Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1ƒ 7 7 6 0 8 2 6 7
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Educativa
Educativa
$xRGH

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ingreso

LQJUHVy
donde

1ƒGH

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1ƒGH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
INCIO CARMONA ANGUELO SEBASTIAN H X M SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
28 03 2012
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal &HViUHD X /HYDQWyODFDEH]D 1m.
Con complicaciones 6HVHQWy 3m.
3DtV 3HU~ 5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA
Observaciones *DWHy
Departamento LAMBAYEQUE 1~PHURGHKHUPDQRV 2 Lugar que ocupa 2 Psicomotriz
no dilato 6HSDUy 8m.
Provincia CHICLAYO Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT &DPLQy 1a.
&RQWUROyVXHVItQWHUHV 2a. y 6m.
Distrito CHICLAYO Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV 1a.
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH] 1a. y 6m.
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna polvo
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.
8 4 2015 96cm. 1 SARAMPION
8 4 2015 17kg. ([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV

Tipo de sangre O
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
SEC. CASUARINAS II mz. L37 lt. 05 Apellido Paterno INCIO CARMONA
2015 LAMBAYEQUE CHICLAYO TUMAN
Apellido Materno VALERA CUEVA
Nombres CARLOS ALBERTO DEISY JACQUELINE
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 09 10 1978 24 05 1983
Grado de Instruccion SUPERIOR NO UNIV.COMPLETA SUPERIOR UNIV.COMPLETA

2FXSDFLyQ OBRERO AMA DE CASA

Vive con el Estudiante Si X No Si X No
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2015 2016 2017 2018 2019 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD 052 SANTA ANA MILLENIUN MILLENIUN AMANCIO VARONA AMANCIO VARONA

&yGLJR0RGXODU 0 3 4 4 5 7 2 1 4 1 7 8 6 4 1 4 1 7 8 6 4 1 7 3 3 8 0 7 1 7 3 3 8 0 7
Departamento LAMBAYEQUE LAMBAYEQUE LAMBAYEQUE LAMBAYEQUE LAMBAYEQUE

Provincia CHICLAYO CHICLAYO CHICLAYO CHICLAYO CHICLAYO

Distrito TUMAN TUMAN TUMAN TUMAN TUMAN

,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD UGEL CHICLAYO UGEL CHICLAYO UGEL CHICLAYO UGEL CHICLAYO UGEL CHICLAYO
Descentralizada
,1,&,$/&81$-$5'Ë ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1
Nivel PRIMARIA PRIMARIA

Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR

3URJUDPD6yOR(%$
&LFOR6yOR(%$
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado $f26 *5832$f26 *5832$f26 PRIMERO SEGUNDO

6HFFLyQ 1,f26-86726 UNICA UNICA A A

Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9ž%žGH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2015 2016 2017 2018 2019 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
09 03 2015 14 03 2016 14 04 2017 06 06 2018 04 03 2019
ZULOETA CAMACHO CARLOS ZULOETA CAMACHO CARLOS FERNANDEZ VASQUEZ BRACAMONTE TAKAYAMA BRACAMONTE TAKAYAMA
Apellidos y Nombres IVAN IVAN FELIPE ISAIAS DELFIN DELFIN

Cargo NO
REGISTRADOR SUB DIRECTOR SUB DIRECTOR
DETERMINADO
4. Datos del Apoderado
'DWRV$xRV 2015 2016 2017 2018 2019
Apellido Paterno CARMONA INCIO CARMONA CARMONA CARMONA

Apellido Materno CUEVA VALERA CUEVA CUEVA CUEVA

Nombres DEISY CARLOS DEISY DEISY DEISY

JACQUELINE ALBERTO JACQUELINE JACQUELINE JACQUELINE
Parentesco con el Estudiante
MADRE PADRE MADRE MADRE MADRE

Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR

24 05 1983 09 10 1978 24 05 1983 24 05 1983 24 05 1983

Grado de Instrucc. SUPERIOR UNIV.COMPLE SUPERIOR NO UNIV.COM SUPERIOR UNIV.COMPLE SUPERIOR UNIV.COMPLE SUPERIOR UNIV.COMPLE

2FXSDFLyQ
AMA DE CASA OBRERO AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA
Domicilio
SEC. SEC. SEC. SEC. SEC.
7HOpIRQR CASUARINAS II M CASUARINAS II M CASUARINAS II M CASUARINAS II M CASUARINAS II M

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2015 2016 2017 2018 2019
Padre Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5(GX%iVLFD5HJXODU(%5$'(GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 00DxDQD77DUGH11RFKH
(%$(GX%iVLFD$OWHUQDWLYD(%((GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ''HVDSUREDGR55HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%-3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ33URPRYLGR