por el contrario, el intento de la asistencia del parto «al mismo nivel» y
en cualquier modalidad del parto en vertical: erguida, sentada, en cuclillas, etc.
obliga a la obstetra o médico que atiende el parto a mantenerse de rodillas o
agachado al menos durante el expulsivo y el alumbramiento. Este es un factor
determinante a tomar en consideración en el diseño de la infraestructura para
la adecuación cultural de la sala de partos a nivel nacional.

Situación de la mortalidad materna en el Perú


Respecto al parto institucional, para el año 2011, 8 de cada 10 nacimientos
ocurrieron en establecimientos de salud y fueron atendidos por un profesional
de salud: médico, obstetra y/o enfermera; mientras que en el año 2000, solo se
registraron partos institucionales en 5 de cada 10 nacimientos. En el área rural,
aún se advierte un porcentaje reducido (55,0%) de nacimientos ocurridos en
establecimientos de salud. Sin embargo, la brecha entre la cobertura de los partos
institucionales ocurridos en el área urbana frente a los ocurridos en el área rural
disminuyó entre los años 2000 y 2011, con una diferencia de 58 a 31%71.

71
Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI). Encuesta Demográfica y de Salud
Familiar ( 2000-2011).

[ 102 ]
No obstante estas mejoras a nivel de los indicadores promedio del nivel
nacional, aún existen importantes brechas en la situación de la salud materna
en el nivel regional. Consecuentemente, el porcentaje de parto institucional
a nivel regional es un indicador de proceso que nos permite identificar la
situación de la atención de la salud materna y está directamente relacionado
con la disminución de la mortalidad materna.

Las regiones con menor porcentaje de parto institucional, por debajo del 70%,
son Huancavelica, Huánuco, Ucayali, Amazonas, Puno y Cajamarca. Siendo
la región de Apurímac la que ostenta la cifra más alta, por encima del 90%,
debido a que en esta región se implementaron varias estrategias simultáneas
(fortalecimiento de los servicios con mayor contratación de personal
mejoramiento del control prenatal y del componente comunitario para la
referencia oportuna de las gestantes, entre otras)72. La tendencia acumulada de
la mortalidad materna en el país muestra valores casi superpuestos con los de
los dos años anteriores. El número de muertes maternas notificadas entre enero
y mayo del año 2011, significó un alarmante incremento de este indicador en
cinco regiones del país. Cusco alcanzó el 100% de muertes maternas reportadas
en todo el año 2010 (21 casos). Puno y La Libertad reportaron casi el triple de
muertes maternas con relación al mes de mayo del año 2010 (22 y 21 casos).
Cajamarca y Loreto mantuvieron un número significativo de muertes maternas
reportadas (16 y 14 casos respectivamente73).

En general, con relación a la cobertura del parto institucional en el área rural


nacional, no obstante el incremento (13%) registrado desde el año 2007 al 2011
por la ENDES (de 49% a 62%), este resultado intermedio se ha estancado en los
últimos años, situación que da cuenta de que aún hay barreras importantes de
acceso a la atención calificada del parto en la población de mujeres residentes
en el ámbito rural.

72
PARSALUD II. Buenas prácticas y lecciones aprendidas para el incremento del parto
institucional en la región de Apurímac. Febrero 2012.
73
Informe de la Mesa de Lucha contra la Pobreza, con relación a la Alerta N° 01-2011-SC/
PSMN sobre incremento de muertes maternas en cinco regiones del país.

[ 103 ]
De acuerdo a la información de la Dirección General de Epidemiología (DGE-
MINSA), la mayor proporción de las muertes maternas corresponde a zonas
rurales y en situación de pobreza (51%). Asimismo, muchas de estas muertes
maternas ocurrieron en Hospitales: Puno (46%), Cajamarca (50%), Cusco (53%)
y Loreto (73%). En todos estos casos influyó la demora en la identificación de
las complicaciones del embarazo, parto o puerperio, y/o la demora en solicitar
atención especializada, y/o la demora en trasladarse a un establecimiento de
salud adecuado. Como se puede apreciar, el cuello de botella para incrementar
la cobertura del parto institucional en las mujeres rurales aún tiene que ver con
la falta de decisión para demandar la atención profesional del parto. Por lo tanto,
la oferta de parto vertical como una modalidad alternativa y complementaria al
parto horizontal, presente en el plan de parto durante el control prenatal en los
establecimientos de salud pública (centros y hospitales) que tienen capacidad
resolutiva para atender las complicaciones obstétricas y neonatales, podría
reducir la mortalidad materna en nuestro país. En Huancavelica por ejemplo, las
cifras reportadas por la Dirección de Epidemiología para los casos reportados
desde el año 2005 hasta la semana epidemiológica 35 del 2012, demuestran
que el 48% de muerte materna se produce en el domicilio y que el 77% de los
casos tuvieron control prenatal. Quiere decir que la calidad del control prenatal
carece de una adecuación cultural inclusiva pues no logra establecer un diálogo
horizontal capaz de programar el uso de la casa materna y la oferta del parto
desde sus costumbres y prácticas tradicionales. Es decir, se desaprovechan las
reuniones de las gestantes con el personal de salud, privándolas de su derecho a
acceder a los avances científicos.

Situación de la atención del parto vertical


Desde la aprobación de la Norma técnica N°033-MINSA/DGSP-V.O1 Norma
Técnica para la Atención del Parto Vertical con Adecuación Intercultural (NTA-
PVAI) en agosto del año 2005, se han realizado algunos esfuerzos para la difusión
de este protocolo de atención, principalmente en los establecimientos del ámbito
rural. No obstante la existencia de un código HIS para el registro del parto vertical,
aún no se ha logrado difundir su uso sistemático y solo existen algunas cifras repor-
tadas que dan cuenta de la situación de la oferta de esta modalidad de atención74:

74
Ministerio de Salud. Análisis de la Situación de Salud, 2010.

[ 104 ]
 La Dirección Regional de Salud de Ayacucho reportó en el año 2004,
28% del total de partos (2,300 partos) atendidos en posición vertical, la
mayoría en los Centros de Salud de Vilcashuaman y San José de Secce.
 La Dirección Regional de Salud de Cajamarca registró para el año 2003,
9% de partos en posición vertical del total de partos atendidos por personal
de salud (incluidos los domiciliarios). Para el año 2004, se incrementó a
15%
 En la Dirección Regional de Salud de Cusco, el porcentaje de parto vertical
aumentó de 28% (20,748) en el año 2008 a 33% (17,032) en el 2010.
Últimamente, la oferta de esta modalidad de parto se ha incrementado en
los Centros de Salud Belempampa y Paucartambo.
 El Hospital Rezola de Cañete (Ica), a partir de la adquisición de la silla de
partos BIRTH EZ o BIRTHING CHAIR de origen canadiense (marzo de
1992), reportó 21.000 partos atendidos en posición vertical.

Silla de parto vertical Silla de parto vertical


Hospital Rezola-Cañete EsSalud-Cusco (Ojeda, E.)

 La revisión de los establecimientos que podrían servir como sedes de


pasantía para la capacitación en parto vertical realizado por el equipo del
PARSALUD II, da cuenta que de las once sedes identificadas en el diseño
del proyecto de pre inversión para esta actividad (2010), en la actualidad,
solo siete han mantenido el nivel de oferta del parto vertical y por lo tanto
mantienen la condición de sede potencial para este entrenamiento.

[ 105 ]
El análisis costo-efectividad del parto vertical
La elección del análisis costo-efectividad para la evaluación económica de la
atención del parto en ambas posiciones obedece al interés de comparar estas
modalidades de parto más allá de las ventajas clínicas ya demostradas para
la posición vertical por estudios comparativos, cuasi-experimentales y meta-
analíticos de los últimos años. Se busca pues evidenciar las ventajas económi-
cas de un «mejor efecto en la atención del parto», con relación a la satisfacción
de la madre y el bienestar del recién nacido.

Por diversos motivos, no existen estudios prospectivos sobre este tema en el


país, y el estudio sobre el cual se basó el presente análisis tiene algunas limi-
taciones en cuanto a la comparabilidad de las muestras seleccionadas. Pese
a ello, este análisis encontró en un hospital de referencia de Lima que: (1) la
efectividad del parto vertical se compara de forma favorable con el parto en
posición horizontal cuando se mide mediante criterios prácticos relacionados
de forma estándar con el bienestar materno-perinatal, mostrando superioridad
en cuanto a un menor tiempo de expulsivo y similar con respecto al volumen de
sangrado (al controlarse por uso de oxitocina) y bienestar (APGAR) del recién
nacido; y quedando por definirse mejor si existe diferencia en la indicación de
maniobra de Kristeller y de la episiotomía (que son decisiones del médico), así
como en la frecuencia de desgarros en casos sin episiotomía (variable relativa a
la anterior), y en las percepciones de las usuarias sobre dolor y comodidad; (2)
los costos del parto vertical son inferiores a los del parto horizontal, (3) visto
lo anterior, la relación costo-efectividad resulta favorable al parto vertical para
varios criterios de efectividad (y entre ellos un menor tiempo de expulsivo y
un mejor índice APGAR) cuando el costo y la efectividad se miden según los
criterios aquí descritos.

Estos hallazgos corroboran lo reportado en los estudios prospectivos de Mar-


tina en La Oroya (1994) y el de Ojeda en el Cusco (2006), en los que se verifica
la conveniencia del parto vertical para acortar el tiempo de duración del expul-
sivo. Adicionalmente, el estudio de Ojeda reporta una probabilidad de realizar
la episiotomía cinco veces mayor para el parto horizontal.

[ 106 ]
El ACE para el volumen de sangrado no dio resultado dominante para ningu-
na de las dos modalidades de parto. Además, existen dos consideraciones que
llevaron al investigador a descartar esta variable como válida para proponer
conclusiones consistentes: i) la medición del volumen de sangrado es compli-
cada en las condiciones del presente estudio y de otros similares reportados por
estar sujeta a impresiones relativas a la medición del peso de los apósitos y del
cálculo del volumen efectivo de sangre; ii) el uso de oxitocina para ayudar a la
contracción uterina después de la expulsión del producto y antes de la expul-
sión de la placenta durante el alumbramiento asistido es un factor que podría
sesgar el volumen de sangrado para cualquiera de las posiciones en las que se
utilizó este procedimiento.

Asimismo, el análisis costo-efectividad para la presencia de desgarros, la per-


cepción de dolor y la comodidad de la parturienta no dio resultado favorable
para ninguna de las dos posiciones de parto.

También es preciso señalar que el instrumento utilizado para conocer la per-


cepción de las parturientas sobre su experiencia durante el parto en cada una de
las posiciones, a través de la escala numérica unidimensional, tiene sus limita-
ciones. El dolor y la comodidad son variables subjetivas, lo que significa que
nadie mejor que la propia mujer sabe si le duele y cuánto, o cuán cómoda es la
posición elegida para dar a luz; por lo tanto, contar con el umbral de dolor del
paciente al hacer la valoración del dolor es fundamental. Pero al ser una sen-
sación emocional subjetiva, su evaluación resulta difícil pues no existe ningún
signo objetivo que mida con exactitud la intensidad los mismos.

Implementación de la Norma técnica para la atención del parto vertical


con adecuación intercultural75:
El informe defensorial «Derecho a una maternidad segura» tuvo como
propósito determinar el nivel de cumplimiento de la normatividad sectorial
y las estrategias diseñadas por el MINSA para enfrentar la problemática de la

75
Defensoría del Pueblo. Derecho a una Maternidad Segura: Supervisión Nacional a los
Servicios de Ginecología y Obstetricia del MINSA. Cooperación Técnica Belga (CTB), la
Cooperación Suiza para el Desarrollo (COSUDE), la Agencia Española de Cooperación
Internacional para el Desarrollo (AECID) y la Agencia Sueca de Cooperación para el
Desarrollo (ASDI). Informe Defensoría N°138. Lima, Noviembre, 2008.

[ 107 ]
morbilidad y mortalidad materna. El estudio analiza el cumplimiento de las
Guías nacionales para la atención integral de la salud sexual y reproductiva
y la NTAPVAI, a partir de una muestra de 243 establecimientos de salud
(hospitales, centros y puestos de salud), 78 situados en la costa, 115 en la sierra
y 50 en la selva, donde el 47% está situado en áreas rurales y el 54% restante
se halla en zonas urbanas de nuestro país.

De los establecimientos supervisados que tienen la obligación de brindar


la opción de atender parto vertical, se encontró que un 56% cumple con el
mandato, mientras que un 44% no atiende partos bajo esta modalidad (2008).
Sin embargo, si el análisis se guía por la ubicación geográfica, encontramos
que el 79% de los establecimientos ubicados en áreas rurales atienden partos
verticales, mientras que este porcentaje se reduce a 44% en áreas urbanas. En
los 23 establecimientos de salud rurales donde se atienden partos verticales,
se constató que el 100% cuenta con el equipo para parto institucionalizado.
Sin embargo, se advirtieron también serias deficiencias en la disponibilidad de
equipos para que todas las gestantes que acuden al establecimiento puedan optar
por un parto vertical en cualquiera de sus modalidades. Los requerimientos
más frecuentes son: sillas en 79%; colchoneta en 66% y el banquito o taburete
en 52%. En general, el estudio de la Defensoría concluye que el 43% de los
establecimientos de salud que debieran atender parto vertical no lo hacen por
desconocimiento, falta de recursos o infraestructura, o por resistencia cultural
de los profesionales de salud.

De igual manera, se aprecia que el 13,8% del personal de los establecimientos que
ofrecen atención de parto desconoce dicha norma, y más del 45% refiere que no
ha recibido capacitación sobre su aplicación. Y es que a pesar de los avances en
la adecuación de la infraestructura de dichos establecimientos de salud, también
se advierte falta de disponibilidad de equipos, bebidas y medicinas tradicionales,
y una alarmante escasez de difusión de la Norma y las bondades del parto vertical
durante las primeras visitas del control prenatal, cuando se realiza el plan de
parto. Este panorama predomina en las zonas rurales.

El 72% del personal de salud encuestado refirió que son las gestantes quienes
eligen la posición para el parto, mientras un 28% no permite la elección. No

[ 108 ]
está claro si en las charlas educativas recibidas en la psicoprofilaxis, se les
brindó información sobre las diversas posiciones para el parto, de manera que
pudieran elegir.

Es de resaltar que con Resolución Ministerial Nº 638–2006/MINSA se aprobó


la Norma técnica de salud para la transversalización de los enfoques de derechos
humanos, equidad de género e interculturalidad en salud, que, en materia
de interculturalidad, establece, entre otros aspectos, que los proveedores y
proveedoras deberán respetar las prácticas y creencias de la población usuaria
de los servicios de salud. Se promoverá la interacción y aprendizaje mutuo
entre los agentes de la medicina tradicional y convencional, y fomentará la
complementariedad en la atención, siempre que no se vulnere derechos
humanos ni se atente contra la salud. Sin embargo, esta norma de carácter
general no ha sido suficiente para promover un diálogo horizontal entre la
medicina convencional y la medicina tradicional en la atención de la salud
materna porque carece de la especificidad de la Norma técnica N°033-MINSA/
DGSP-V.01 para la atención del parto vertical con adecuación intercultural.

Otro apartado importante de este informe establece, sobre las consideraciones


básicas para la atención del parto recogidas en las Guías nacionales para la
atención integral de la salud sexual y reproductiva, que aunque éstas indican
que la posición de parto debe ser la que más acomode a la parturienta, excepto
cuando las condiciones médicas requieran lo contrario, no se menciona la
posibilidad de que el parto sea vertical y tampoco se encuentran condiciones
para ello (en términos de infraestructura e inmobiliario). Es preciso señalar
que el presente estudio se ha realizado en ámbito urbano, donde no existe
información específica debido a la asunción de que esta modalidad de atención
debería privilegiarse en el ámbito rural.

Alcances y límites del estudio


Una primera limitante de la muestra del estudio clínico que sirvió de base
para la presente evaluación económica, es la falta de institucionalidad de esta
modalidad de atención de parto en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins. Esta situación no permitió, en primer lugar, conseguir un mejor
tamaño de muestra para el estudio clínico que se realizó durante un año (2006-

[ 109 ]
2007). En segundo lugar, las condiciones de comparabilidad y los criterios
de medición de las variables clínicas y los índices de efectividad no han sido
ideales, fundamentalmente porque las mujeres que eligieron dar a luz en la
posición vertical pertenecieron a un grupo atendido por el equipo de guardia del
investigador, quien, por interés y sensibilidad personal, ofreció esta posibilidad
a las parturientas desde la consejería del control prenatal y en la mayoría de los
casos, en situación de emergencia. Sin embargo, estas limitantes no invalidan
los resultados obtenidos, toda vez que el estudio no es un experimento ni
pretende generalizar resultados a establecimientos de características similares.

El objetivo de comparar la relación costo-efectividad de las dos modalidades


para la atención del parto en un hospital nacional es añadir una nueva dimensión
al análisis de las ventajas relativas de ambas modalidades de parto. Al hacerlo,
sin embargo, el estudio no evalúa factores de riesgo que puedan impactar
la salud materna y neonatal a más largo plazo. Se circunscribe a evaluar el
proceso de la atención del parto desde su ingreso al hospital hasta el alta de
la madre y el recién nacido. Además, el tamaño de la muestra no permitiría
medir el efecto de la posición en la atención del parto para la presencia y/o
intensidad de complicaciones obstétricas. Finalmente, este estudio compara
estas modalidades de parto en un hospital de referencia en Lima, contexto que
probablemente no corresponde al de su mayor utilidad potencial.

Sin embargo, el actual análisis permite concluir que el parto vertical tiene
ventajas considerables en términos de efectividad y simplicidad, y es favorable
en cuanto a la razón costo-efectividad, además de propiciar la satisfacción
inmediata de la madre y el bienestar del recién nacido.

Para prevenir la ocurrencia de desgarros, que fue una de las complicaciones


en el estudio de Calderón, se recomienda hacer una evaluación del periné de
manera que se identifiquen alteraciones o lesiones previas de manera oportuna
y pueda optarse por la posición de Simms u otra variante horizontal.

En cuanto a la fidelidad del protocolo de atención para la atención del parto


vertical, también vale considerar que se compararon gestantes procedentes del
turno de emergencia, donde el equipo de Calderón recibió, en algunos casos,
gestantes a las que el equipo del turno anterior ya había realizado alguno de los

[ 110 ]
procedimientos que no se consideran para la atención del parto vertical, como
el rasurado o los enemas. No se incluye en estos procedimientos la episiotomía
y la maniobra de Kristeller.

En cuanto a la estimación de los costos, el análisis por componentes nos


permite apreciar que el parto vertical registra un costo similar para el rubro
de monitoreo del parto y administración de medicamentos. Sin embargo, es
menos costoso desde los procedimientos de diagnóstico, la atención del parto
y el alumbramiento, así como en la atención de madre durante el puerperio y el
cuidado inicial del recién nacido. En ese sentido, el costo del total de la muestra
para parto horizontal excede en S/.7.571,48 al grupo de partos atendidos en
posición vertical. Siendo el costo promedio por parto en posición vertical de
S/. 1.358,95 (DS = S/.1.037,27) y para el parto horizontal de S/.1.468,95 (DS
= S/.1.059,94).

Por lo tanto, los resultados obtenidos en cuanto a la dominancia de la atención


del parto en posición vertical sobre la posición horizontal, con respecto al
menor tiempo del expulsivo, a la no realización de episiotomía y maniobra de
Kristeller para la madre y al mejor APGAR para el recién nacido, con menores
costos, constituyen evidencias suficientes para prestar mayor atención a la
promoción del parto vertical (por lo demás, según las normativas vigentes), y
continuar investigando sobre su efectividad y su relación costo-efectividad en
comparación con el parto horizontal, sobre todo en ámbitos rurales.

Sin embargo, la opción eficiente no siempre es la más equitativa, porque


las intervenciones que benefician a los grupos marginados pueden no ser
tan efectivas o pueden ser más costosas para implementar. Por lo tanto, en
esta evaluación económica de la posición del parto, la alternativa más costo-
efectiva, idealmente, tendría que ver además con la eficiencia de asignación
o eficiencia social y tendría como fin último la promoción de la equidad en el
acceso al parto institucional. Desde el enfoque de los derechos humanos, la
institucionalización de una opción costo-efectiva para la atención del parto en
los servicios de salud pública —que además enfrenta las barreras culturales
en las mujeres más vulnerables y excluidas— garantizaría la disponibilidad y
accesibilidad del derecho a la maternidad segura.

[ 111 ]
En términos de las políticas de salud a favor de la maternidad segura en el
contexto del incremento del parto institucional en los últimos años, a expensas
del crecimiento en afiliaciones al SIS, desafortunadamente demuestran la
disminución del financiamiento por afiliado con persistentes retrasos en los
reembolsos a las regiones. Estos resultados podrían sugerir que un mayor
énfasis en el parto vertical institucionalizado podría optimizar los recursos
disponibles y mejorar el acceso al parto calificado en la población rural y
amazónica, donde aún se observan las mayores brechas de acceso al parto
institucional. En todo caso, sería crucial un estudio prospectivo en el área rural
para verificar esta hipótesis. Además, es preciso garantizar el mejoramiento
de la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud para la atención de
las complicaciones obstétricas y neonatales, en tanto en la actualidad la mayor
ocurrencia de muerte materna y neonatal ya no se produce en el domicilio de
la gestante.

[ 112 ]
VII. CONCLUSIONES

1. Este estudio utilizó los datos de 80 casos de parto en posición vertical y


80 en posición vertical atendidos en 2006-2007 en el Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins (Calderón y col., 2008), realizando una re-
evaluación de la efectividad, midiendo costos, desarrollando un análisis
costo-efectividad y comparando los datos de los casos de parto vertical y
parto horizontal para cada tipo de análisis

2. El estudio encontró que la efectividad del parto vertical se compara de


forma favorable con el parto en posición horizontal. Medido con criterios
prácticos relacionados de forma estándar con el bienestar materno-perina-
tal, muestra un menor tiempo de expulsivo, es comparable (no inferior) en
volumen de sangrado (al controlarse por uso de oxitocina), está asociado
a un mejor APGAR del recién nacido y queda pendiente la verificación de
una diferencia en la indicación de maniobra de Kristeller y de episiotomía
(que son decisiones del médico), así como en la frecuencia de desgarros en
casos sin episiotomía (variable relativa a la anterior), y en la percepción de
las usuarias sobre dolor y comodidad.

3. Los costos del parto vertical son inferiores a los del parto horizontal, por lo
tanto, la relación costo-efectividad resulta favorable al parto vertical para
varios criterios de efectividad (entre ellos un menor tiempo de expulsivo y
un mejor índice APGAR) cuando el costo y la efectividad se miden según
los criterios aquí descritos.

4. Pese a las limitaciones del estudio --principalmente, la no asignación


aleatoria del tratamiento, la ausencia de mediciones ciegas y el uso de
algunos criterios subjetivos para la evaluación de la efectividad, cuyos
resultados fueron considerados con cautela--, el análisis ha permitido
establecer información consistente sobre las ventajas del parto vertical en
términos de efectividad, costo y relación costo-efectividad.

[ 113 ]
VIII. RECOMENDACIONES

1. La referencia específica que hace la Norma Técnica para la Atención


del Parto Vertical con Adecuación Intercultural (NTPVAI) a las
poblaciones alto andina y amazónica no debe restringir su aplicación a los
establecimientos de salud que atienden la demanda de tales poblaciones.
En efecto, debido a las ventajas clínicas, la relación costo-efectividad
y el derecho de todas las mujeres a elegir la posición para su parto, es
necesario que los establecimientos de salud (públicos y privados) de las
zonas urbanas también informen sobre esta modalidad alternativa para
la atención del parto. Esto, desde la consejería en el control prenatal y,
fundamentalmente, al momento de elegir la posición del parto.

2. El estudio reabre la reflexión en salud pública sobre (i) el parto vertical,


su importancia potencial y la necesidad de impulsar las normas existentes
para su promoción; (ii) la necesidad de destinar recursos nacionales para
estudios complementarios; y (iii) la importancia del análisis de la relación
costo-efectividad en la planificación de intervenciones en salud pública.

3. La existencia de la NTPVAI no ha sido suficiente para garantizar la


oferta de esta modalidad de parto a nivel nacional. Hace falta incidir en
la sensibilización y capacitación de los profesionales y personal de salud
sobre las ventajas de la atención del parto en posición vertical para las
mujeres y los recién nacidos. Las evidencias del presente estudio proponen
contribuir en este propósito.

4. Debe continuarse con el estudio de la efectividad comparada entre los dos


tipos de parto, y también sobre los costos y la relación costo-efectividad
en contextos rurales en el Perú. En caso de confirmarse las ventajas
clínicas y de costo-efectividad del parto vertical en comparación con el
parto horizontal, éstas debieran ser difundidas desde la formación de los
recursos humanos de salud (escuelas de medicina, enfermería, obstetricia
y tecnología médica) y en la capacitación de los profesionales de salud a
nivel nacional, tanto del ámbito rural como del urbano.

[ 114 ]
5. Hace falta promover el registro del parto vertical a través del Código HIS
existente, de tal manera que se pueda realizar el monitoreo de la aplicación
del protocolo propuesto en la Norma técnica y se cuente con material para
investigaciones que permitan mejorar su implementación y adecuar esta
atención a la diversidad cultural del país.

6. Finalmente, la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud


pública para la atención de la salud materna y neonatal tiene que ver
con el derecho al avance científico y la capacidad de recibir tratamientos
oportunos y efectivos para el manejo de las complicaciones durante
el embarazo, parto y puerperio. Por ello, es preciso garantizar la
«competencia cultural» del personal de salud, es decir, su capacidad de
respetar las diversas cosmovisiones de salud y enfermedad que en el caso
de la salud materna implica la oferta del parto en posición vertical (en
cuclillas, sentada, parada u otras variantes) además del acompañamiento
del esposo u otro familiar, el uso de plantas medicinales y el manejo de la
placenta según las costumbres culturales, entre otras. Estos factores aún no
son considerados en la totalidad de establecimientos de salud que atienden
el parto a nivel nacional, constituyéndose en factores de discriminación
para la atención del parto en el ámbito rural.

[ 115 ]
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[ 122 ]
Lista de abreviaturas y siglas
ACB Análisis costo-beneficio
ACE Análisis costo-efectividad
ACM Análisis de minimización de costes
ACU Análisis costo-utilidad
ALC América Latina y el Caribe
APGAR Apariencia, pulso, gesto, actividad, respiración
AUS Aseguramiento universal en salud
AVACs Años de vida ajustados por calidad
CEDAW Conferencia de la eliminación de todas las formas de
discriminación contra la mujer
CM Casas maternas
DE Desviación estándar
DGE Dirección general de epidemiología
DGSP Dirección general de salud de las personas
DIRESA Dirección regional de salud
EE.UU. Estados Unidos
ENDES Encuesta demográfica y de salud familiar
ESNSSR Estrategia sanitaria nacional de salud sexual y reproductiva
HNERM Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
HIS Health Information System
ICER Ratio incremento costo-efectividad
MC Medicina complementaria
MINSA Ministerio de Salud
MM Muerte materna
NTAPVAI Norma Técnica para la Atención del Parto Vertical con
Adecuación Intercultural
OMS Organización Mundial de la Salud
PH Parto horizontal
PV Parto vertical
R C/E Ratio costo-efectividad
RM Resolución ministerial
SIS Seguro Integral en Salud
UPI Unidad de puerperio inmediato
WHO World Health Organization

[ 123 ]
Lista de tablas

Tabla 1. Duración del expulsivo según tipo de parto.............................................65

Tabla 2. Maniobra de Kristeller según tipo de parto. ...........................................66

Tabla 3. Necesidad de episiotomía según tipo de parto.........................................66

Tabla 4. Presencia de desgarro según tipo de parto................................................67

Tabla 5. Nivel de desgarro según tipo de parto.......................................................67

Tabla 6. Volumen de sangrado según tipo de parto...............................................68

Tabla 7. Bienestar fetal (APGAR al minuto y cinco minutos) según tipo de parto.........69

Tabla 8. Comodidad según tipo de parto. ..............................................................70

Tabla 9. Percepción del dolor según el tipo de parto. ..........................................70

Tabla 10. Estructura de costos directos para el parto según modalidad

de atención.....................................................................................................................72

Tabla 11. Estructura de costos para índices de efectividad según tipo de parto

...........................................................................................................................................74

[ 124 ]
Lista de graficos

Grafico 1. ACE para el tiempo de expulsivo...........................................................78

Gráfico 2. Análisis de sensibilidad para tiempo de expulsivo.............................79

Gráfico 3. ACE para la episiotomía.........................................................................81

Gráfico 4. Análisis de sensibilidad para episiotomía............................................82

Gráfico 5. ACE para la maniobra de Kristeller.......................................................83

Gráfico 6. Análisis de sensibilidad para Kristeller................................................84

Gráfico 7. ACE para el volumen de sangrado. ......................................................86

Gráfico 8. Análisis de sensibilidad para volumen de sangrado...........................87

Gráfico 9. ACE para presencia de desgarros......................................................... 88

Grafico 10. ACE para el dolor de parto.....................................................................91

Gráfico 11. Análisis de sensibilidad para el dolor de parto..................................92

Gráfico 12. ACE para la comodidad del parto........................................................94

Gráfico 13. Análisis de sensibilidad para comodidad del parto..........................95

Gráfico 14. ACE para el APGAR de parto.............................................................97

Gráfico 15. Análisis de sensibilidad para APGAR de parto................................98

[ 125 ]
Lista de figuras

Figura 1. Estudio comparativo del parto vertical en el Hospital de EsSalud:

Sur Este, Cusco (2006)................................................................................................37

Figura 2. El plano costo-efectividad..........................................................................57

Figura 3. Árbol de decisión para el ACE del tiempo de expulsivo......................76

Figura 4. Árbol de decisión para costos del ACE del tiempo de expulsivo.....77

Figura 5. Árbol de decisión para el ACE de la episiotomía..................................80

Figura 6. Árbol de decisión para costos del ACE de la episiotomía.................80

Figura 7. Árbol de decisión para el ACE de la maniobra de Kristeller..............82

Figura 8. Árbol de decisión para costos del ACE de la maniobra de Kristeller......83

Figura 9. Árbol de decisión para el ACE de volumen de sangrado...................85

Figura 10. Árbol de decisión para costos del ACE de volumen de sangrado...85

Figura 11. Árbol de decisión para el ACE de presencia de desgarros................87

Figura 12. Árbol de decisión para costos del ACE de presencia de desgarros.88

Figura 13. Árbol de decisión para el ACE de dolor de parto..............................89

Figura 14. Árbol de decisión para costos del ACE de dolor de parto...............90

Figura 15. Árbol de decisión para el ACE de comodidad en el parto................92

Figura 16. Árbol de decisión para costos del ACE de comodidad en el parto.........93

Figura 17. Árbol de decisión para el ACE de APGAR de parto..........................95

Figura 18. Árbol de decisión para Costos del ACE de APGAR de parto.........96

[ 126 ]
ANEXO I:
Índice de tablas Estudio Clínico Dr. Calderón (2008)

Tabla 1. Prueba de independencia para la duración del expulsivo.................128

Tabla 2. P rueba de independencia para el volumen de sangrado con o sin

oxitocina, según tipo de parto..............................................................................129

Tabla 3. Prueba de independencia para la maniobra de Kristeller y episiotomía

según tipo de parto...............................................................................................................130

Tabla 4. Distribución porcentual de la profundidad del desgarro vaginal,

según tipo de parto.....................................................................................................131

Tabla 5. Prueba de independencia para el APGAR al minuto y a los cinco

minutos de los recién nacidos..................................................................................131

Tabla 6. Percepción de las mujeres después de haber experimentado parto

vertical y parto horizontal.......................................................................................132

[ 127 ]
ANEXO II:
Resultados del estudio clínico del Dr. Calderón (2008)

Duración del periodo expulsivo

En el estudio clínico de Calderón, el tiempo de expulsivo promedio del Parto


Vertical fue 11,39 ± 8,62 minutos y para el Parto Horizontal, 19,48 ± 17,53
minutos, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p ≤ 0,001).

Tabla 1: Prueba de independencia (Chi2) para la duración del expulsivo


Parto vertical: retornando a una costumbre ancestral.
Calderón y col. HNERM, 2008

Tipo de parto Duración del


p
n (%) periodo expulsivo

Parto vertical
11,39 ± 8,62 minutos
n=80 (100%)
Parto horizontal P≤0,001
19,48 ± 17,53 minutos
n=80 (100%)
Prueba Chi cuadrado

El hallazgo de 9 minutos de diferencia (menor duración del periodo expulsivo)


a favor del parto en posición vertical coincide con los resultados reportados
por otros estudios clínicos nacionales: Ojeda E. (Cuzco, 2006) y Martina M.
(La Oroya, 1993).

Volumen de sangrado
En la Tabla 2 se puede observar que en el estudio clínico de Calderón, el volu-
men de sangrado promedio, sin considerar el uso de oxitocina en el posparto
inmediato, para el parto vertical fue de 244,75 mL., con 82,77 mL. de desvi-
ación estándar (DE); mientras que para el parto horizontal fue de 276 mL., con
DE 97,0 mL., existiendo diferencias estadísticamente significativas (p = 0,034)
a favor del parto vertical.

[ 128 ]
Tabla 2: Prueba de independencia (Chi2) para volumen de sangrado con
o sin oxitocina, según tipo de parto. Parto vertical: retornando a una
costumbre ancestral. Calderón y col. HNERM, 2008

Volumen de sangrado
Oxitocina
Global
Tipo de parto Sí No

n°( Promedio n°( Promedio


n°( Promedio ± DE)
± DE) ± DE)
80 (276 ± 34 (247,94 ± 46 (296,74 ±
Horizontal
97,0)* 80,67)**1 103,5)***1
80 (244,75± 65 (232,0
Vertical 15 (300 ± 82,38)***2
82,77)* ±78,05)**2
*: p=0,034
**: p =0,362
***: p = 0,627
1: p = 0,033
2: p = 0,004

Debe precisarse que hubo más alumbramientos con oxitocina en el grupo de


parto vertical (81% frente a 29%). Cuando no se usó, los promedios fueron
similares para el PV y el PH (p = 0,627). Al comparar el volumen de sangrado
con o sin oxitocina en ambas posiciones, se encontraron diferencias estadísti-
camente significativas (p = 0,033; p = 0,004; respectivamente), existiendo
mayor sangrado cuando no se usó esta droga.

El estudio clínico de Calderón compara el volumen de sangrado con o sin oxi-


tocina según la modalidad de atención del parto. Los resultados muestran que
controlando el volumen de sangrado con el uso de oxitocina no se observan
diferencias estadísticamente significativas. Por lo tanto, el uso de oxitocina du-
rante el alumbramiento asistido en las gestantes que dieron a luz en la posición
vertical es determinante para disminuir el volumen de sangrado que puede ser
mayor, tal como reportan algunos estudios de la literatura (Gupta, 2000).

[ 129 ]
Necesidad de maniobra de Kristeller
La maniobra de Kristeller se realizó en un solo caso de parto vertical (1,3%),
mientras que ésta se tuvo que practicar en 16 pacientes (20%) que dieron a luz
en la posición horizontal76, existiendo diferencia estadísticamente significativa
(p≤0,001).

Necesidad de episiotomía
Hubo necesidad de episiotomía en 21 casos (26,5%) que dieron a luz en posi-
ción vertical y en 45 casos (56,3%) de las que prefirieron la posición horizontal,
siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p ≤ 0,001). Hubo instru-
mentación del parto en dos casos en la posición horizontal (1 vacuum, 1 fórceps).
Como complicaciones, se presentó un hematoma vaginal y una hemorragia pos-
parto para el grupo de parto horizontal, no existiendo diferencia significativa.

Tabla 3: Prueba de independencia (Chi 2) para la maniobra de Kristeller


y episiotomía según tipo de parto. Parto vertical: retornando a una
costumbre ancestral. Calderón y col. HNERM, 2008

P. horizontal P. vertical p

Maniobra de
16 (20%) 1 (1,2%) P≤0,001
Kristeller
Necesidad de
45 (56,3%) 21 (26,5%) P≤0,001
episiotomía

Estos hallazgos coinciden con los resultados de los estudios internacionales


de De Jonge (2007) y de Bodner-Adler (2003) y el estudio nacional de Ojeda
(2006), que reportan que la probabilidad de realizar episiotomía para las ges-
tantes que eligen la posición horizontal es mayor que las que optan por la
posición vertical.

76
Se sabe que la maniobra de Kristeller se realizó en cada uno de los casos reportados en el
estudio clínico de Calderón porque este procedimiento se registró en las historias clínicas.

[ 130 ]
Tabla 4: Distribución porcentual de la profundidad del desgarro vaginal
según tipo de parto. Retornando a una costumbre ancestral.
Calderón y col. HNERM, 2008

Tipo de Parto
Profundidad del
desgarro Parto vertical Parto horizontal
n (%) n (%)

Ninguno 10 (17) 14 (40,0)


Primer grado 33 (56) 12 (34,0)
Segundo grado 16 (27) 7 (20,0)
Tercer grado – 2 (6,0)
Total 59 (100) 35 (100
Prueba Chi cuadrado (p) = 0,00

APGAR del recién nacido (bienestar fetal)


En el estudio clínico, no hubo diferencias para la edad gestacional, paridad y
peso de los recién nacidos entre los dos grupos de comparación. En la Tabla 5,
se puede observar que la distribución porcentual del APGAR al minuto y a los
5 minutos, definidos como patológico y normal, fue similar en el parto vertical
y horizontal aunque se encontró más casos de APGAR patológico para el parto
horizontal, sin haber significancia estadística.

Tabla 5: Prueba de independencia para el APGAR al minuto y a los 5


minutos de los recién nacidos. En: Parto vertical: retornando a una cos-
tumbre ancestral. Calderón y col. HNERM, 2008

Parto vertical Parto horizontal


P
n (%) n (%)
APGAR al minuto 0 (0) 5 (6,7)
Patológico (≤ 7) NS*
Normal 80 (100) 75 (93,3)

APGAR a los 5 minutos 0 (0) 2 (2,5)


Patológico( ≤ 7) NS*
Normal 80 (100) 78 (97,5)

NS: no significativo.
*: Prueba chi cuadrado.

[ 131 ]
Percepción de comodidad y del dolor
El estudio de Calderón evaluó la percepción de las mujeres después de haber
experimentado el parto vertical y parto horizontal a través de una encuesta. Los
resultados se presentan en la siguiente tabla.
Tabla 6: Percepción de las mujeres después de haber experimentado
parto vertical y parto horizontal. En: Parto vertical: retornando a una
costumbre ancestral. Calderón y col. HNER, 2008

N (%)
n (%)
Parto horizontal
160 (100%)
Parto vertical 40
1. ¿Qué opciones de parto conoce? (25%)
Parto en el agua
42 (26,3%)
2. ¿Conoce la opción de parto vertical?
Sí 40 (25,0)
No 120 (75,0)
3. ¿Ha tenido parto horizontal previo?
Sí 99 (61,9)
No 61 (38,1)
4. ¿Ha tenido parto vertical previo? 2 (1,25)
Sí 158 (98,8)
No
5. Tuvo parto horizontal, ¿la salida de su recién nacido
fue rápida? 60 (75,0)
Sí 20 (25,0)
No
6. Tuvo parto vertical, ¿la salida de su recién nacido
fue rápida? 75 (93,8)
Sí 5 (6,3)
No
7. Tuvo parto horizontal previo ¿este parto vertical le
pareció más rápido? 40 (85,1)
Sí 3 (6,4)
No 4 (8,5)
Igual

8. ¿Qué tan cómodo fue este parto horizontal?


Ninguno 2 (2,5)
Poco 11 (13,8)
Bueno 58 (72,5)
Muy cómodo 9 (11,3)
N (%)
n (%)
9. ¿Qué tan cómodo fue este parto vertical?
Bueno 51 (63,8)
Muy cómodo 29 (36,3)
10. Tuvo parto horizontal previo, ¿fue más cómodo
el parto vertical? 39 (83,0)
Sí 1 (2,1)
No 7 (14,9)
Igual
11. ¿Qué tan doloroso fue este parto horizontal?
Leve 1 (1)
Moderado 14 (17,5)
Intenso 45 (56,3)
Inimaginable 20 (25,0)
12. ¿Qué tan doloroso fue este parto vertical?
Leve 8 (10)
Moderado 22 (27,5)
Intenso 40 (50,0)
Inimaginable 10 (12,5)
13. Si tuvo parto horizontal previo a este,
¿cuál le pareció más doloroso? 30 (63,8)
Parto horizontal 4 (8,5)
Parto vertical 13 (27,7)
Igual
14. Si este fue PH, ¿disfrutó ver la salida de su
recién nacido? 34 (42,5)
Sí 46 (57,5)
No
15. Si este fue PV, ¿disfrutó ver la salida de su
recién nacido? 77 (96,3)
Sí 3 (3,8)
No
16. ¿Qué forma de parto le parece más natural
(fisiológico)? 26 (16,2)
Parto horizontal 111 (69,4)
Parto vertical 23 (14,4)
Igual
17. Si tuviera un nuevo parto, ¿qué opción preferiría?
Parto horizontal 29 (18,1)
Parto vertical 112 (70,0)
Igual 19 (11,9)
18. ¿Recomendaría la opción de parto vertical
a otras mujeres? 131 (81,9)
Sí 29 (18,1)
No
Cuestionario diseñado y evaluado en el estudio clínico del Dr. Calderón, HERM, 2007
Respecto a la percepción de la duración del parto, Calderón encontró diferen-
cias importantes en la proporción de madres que percibieron expulsivo más cor-
to y las que tuvieron parto vertical, en comparación con quienes tuvieron parto
horizontal. Así, se encontró que la percepción de mayor rapidez del expulsivo
entre las madres de parto vertical (93,8% para PV vs. 75,0% para PH). Además,
la percepción comparativa de las que habían dado a luz en la dos modalidades
fue a favor del PV en 43 de las 47 (91,5%) que eligieron la posición vertical.

Percepción de comodidad
Con relación a la percepción de comodidad respecto a la posición, el estudio
de Calderón reportó mayor comodidad entre quienes tuvieron parto vertical
(100% frente a 85,8%), al sumar las categorías de buena y muy cómoda. Para
quienes tuvieron parto horizontal previo (47 de las de PV), 39 (83,0%) perci-
bieron que este parto vertical fue más cómodo que el parto horizontal.

Percepción del dolor


Con respecto a la intensidad del dolor durante el expulsivo, el estudio de
Calderón reportó mayor intensidad de dolor entre las madres que optaron por
la posición horizontal (PV 62,5% vs. PH 81,2%), al sumarse las categorías de
dolor intenso e inimaginable en ambos tipos de parto. Para quienes tuvieron
parto horizontal previo (47 de las de PV), 30 (63,8%) percibieron que el parto
vertical fue menos doloroso que el parto horizontal. Para 13 (27,7%) de ellas,
la intensidad del dolor fue igual, tanto para parto horizontal como para parto
vertical. El parto vertical fue más doloroso solo en 4 (8,5%).

77 mujeres pudieron apreciar la expulsión de su recién nacido durante el parto


vertical (96,3%), frente a 34 mujeres que realizaron parto horizontal (42,5%).

A 111 del total de mujeres del estudio (64,9%), la posición vertical les pareció
más natural (fisiológica); de ellas, el 76 (95%) tuvo parto vertical y 35 (43,8%),
parto horizontal.

Para un siguiente embarazo, 112 del total de mujeres del estudio (70%)
preferirían la opción de parto vertical. De ellas, 77 (96,3%) tuvieron parto
vertical y 35 (43,8%) parto horizontal. Además, 131 del total de mujeres del
estudio (81,9%) recomendarían el parto vertical a otras mujeres: entre ellas, 78
(97,5%) tuvo parto vertical y 53 (66,3%), parto horizontal.
[ 134 ]
APÉNDICE

Modelamiento de Markov

Muchas de las variables analizadas en la investigación biomédica muestran


valores que cambian con el tiempo.

Habitualmente, el valor que toma una variable «X» en el tiempo «t» suele
denotarse por X(t). Así, X(t1)... X(tk) forman una secuencia denominada
proceso estocástico (Lindsey, 2004). Los valores que puede tomar la variable
reciben el nombre de estados, de manera que durante su evolución en el tiempo
el proceso estará sujeto a cambios de estado o transiciones entre diferentes
estados. En la terminología habitual, se denomina espacio de estados a todos
los posibles valores que pueda tomar la variable que define el proceso.

El análisis de procesos estocásticos permite predecir el estado en que se


encontrará el proceso en el futuro a partir de la información disponible sobre
su pasado. La complejidad de estas predicciones depende en gran medida del
tipo de proceso; sin embargo, las características de algunos de ellos facilitan
su análisis e interpretación. Un caso particular bien estudiado es el proceso de
Markov, proceso estocástico cuyo estado futuro dependerá solo del estado en que
se encuentre en el presente, pero no de su pasado (Feller, 1968; Drake, 1988).

Desde que, en 1906, el matemático ruso Andrei Andreyevich Markov definió


por primera vez este tipo de procesos, sus aplicaciones en la investigación
biomédica han sido múltiples (Basharin et al., 2004), tanto en la experimentación
animal (Carey et al., 2005; Yang y Chao, 2005; Zhai y Morris, 2005; Uchida et
al., 2006) como en los estudios en humanos (Trajstman, 2002; Alexandersson et
al., 2003; Berg et al., 2004; Kopycka-Kedzierawski y Billings, 2006).

Dependiendo de las condiciones particulares de cada estudio, la metodología para


el análisis de datos difiere. Cuando los valores que puede tomar el proceso son
discretos suele hablarse de cadenas de Markov, mientras que el término proceso
de Markov suele reservarse para procesos con espacio de estados continuo.
Aunque la terminología no está estandarizada, la clasificación general de los
modelos markovianos puede esquematizarse como se muestra a continuación:

[ 135 ]
Espacio de Estados
Discreto Continuo
Tiempo de Discreto Cadena de Markov discreta Proceso de Markov discreto
observación Continuo Cadena de Markov continua Proceso de difusión
Cadena de Markov discretas
Hamilton (1994), señaló que en este modelo matemático, la variable X(t) es
una variable aleatoria que puede asumir solo un valor íntegro (1,2,…..,N); y
supongamos que la probabilidad que X(t) iguale algún valor «j» en particular
depende únicamente sólo por el paso por el más reciente valor X(t-1); así:

P {X(t1)=j/ X(t-1) = i, X(t-2) = k…} = P {X(t) = j/X(t-1) = i} = Pij

Tal proceso es descrito como una estado N de Markov con probabilidades


de transición {Pij}i,j = 1,2,…,N. La probabilidad de transición Pij brinda la
probabilidad que el estado «i» se convertirá en un estado «j». debe notarse que:

Pi1 + Pi2+… +PiN = 1

En otras palabras, pij (n) es la probabilidad de que el proceso cambie del estado
i al estado «j» en el instante de tiempo «n». Se recolecta con frecuencia las
probabilidades de transición en una matriz P de (NxN), conocida como la
matriz de probabilidades de transición:

p11(n) p12(n) p1m(n)


p21(n) p22(n) p2m(n)
P (n) =

pm1(n) pm2(n) pmm(n)

También se pueden representar estas probabilidades en un árbol de ciclo de


Markov, una cadena de tiempo discreto con nodos estocásticos. Esta es la
representación que la metodología de este análisis utilizará, indicando en cada
uno de los brazos principales del árbol (brazos terapéuticos) las alternativas
de tratamiento que se estudiarán y en los brazos de segundo y tercer orden los
estadios con sus probabilidades de transición.

[ 136 ]
La evolución de la cadena de Markov quedará determinada conociendo estas
probabilidades para cada tiempo «n», formando la matriz de transición P(n).
Por tratarse de probabilidades, todos los elementos de la matriz de transición
deben estar entre 0 y 1, y la suma de los valores de cada fila ha de ser igual a 1.
Es lo que se denomina una matriz estocástica (Hamilton, 1994).

Para aplicar los métodos descritos anteriormente es necesario verificar que


el proceso cumple la propiedad de Markov. Con los parámetros adecuados,
cualquier proceso estocástico puede expresarse como un modelo lineal
generalizado autoregresivo donde los valores pasados actúan como variables
explicativas del estado actual del proceso (Hardin y Hilbe, 2006). Para
comprobar si la cadena es de Markov bastará con verificar que todos los
coeficientes de regresión del modelo son 0, excepto el que corresponde al
estado del proceso en el instante de tiempo anterior, en cuyo caso se tendrá un
modelo autoregresivo de primer orden equivalente a la propiedad de Markov.

Cualquier software que permita programar macros puede ser utilizado para el
análisis de cadenas de Markov de cualquier tipo. Programas específicos como
el TreeAge Pro 2011 han sido diseñados exclusivamente para el análisis de
cadenas de Markov. Son programas fáciles de utilizar; sin embargo, algunos de
ellos están enfocados únicamente al análisis de cadenas de Markov en tiempo
discreto. Para los fines de este estudio se utilizó el software TreeAge Pro 2011
y Microsoft Excel en el análisis del proceso estocástico modelado.

[ 137 ]
“Digna acudió al Hospital de los Riscos donde se sintió tratada
peor que un condenado. Al entrar le pusieron un parche con un
numero en la muñeca, le afeitaron sus partes pudorosas, le bañaron
con agua fria y desinfectante y le colocaron en una cama con otra
mujer en sus mismas condiciones. Despues de hurgar en todos
los orificios de su cuerpo sin pedirle permiso, le hicieron dar a
luz debajo de una lampara a la vista de quien quisiera curiosear.
Todo lo soporto con un suspiro pero cuando salió de allí con sus
verguenzas pintadas de rojo como una bandera, juro no volver a
poner los pies en un hospital en los dias de su vida”

Isabell Allende, 1985


Se terminó de imprimir en los talleres gráficos de
Tarea Asociación Gráfica Educativa
Pasaje María Auxiliadora 156 - Breña
Correo e.: tareagrafica@tareagrafica.com
Página web: www.tareagrafica.com
Teléf. 332-3229 Fax: 424-1582
Febrero 2014 Lima - Perú
Con los pies en la tierra:
Un estudio sobre las ventajas del parto en posición vertical

Raquel Hurtado La Rosa


Raquel
En el siglo XVII el famoso obstetra Mauriceau acostó a las mujeres a punto Hurtado
de parir para poder aplicar el gran invento de esos tiempos: el fórceps. La Rosa
(Lima, 1955)
Desde entonces, siguiendo la tendencia de la ciencia y la modernidad, este
instrumento reemplazó las manos de las mujeres por las herramientas de los Es doctora en Salud pública por la Universidad Perua-
hombres y esta forma de atención del parto se normalizó. En nuestros días, na Cayetano Heredia y Magíster en Políticas Sociales
se practica en todos los establecimientos de salud. con énfasis en género, población y desarrollo, por la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Sin embargo, la mayoría de mujeres acepta el parto horizontal y el protoco-
Hacia el final de su preparación como médico,
lo vigente porque no conoce otra opción. Asimismo, gran parte del personal
realizó el Servicio Civil de Graduandos en el
de salud es ajeno a otra forma de atención debido a que en las universidades
Hospital Amazónico de Yarinacocha y descubrió
solo se imparten conocimientos sobre la atención de partos en posición
su vocación por la salud pública en las brigadas
horizontal (parto ginecológico), donde la mujer se mantiene echada, con las
de salud por el río Ucayali. En Lima, ejerció un
piernas abiertas y sujetas, para facilitar el trabajo del médico. tiempo como cirujano pediatra en el Hospital
Otras publicaciones de la autora: Nacional Guillermo Almenara pero se decidió a
Modificar esta situación corresponde al Estado, las facultades de Medicina
Norma técnica para la atención del abordar la salud desde los determinantes socia-
y Obstetricia, y la práctica médica en general, pero también a las mujeres.
parto vertical con adecuación les. En 2002 recibió una beca de la Fundación
Son ellas quienes tendrán que cambiar, física y mentalmente, sus actitudes
intercultural del Ministerio de Salud Hewlett para realizar un post doctorado en el
del Perú (UNFPA, UNICEF, 2005).
hacia el parto y demandar una atención más bondadosa y digna, que les
Instituto de Estudios en Políticas de Salud de la
permita recuperar el protagonismo de un proceso históricamente natural, Universidad de California, en San Francisco.
Perfil de salud y género
familiar y humano.
del Perú (OPS, 2005).

Con los pies en la tierra


Hoy cuenta con más de quince años de experien-
Tan Cerca, tan lejos: Una mirada Esta publicación pretende aportar evidencia fáctica -más allá de las certezas cia en la implementación de programas y
a las experiencias exitosas que clínicas y fisiológicas ya existentes- sobre las ventajas en costo y efectivi- proyectos en salud pública, salud infantil, salud
incrementan el parto institucional en dad del parto vertical en el Perú. Se trata de un análisis comparativo de los de la mujer y planificación familiar.
el Perú (UNICEF, USAID, 2007). costos del parto en ambas posiciones en dos grupos de mujeres atendidas en
Actualmente es consultora en salud pública,
Caracol de pierda: fragilidad vs. el Hospital Rebagliatti, entre los años 2007 y 2011. género, derechos humanos e interculturalidad,
fortaleza. Aproximaciones al doble
alumna de la Escuela Neijing y docente del
discurso de los hombres de Lima ISBN: 978-612-00-1525-4
curso Distance Learning Population Issues para
Metropolitana (INPPARES, 2009).
el personal del UNFPA (Centro Centroamerica-
Perfil de género y salud no de Población, Universidad de Costa Rica).
de la subregión andina (OPS, 2010). 9 786120 015254 Raquel Hurtado La Rosa Vive en Lima.