Candidiasis

Índice
1. Objetivos ................................................................................................................... 2
2. Objetivo General ....................................................................................................... 2
3. Objetivo especifico .................................................................................................... 2
4. Introducción .............................................................................................................. 3
5. Metodología y materiales .......................................................................................... 4
6. Etiopatogenia y etiología ........................................................................................... 5
7. Epidemiologia ........................................................................................................... 5
8. Vías de transmisión ................................................................................................... 6
9. Clínica ....................................................................................................................... 6
10. Laboratorio ............................................................................................................ 7
11. Diagnostico ............................................................................................................ 8
12. Diagnóstico diferencial .......................................................................................... 8
13. Tratamiento............................................................................................................ 9
14. Prevención ........................................................................................................... 10
15. Pronostico ............................................................................................................ 10
16. Complicaciones ................................................................................................... 11
17. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 11
18. Anexos ................................................................................................................. 12
19. Bibliografía .......................................................................................................... 13

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1. Objetivos

2. Objetivo General
Conocer las diferentes formas de la candidiasis, como se clasifica, donde afecta
principalmente y cuáles son sus causas.

3. Objetivo especifico
 Identificar las características de la enfermedad
 Determinar las consecuencias
 Reconocer su diagnostico

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4. Introducción
Según el Dr. Judy Rodríguez Ortega estas infecciones generalmente están producidas por
C. albicans siguiendo en frecuencia C. glabrata, C. parapsilosis y C. tropicalis. En los
ancianos está aumentando la frecuencia de C. glabrata en las infecciones urinarias e
infecciones invasivas y se encuentra con gran frecuencia colonizada la cavidad
orofaríngea de los mayores de 88 años en relación con los menores de esta edad, y, por
ello, provoca con frecuencia estomatitis. El espectro clínico de las infecciones por
Candida es muy amplio, desde infecciones cutáneas leves hasta candidiasis sistémicas
severas en pacientes críticos, que arrojan una elevada mortalidad. El tratamiento de las
infecciones localizadas puede realizarse con antifúngicos locales, pero con frecuencia en
ellas, y en las infecciones invasivas, requieren tratamiento sistémico. En la actualidad
disponemos de múltiples fármacos antifúngicos eficaces en este tipo de infecciones, pero
con indicaciones claramente diferentes y algunos de ellos de uso restringido para
situaciones específicas. El perfil de tolerancia y seguridad se ha mejorado con el
desarrollo de los nuevos fármacos en los últimos años.

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5. Metodología y materiales
Se manejó la metodología descriptiva a partir de la revisión bibliográfica por medio de
artículos científicos, midia digital y algunos libros.

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6. Etiopatogenia y etiología
Según el Dr. Paulo Ramiro las especies comúnmente asociadas a la infección vaginal por
cándida son C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei y C. guillermond. Hay que
tener en cuenta la existencia de más de 100 diferentes especies de cándida e incluso, el C.
albicans, la especie más frecuente, tiene más de 200 cepas distintas. La gama es bastante
amplia. Aproximadamente, 85% a 90% de las CVV es debido a C. albicans. La incidencia
de no-albicans, principalmente C. glabrata, está en auge y puede ser la causa de CVV
recurrente y resistente a drogas. Es sumamente interesante notar que se ha demostrado
concordancia entre las cepas vaginales y aquellas encontradas en el recto y la cavidad
oral, e incluso la hallada entre la paciente y su pareja sexual. Esta concordancia muestra
que existe un rol importante en no solo la transmisión sino en la reinfección. Estos
organismos suelen existir como comensales; pero, inmediatamente se presentan las
condiciones adecuadas que generan la enfermedad, se transforman de la forma micelial a
la forma de hifas o de seudohifas. Candida albicans es responsable de 90% de las
infecciones vaginales por hongos. La vaginitis sintomática ocurre cuando el hongo o los
factores ambientales vaginales cambian, permitiendo la proliferación del cándida.
También, la transformación hifal y elaboración de los factores patogénicos micóticos
(proteasas, lipasas, micotoxinas, etc). El huésped desarrolla síntomas y signos, con
liberación de citoquinas y mediadores de la inflamación.

7. Epidemiologia
Según el Dr. Pablo Arandano no se conoce la real incidencia de la candidiasis vaginal.
Una de las razones es la automedicación y/o el sobrediagnóstico del problema. Por
ejemplo, algunas pacientes pueden tener un flujo fisiológico autolimitado a mitad del
ciclo menstrual, que podría confundirse con una recurrencia de la infección por cándida
y si la paciente se automedica con cualquier alternativa disponible en el mercado, o no se
hace un adecuado diagnóstico y se le da tratamiento antimicótico, la molestia de los
síntomas pasará espontáneamente, pero la paciente y el médico que no hizo un
diagnóstico certero de la molestia quedarán con la impresión que el tratamiento
administrado tuvo el efecto terapéutico deseado. Se considera que solo 20% a 30% de las
mujeres que se automedican por cándida, en realidad sí la tienen. La paciente suele tener
un flujo autolimitado y ella concluirá erróneamente que tiene una recurrencia mensual del
problema original. Las molestias incluso podrían ser similares: flujo, prurito, eritema, etc.
Se estima que más del 40% de las mujeres normales, que no cursan con molestia alguna
de enfermedad activa, tienen en sus vaginas al cándida como comensal. La sola
identificación del cándida en el cultivo de secreción endovaginal, no siempre hace el
diagnóstico de la causa de la molestia ni de la infección. Por otro lado, se ha estimado que
aproximadamente 75% de todas las mujeres, en algún momento de su vida, va a
desarrollar infección vaginal por hongos y de éstas, 40% a 50% desarrolla recurrencias.
Cerca de 5% de las mujeres experimenta infecciones recurrentes, incluso más de 4
episodios por año. Las recurrencias suelen no ser de fácil erradicación, ya que pueden
estar relacionadas a condiciones más serias, como la infección por VIH o diabetes.
Aunque la candidiasis vulvovaginal no es normalmente dañina a la mujer sana, los
síntomas pueden ser muy incómodos. Las infecciones por hongos pueden ocurrir la
semana previa a la menstruación, debido a las fluctuaciones de los niveles estrogénicos.
Las mujeres sanas asintomáticas acarrean levaduras en sus vaginas como parte de la flora
normal. Un cambio en el medio ambiente vaginal, el pH o el balance hormonal en el

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huésped, puede ocasionar sobrecrecimiento de las levaduras, resultando en ardor,

comezón y malestar. Se puede clasificar a la candidiasis vulvovaginal (CVV) como no
complicada (80 a 90%) y complicada (10 a 20%). En el caso de las no complicadas, la
sintomatología suele ser la típica, siendo las molestias esporádicas o infrecuentes, la
intensidad de leve a moderada y la etiología más probable es el Candida albicans
ocurriendo frecuentemente en mujeres no inmunocomprometidas. Las CVV complicadas,
que son aquellas con más de 4 infecciones por levaduras por año o los signos y síntomas
de CVV suelen ser severos, las infecciones suelen ser por especies no-albicans y el
huésped puede ser que esté comprometido inmunológicamente.

8. Vías de transmisión
Según la doctora Cecilia Tapia no se considera una enfermedad de transmisión sexual, ya
que puede padecerse sin haber tenido relaciones sexuales, aunque cuando una mujer tiene
infección por cándida puede transmitirla al hombre a través del sexo oral y/o vaginal. En
este caso, el hombre infectado, podrá a su vez, transmitir la infección a otra persona por
vía sexual oral/vaginal. C. albicans está muy extendida en la naturaleza; está presente en
el suelo, ambiente hospitalario, animales, objetos y alimentos. Candida spp. es un
saprófito que habita en el cuerpo humano y está presente en la piel, en la vía digestiva
y en los órganos genitales femeninos. Con seguridad la mayoría de las infecciones
por Candida es de origen endógeno, pero también es posible la transmisión de un ser
humano a otro.

9. Clínica
Según la doctora Marcia Donato los síntomas varían según la localización. En la
candidiasis oral pueden aparecer placas blanquecinas que al desprenderse dejan al
descubierto una mucosa de color rojo. También puede presentarse un enrojecimiento
brillante en la mucosa, así como escamas o placas triangulares que, en algunos casos
pueden presentar fisuras. En la candidiasis localizada en la zona genital y perianal se
presenta un enrojecimiento y edema de los labios menores que se puede extender hasta el
periné y los pliegues inguinales acompañado de prurito y quemazón. En general, suele
aparece una secreción vaginal anormal que varía desde una secreción blanca ligeramente
acuosa a un flujo blanco espeso, habitualmente acompañados de ardor intenso y prurito
en los labios y en la vagina y enrojecimiento y/o inflamación de la piel de la vulva. Las
relaciones sexuales y la micción suelen ser dolorosas. Entre las candidiasis cutáneas cabe
distinguir las candidiasis de los pliegues o intertrigos candidiásicos y las onicomicosis.
 Intertrigos candidiásicos. Es la forma clínica más frecuente y puede afectar
a grandes pliegues como axilas, ingles, pliegue interglúteo, región
submamaria, cara lateral de cuello o pequeños pliegues como los espacios
interdigitales de manos, pies y región retroauricular. La piel se presenta
enrojecida, ligeramente edematosa y puede que en la superficie haya
elementos vesiculopustulosos. Es muy típico observar como estas áreas
están delimitadas por un fino reborde escamoso, apareciendo lesiones
satélites. El paciente refiere prurito intenso y quemazón.
 Onicomicosis candidiásica. Con cierta frecuencia aparece en niños con
muguet y en adultos con intertrigo de pequeños pliegues interdigitales.

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Puede mostrarse como una inflamación dolorosa del reborde periungueal,

acompañada de mínima secreción purulenta o bien como un
engrosamiento de la lámina ungueal con depresiones puntiformes y surcos
trasversales.
La evolución depende de la localización y del tipo de paciente. Las formas orofarígeas y
cutáneas responden bien al tratamiento.

10. Laboratorio
Según el doctor Víctor Lazo.
 pH Vaginal. El medir el pH vaginal es un recurso importante en el proceso
diagnóstico y siempre debe ser determinado. El pH de las secreciones vaginales
normales en mujeres premenopáusicas es de 4.0 a 4.5. Un pH elevado en una
mujer premenopáusica puede sugerir una vaginosis bacteriana (pH > 4.5) o
tricomoniasis (pH 5 a 6) y ayuda a descartar dichas entidades con respecto a la
vulvovaginitis por Candida (pH de 4.0 a 4.5). En las mujeres posmenopáusicas el
pH de las secreciones vaginales normales es ≥ 4.7 y su medida se considera de
menor utilidad para el diagnóstico de candidosis en esa población.
 Examen directo en fresco. Con la observación microscópica de las secreciones
vaginales, podrán apreciarse las estructuras fúngicas: levaduras alargadas con
rangos entre 2x4 µm, como C. glabrata y 4x6 µm, como C. albicans, individuales
o con blastoconidios y con o sin seudohifas. Se da mayor validez al papel patógeno
de Candida, cuando se aprecian más de cuatro levaduras por campo a 40x y/o
existen seudohifas. El 80% de las pacientes con candidosis vulvovaginal tiene
hallazgos microscópicos positivos.
 Frote.Sobre un portaobjetos se elabora una película delgada (frote o extendido)
con la secreción vaginal, que se deja secar y se fija con alcohol o al calor. Se
recomienda teñir con Gram o Giemsa/ Wright, para observar levaduras únicas o
con blastoconidios, con o sin la presencia de seudohifas. Todas las estructuras
fúngicas son Gram positivas o de color verde-azul obscuro si se tiñen con
Papanicolau
 Cultivo.La recuperación de la levadura en agar dextrosa Sabouraud (SDA), sigue
siendo el estándar de oro para el diagnóstico, aunque el crecimiento de las
levaduras también puede ser obtenido en agar papa dextrosa, agar sangre o agar
chocolate; en esos medios Candida spp. forma colonias de hasta 5 mm de
diámetro, con poca elevación, bordes continuos, textura suave y de color blanco
al amarillo. Al microscopio se observan múltiples levaduras redondas u ovales,
únicas o en gemación única o múltiple y en ocasiones formando seudohifas.
Algunos laboratorios cuentan con medios de cultivo adicionados con cromógenos
(ChromAgarÒCandida, AgarChromID™Candida, CandiSelect™, etcétera) los
cuales pueden identificar desde el primocultivo algunas especies de Candida
 Serologia. Debido a la localización de las lesiones, no se efectúan pruebas
serológicas en busca de anticuerpos; sin embargo, existe en el mercado el
SavvycheckVaginal Yeast Test, un inmunoensayo en el cual los antígenos de
Candida en las secreciones vaginales interactúan con anticuerpos específicos anti-

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Candida conjugados con partículas de látex teñido; el resultado de esa interacción

crea una línea azul en la tira de prueba, considerándose un resultado positivo.
 Biología Molecular. El diagnóstico por la amplificación del genoma de Candida
a partir de las secreciones vaginales, es específico. Al momento, algunos países
europeos, mencionan el uso del producto CARPEGEN® Myco Diagnostics, para
identificar a diversas especies de Candida directamente a partir de las muestras
vaginales, método basado en la técnica de microarreglos DNA-chip; sin embargo,
no se tienen suficientes reportes que evalúen la confiabilidad y eficiencia de esa
prueba en países fuera de Europa.

11. Diagnostico
Según la Dra.Maria Fernanda para diagnosticar una candidiasis, lo más importante son
los síntomas y lesiones que aparecen en cada uno de los cuadros clínicos descritos en
apartados anteriores. Concretamente, la mayoría de las infecciones cutáneas y de las
mucosas se diagnostican visualmente por el aspecto tan característico de las lesiones.
Además, se pueden tomar muestras raspando piel, uñas y mucosas y proceder a la
identificación en fresco con microscopio del hongo causante. Estas muestras también se
pueden cultivar en medios específicos para evitar el crecimiento del resto de bacterias que
conviven en la piel o en las mucosas, con un resultado en pocos días. Para las lesiones
más profundas es útil en ocasiones realizar biopsias de los órganos afectos, y en los casos
de endocarditis y diseminación sanguínea grave se pueden realizar cultivos de
sangre. Estas infecciones conllevan una mayor complejidad para la recogida de muestras
por la dificultad y la agresividad de algunos procedimientos para la obtención de la
biopsia (ejemplo: fibrobroncoscopia para la infección pulmonar). Los cultivos de sangre
suelen ser útiles en el caso de las endocarditis junto con la visualización de las verrugas
en la válvula afectada mediante la ecocardiografía. Para el diagnóstico de la candidiasis
invasora se utilizan algunos medios más complejos que minimizan las limitaciones que
tienen los métodos anteriores. En la actualidad se dispone de la detección de antígenos en
sangre, denominados mananos, del beta-glucano, o detección de anticuerpos antimanano
y antimicelio. Estas técnicas permiten detectar algunas partes del hongo (antígenos) o la
respuesta del huésped a su infección (anticuerpo). También se dispone en algunos centros
de la determinación de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) que permite identificar
y amplificar el ADN del germen.

12. Diagnóstico diferencial

Según la Dra.Fernanda Silva la forma pseudomembranosa se ha de diferenciar de lesiones
blancas como quemaduras, leucoplasia, liquen u otras entidades como manchas de leche,
desechos alimentarios, infecciones bacterianas (suelen cursar con más
sintomatología), Morsicatio bucarum o alteraciones congénitas tipo nevo blanco
esponjoso. En el caso de una quemadura, la historia clínica será definitiva, y en el liquen
plano o leucoplasia no se desprenderán las lesiones ni responderán al tratamiento. La
forma erosiva puede plantear problemas diagnósticos con un liquen erosivo, que cursará
usualmente con clínica, o con una xerostomía importante, no sobreinfectada por candidas.
Las formas hiperplásicas plantearán diagnóstico diferencial con queratosis congénitas y

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leucoplasias; la anatomía patológica y la respuesta al tratamiento serán definitivas.

Eversole también plantea su diagnóstico diferencial con la leucoqueratosis o aún, una de
las genoqueratosis, sobre todo cuando se ha descrito un patrón familiar de candidiasis. En
los grupos de mayor edad, la infección por Candida puede coexistir con cambios
precancerosos o carcinomatosos. En estos casos se indica biopsia.

13. Tratamiento
Según el Doctor Paulo costa la duración del tratamiento dependerá no solo del principio
activo seleccionado sino de la forma galénica que tiene el producto farmacéutico
seleccionado. El tratamiento puede ir desde la dosis única hasta el tratamiento por 15 días.
La selección de la alternativa terapéutica dependerá del juicio del médico, con relación al
cuadro clínico y las características de la paciente en particular. Existe una variedad muy
amplia de sustancias bajo la denominación genérica de antifúngico, que responde a
diversas estructuras químicas y mecanismo de acción. La evolución del tratamiento ha
pasado desde el empleo de metales pesados -como el yoduro potásico, metaloides y
derivados azufradoshasta los primeros antibióticos antifúngicos, como la griseofulvina,
nistatina, anfotericina B. Las alternativas terapéuticas disponibles son dos: polienos y los
azoles. En los polienos se dispone de la nistatina. Alternativa bastante antigua, pero que
aún se puede recurrir a ella como alternativa de tratamiento. El inconveniente de la
nistatina es que la duración del tratamiento no debiera ser menor a los 14 días. Si el
tratamiento es fielmente cumplido, la tasa de cura terapéutica alcanza el 80% de éxito.
Otro polieno existente es la anfotericina, pero su uso suele ser restringido a casos muy
severos y/o críticos. La alternativa de primera línea para uso de los azoles son los
imidazoles: butoconazol, clotrimazol, miconazol, terconazol, tioconazol. El mecanismo
de acción es el de inhibición de la síntesis del ergosterol, al inhibir la conversión de
lanosterol a ergosterol, produciendo cambios en la composición lipídica de la membrana
celular del hongo. Este cambio estructural altera la permeabilidad celular y finalmente
resulta en disrupción osmótica o inhibición del crecimiento de la célula fúngica.
Adicionalmente, puede inhibir la síntesis de triglicéridos y fosfolípidos del hongo, así
como la actividad de enzimas oxidativas y peroxidativas, lo que favorece la acumulación
intracelular tóxica de peróxido de hidrógeno, que daña las organelas celulares y promueve
la lisis fúngica. De los imidazoles, el butoconazol tiene la concentración mínima
inhibitoria (CIM) más baja contra la mayoría de agentes micóticos patógenos. Además,
el butoconazol es efectivo in vitro contra otras especias de cándida. Asi mismo, no se ha
encontrado, hasta la fecha, resistencia al butoconazol. Si la sintomatología clínica persiste
luego del tratamiento, las pruebas diagnósticas deben ser repetidas, para estar seguros de
la no presencia de otros microorganismos patógenos, con la finalidad de confirmar el
diagnóstico inicial y para estar seguros de la ausencia de otras condiciones patológicas
que pudieran estar condicionando la infección micótica. Un factor que debe de tenerse
presente durante el tratamiento es la recomendación de suspender actividad sexual,
especialmente si esta es realizada con condones. La mayoría de las alternativas
terapéuticas tópicas, en su composición, tienen sustancias a base de aceites minerales, que
pueden debilitar el látex y ocasionar falla del método, si el condón se rompiera durante el
coito. De los azoles, también se dispone en forma sistémica ketoconazol, fluconazol o
itraconazol. Existen algunos reportes farmacológicos que mencionan que la vía oral puede
ser tan efectiva como la tópica para el tratamiento efectivo. Aunque, suele haber una
mejor aceptación a un tratamiento tópico que a un sistémico. Otra alternativa de

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tratamiento, es el ácido bórico, en cápsulas. Una cápsula de 600 mg insertada

intravaginalmente en la noche durante dos semanas, usualmente es efectiva para eliminar
las infecciones por cándida. Las tasas de curación suelen ir de 80 a 95%, con las diferentes
alternativas terapéuticas.

14. Prevención
Según la Dra.Casa Moreno para prevenir un caso de candidiasis hay que recordar que una
buena higiene y un buen estado de salud impiden la invasión de piel y mucosas
por Candida. Es importante secar bien la piel y sus pliegues tras la ducha o baño (en el
caso de los recién nacidos, es recomendable utilizar polvos de talco que eliminen la
humedad), y cepillarse los dientes y limpiar la boca con flúor oral. También se debe
abandonar el tabaco radicalmente. Para evitar candidiasis vaginales, se recomienda a las
mujeres el uso de ropa interior de algodón por la menor irritación que puede conllevar en
la zona íntima, así como evitar prendas excesivamente ajustadas a la zona genital. De
hecho, se han descrito como factores favorecedores de las vulvovaginitis el uso de
salvaslips o pantis. Cuando se producen más de tres vulvovaginitis anuales, los
ginecólogos recomiendan la profilaxis con algún preparado probiótico, bien oral bien
intravaginal, en forma de óvulo para evitar las recurrencias, aunque existe todavía
controversia al respecto. En aquellos casos en los que el uso de antibióticos haya
ocasionado en repetidas ocasiones este proceso, se recomienda una dosis oral de
fluconazol al principio del tratamiento antibiótico y otra dosis al final. Si fuese una
candidiasis resistente a este fármaco, se puede recomendar el uso de óvulos de ácido
bórico. El consumo de arándanos también puede ser de ayuda. Las embarazadas deben
tener sumo cuidado con su higiene genital y favorecer la acidez vaginal tomando yogures
bioactivos. A pesar de estas medidas, puede surgir una candidiasis con frecuencia. Para
evitar la transmisión sexual de la balanitis o vulvovaginitis candidiósica la medida más
efectiva es el preservativo. En el caso de infecciones recurrentes en la pareja sexual, en
ocasiones la razón suele ser la infección no tratada en la pareja, por lo que debe realizarse
un tratamiento para evitarlas. Pacientes de sida o con alteraciones congénitas del sistema
inmune deben comenzar un tratamiento preventivo de candidiasis tras haber padecido una
primera infección; antes deben llevar a cabo las medidas generales que se han
mencionado, y sólo casos graves de inmunodeficiencia deberían tener un tratamiento
preventivo aunque no hayan tenido infección previa. Los pacientes con infecciones
invasoras por Candida no disponen de métodos eficaces o universalmente reconocidos
para evitar la infección, pues sigue siendo controvertido el uso profiláctico de los
fármacos antifúngicos debido al mayor riesgo de resistencias que pueden ocasionar.

15. Pronostico
Según el doctor Arturo Ángel Cortés la candidiasis bucal en bebés puede ser dolorosa,
pero rara vez es grave. Debido a la molestia, puede interferir con el proceso
de alimentación y, si no se resuelve espontáneamente en dos semanas, lleve al bebe al
pediatra. La candidiasis bucal en adultos puede curarse; sin embargo, el pronóstico a largo
plazo depende del estado inmunitario y de la causa del déficit inmunitario.

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16. Complicaciones
Según el doctor Antonio Ciudad si la persona presenta brotes frecuentes de candidiasis
bucal, el médico le puede recomendar tomar medicamentos antimicóticos regularmente
para evitar infecciones recurrentes. Si un bebé con candidiasis bucal está lactando, la
mama debe consultar con el médico acerca de las formas apropiadas de prevenir las
infecciones futuras, como un medicamento antimicótico. Esterilice o descarte cualquier
chupete. En el caso de los bebés con candidiasis bucal alimentados con biberón, descarte
la tetina y comprar unas nuevas a medida que la boca del bebé comience a curarse. Para
prevenir la diseminación de la infección por VIH, observe las prácticas de sexo seguro y
las precauciones universales al trabajar con hemoderivados.

17. Conclusiones y recomendaciones

Las infecciones micóticas vaginales son extremadamente comunes en la comunidad y son
motivo frecuente de consulta médica. El diagnóstico usualmente es clínico, basado en la
sintomatología, hallazgos clínicos, y se debería de confirmar con microscopía directa.
Raramente, el cultivo de secreción vaginal u otra alternativa de diagnóstico más
sofisticada son requeridas. El diagnóstico se puede confundir con procesos fisiológicos
que no requieren de tratamiento específico. Por ello, es muy importante la confirmación
microscópica. Los imidazoles aplicados tópicamente (butoconazol, clotrimazol,
miconazol y terconazol) están disponibles en regímenes de 1, 3, 7 y 14 días. No se
aconseja la auto medicación. El uso inapropiado de cualquiera de las alternativas
terapéuticas disponibles en el mercado, puede retardar el tratamiento de otras formas de
vaginitis, las cuales pueden tener resultados clínicos adversos. medicación. El uso
inapropiado de cualquiera de las alternativas terapéuticas disponibles en el mercado,
puede retardar el tratamiento de otras formas de vaginitis, las cuales pueden tener
resultados clínicos adversos. Los horarios de dosificación son un factor importante para
determinar el cumplimiento del tratamiento. Es claro que, al reducir el número de dosis y
la duración del tratamiento, el régimen tiene potencial de mejorar su adherencia, calidad
de vida y satisfacción del paciente, así como los costos del tratamiento.

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18. Anexos

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19. Bibliografía

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