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Dedos Blue PDF
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a Residencias Médicas
Caso clínico 1a
Se trata de femenino de 64 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus tipo II de 17 años
de evolución, actualmente tratada con metformina + sitagliptina, así misma portadora de
hipertensión arterial sistémica de 15 años de evolución controlada con losartan y metoprolol,
tabaquismo crónico intenso desde su juventud hasta la actualidad a razón de 2 cajetillas por día,
claudicación intermitente a más de 300 mts. Se presenta al servicio de urgencias por padecimiento
de 6 horas de evolución caracterizado por dolor intenso en 2º dedo del pie izquierdo, hiperestesia y
amoratamiento del mismo. A la exploración física encontramos una paciente obesa bien hidratada
orientada en las tres esferas, cuello con pulsos normales, campos pulmonares y ruidos cardiacos
sin alteraciones, abdomen blando depresible no doloroso con soplo holosistólico en mesogástrio,
pulsos femorales con soplos bilaterales, buena intensidad, pulsos poplíteos, tibiales anteriores y
posteriores disminuidos, en pie izquierdo se observa 2º dedo con cianosis intensa, hipotermia de
todo el dedo e hiperalgesia.
a) Ateroembolismo distal
b) Insuficiencia arterial aguda de extremidad pélvica izquierda
c) Síndrome de Leriche
d) Pie del diabético
RESPUESTA 1 Y 2
Ateroembolismo:
Tanto los aneurismas como las placas se pueden localizar en cualquier punto desde la aorta
torácica hasta las arterias poplíteas, habitualmente en el segmento aortoilíaco.
Bibliografía:
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El síndrome obliteración aortoiliaca, descrito por Graham en 1914 que debe su nombre René
LeRiche (1879-1955) que operó a un joven con esta condición en 1940, pertenece al grupo de
arteriopatías de las extremidades inferiores. Es un proceso crónico asociado a claudicación
intermitente en las nalgas y muslos e impotencia para la erección. Los pulsos femorales y
distales están ausentes
El síndrome de Leriche se manifiesta por un intenso dolor de las extremidades durante la marcha
que obliga al paciente a detenerse. Esto se debido a que el aporte de sangre a las extremidades no
es suficiente para hacer frente a la demanda energética que supone el aumento del trabajo
muscular. El dolor desaparece cuando el sujeto se para. Por la misma razón, la cicatrización de
heridas es más lenta.
Como todas las arteriopatías obtructivas de las extremidades, la gravedad el síndrome de Leriche
sigue la clasificación de Fontaine (*), aunque algunos autores prefieren la de Rutherford (*), más
descriptiva y práctica.
Diagnóstico
El diagnóstico se lleva a cabo a partir de la exploración clínica. Los pacientes con síndrome de
Leriche suelen presentar una desproporción del desarrollo de los miembros inferiores (siendo
normales los superiores), frialdad y palidez en las piernas y en los pies. Los pulsos
femorales y periféricos están ausentes.
4.-De acuerdo a los hallazgos clínicos la decisión que debe tomarse es:
5. -La causa más probable que originó la patología que llevo a urgencias a la paciente es:
6.- Posterior a su ingreso se realiza estudio arteriográfico el cual revela, múltiples zonas de
estenosis en aorta abdominal que afecta hasta arterias iliacas comunes, con adecuado paso del
medio de contraste en femorales, distalmente a nivel de canal de los abductores se observan
lesiones estenóticas del 40% en ambas arterias poplíteas, con abundante circulación colateral y
permeabilidad de vasos tibiales anteriores y estenosis múltiples de arterias tibiales posteriores,
observándose parcialmente los arcos plantares y dorsales del pie.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Grado I
A pesar de existir lesiones ateromatosas el paciente se encuentra asintomático, ya sea porque la
obstrucción del vaso no es completa o porque se han desarrollado mecanismos de compensación
a expensas de arterias colaterales.
• Grado II
Se caracteriza por la presentación de claudicación intermitente. Al fracasar los mecanismos de
compensación el paciente presenta dolor muscular a la de ambulación por hipoxia tisular. La gran
mayoría de las veces se localiza a nivel de masas gemela res y el dolor obliga al paciente a
detenerse tras recorrer algunos metros; con el reposo desaparece el dolor. A efectos prácticos
dividimos este grupo en dos subgrupos:
• Grado III
Se caracteriza porque el paciente presenta dolor en reposo. Se suele localizar en dedos y pies, es
continuo, progresivamente intolerable, empeora con la elevación de la extremidad y mejora con el
declive de la misma. Se acompaña de alteraciones de la sensibilidad y la piel aparece fría y pálida,
aunque a veces, con el pie en declive, éste puede verse eritematoso.
• Grado IV
Se caracteriza por la aparición de úlceras y necrosis en la extremidad y con independencia de la
capacidad del paciente para caminar. Pueden ser lesiones más o menos extensas y aparecen
entre el 1% y el 3% de todos los pacientes que desarrollan síntomas.
Además de esta clasificación clínica, habitualmente utilizada en España, en la literatura
anglosajona nos encontraremos un término: isquemia crítica, que tiene especial relevancia para
definir la situación de alto riesgo. Se define como " una isquemia en la que potencialmente puede
perderse una extremidad o parte de ella " y debe cumplir dos criterios: dolor de reposo persistente
que requiere analgesia de forma habitual durante mas de dos semanas y/o úlceras o gangrena en
el pie o
Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias
Los dedos, además de presión sistólica en tobillo inferior a 50 mm Hg. Este criterio de isquemia
crítica equivaldría a los grados III y IV de la clasificación de la Fontaine.
7.- A continuación, se decide realizar toma de presiones arteriales con Doppler en brazos y
piernas, el cual arroja los siguientes resultados:
Presión sistólica en brazos de 120 mmHg, presión en arteria tibial posterior de 60, tibial anterior de
80. Con base a estos resultados usted determina que el índice tobillo-brazo es de:
a) 2.00
b) 1.50
c) 0.50
d) 0.75
Todas las guías de práctica clínica sobre prevención cardiovascular recomiendan la estimación del
riesgo global individual como herramienta básica para realizar una intervención eficiente.
Desafortunadamente, el poder predictivo de las ecuaciones o tablas de riesgo no es bueno, ya que
muchos de los sujetos que desarrollan eventos cardiovasculares no estaban etiquetados como de
alto riesgo1 . Por ello, se ha intentado mejorar la estimación de riesgo mediante la detección directa
de la arteriosclerosis en diferentes lechos vasculares con pruebas de imagen. Existen diversas
técnicas para el diagnóstico de la arteriosclerosis subclínica (resonancia magnética, tomografía
computarizada de haz de electrones, tomografía helicoidal o el eco-Doppler de troncos
supraaórticos), pero presentan importantes limitaciones, como su escasa accesibilidad, su elevado
coste y la necesidad de disponer de personal especializado, y por todo ello son irrealizables en la
práctica clínica diaria2 . Sin embargo, existe una prueba sencilla, barata y reproducible que
podemos realizar en nuestra consulta, con una gran utilidad para el diagnóstico de la enfermedad
arterial periférica (EAP) y para la detección de sujetos con alto riesgo cardiovascular3 . Es el índice
tobillo-brazo (ITB).
El ITB es el resultado de dividir la presión arterial sistólica (PAS) de cada tobillo (se escogerá el
valor más alto entre la arteria pedia y la tibial posterior) entre el valor de la PAS más alto de
cualquiera de las arterias braquiales. Así se obtienen dos valores de ITB, uno para cada miembro
inferior, seleccionando como definitivo el más bajo de los dos. La determinación es breve; en
manos experimentadas la técnica se realiza en unos 20 min; es barata, sólo se precisa un
esfigmomanómetro y un Doppler portátil con sonda de 8 Mhz, y reproducible, con mínima
variabilidad intra e interobservador4 . Un ITB menor de 0,9 presenta una sensibilidad y una
especificidad muy altas para identificar una obstrucción superior al 50% en el territorio vascular de
los miembros inferiores en relación con la arteriografía5 . Un ITB menor de 0,9 es diagnóstico de
EAP, a pesar de que más del 80% de estos sujetos no tenga manifestaciones clínicas6 . Pero
además, la presencia de un ITB disminuido se asocia con una mayor incidencia de complicaciones
coronarias y cerebrovasculares y un mayor riesgo de mortalidad a expensas del incremento de la
mortalidad cardiovascular7-9 , tanto en sujetos en prevención primaria como secundaria e incluso
tras ajustar por los factores de riesgo clásicos. Por lo tanto, un ITB < 0,9 es, además de diagnóstico
de EAP, sinónimo de alto riesgo cardiovascular, por lo que habrá que tratar intensivamente los
factores de riesgo e iniciar tratamiento antiagregante10 .
Referencias bibliográficas:
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8.- Debido a los antecedentes de la paciente se decide que es necesario descartar la presencia de
aneurisma de la aorta abdominal, De los siguientes el mejor estudio para descartar o corroborar
este diagnóstico es:
Los recientes avances tecnológicos aplicados al diagnóstico y tratamiento del aneurisma de aorta
abdominal (AAA) y la enfermedad vascular renal (EAR) están ocasionando un cambio en el
abordaje terapéutico de los pacientes que experimentan estas enfermedades.
La prevalencia de ambas enfermedades tiene tendencia a aumentar. Ello se debe a la prolongación
de la esperanza de vida en los pacientes que presentan arteriosclerosis, factor etiopatogénico
fundamental de ambas enfermedades.
9.-De acuerdo a los resultados de los estudios realizados cual sería el tratamiento médico de
elección para disminuir la claudicación de la paciente.
El uso del cilostazol se aprobó de forma reciente para el tratamiento de la claudicación intermitente.
Se demostró que el cilostazol es beneficioso en cuanto a la mejoría de la distancia de caminata sin
dolor en las personas con claudicación intermitente. No existen datos sobre si produce una
reducción de los eventos cardiovasculares.
TRATAMIENTO
El cilostazol es un nuevo compuesto que podría ser útil para el tratamiento de la enfermedad
vascular peri f é rica crónica y para aliviar los síntomas de claudicación intermitente.
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10.- Al realizar estudio tomográfico se identifica aneurisma de aorta abdominal de 5.6 cms de
diámetro a nivel infrarrenal, así la conducta a seguir debe ser:
BIBLIOGRAFÍA:
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