La repetición de una sola palabra predice el resultado a largo plazo de Afasia causada

por un accidente cerebrovascular isquémico

Propósito: Una mejor comprensión de los predictores clínicos del resultado de afasia es de
suma importancia, en la planificación de rehabilitación de los pacientes, el manejo de
expectativas, y una mayor comprensión de la fisiopatología.

La afasia es un déficit neuropsicológico común en pacientes con derrames cerebrales, lo

que tiene un gran impacto en los pacientes y la vida de sus familias después de un derrame
cerebral. Los predictores clínicos de Los resultados de la afasia son fundamentales para la
planificación de la atención al paciente y apoyo futuro e informar a los familiares.
La afasia es un predictor de los resultados motores y funcionales en pacientes con derrames
cerebrales,2-4 siendo un obstáculo para la rehabilitación y que tienen un papel importante
en la calidad de vida de los pacientes.5 Edad,6,7 sexo,6 gravedad de la afasia de base,6-9
localización de la lesión10,11 y tamaño, factores de riesgo vascular (como el tabaquismo y
las enfermedades cardiovasculares) se han notificado como posibles factores de pronóstico.
La gravedad de la afasia de base se informa de la el predictor más fuerte en la mayoría de
estos estudios.

Una mejor comprensión de los predictores clínicos de la afasia El resultado es de suma

importancia, en la planificación de la rehabilitación de los pacientes, la gestión de las
expectativas y, además comprensión de la fisiopatología.

Nos propusimos identificar los predictores clínicos de la afasia en los pacientes con
apoplejía.

MATERIALES Y MÉTODOS
Pacientes

Incluimos el hemisferio izquierdo agudo consecutivo anterior circulación isquémica de

pacientes con afasia que lo hicieron no reciben tratamiento de recanalización (tanto la
trombectomía y la trombólisis con alteplasa) entre el 1 de enero de 2015 y el 30 de junio de
2016 en nuestro hospital en una posible cohorte estudio. Los pacientes con transformación
hemorrágica no fueron incluidos. Este estudio fue aprobado por nuestro hospital ético y a
todos los pacientes o, cuando sea necesario, a sus familiares más cercanos. los parientes
dieron su consentimiento para la recopilación de datos.
Se obtuvieron los antecedentes médicos personales, a saber, los factores de riesgo de la
medicación y los factores de riesgo vascular, así como datos demográficos.
Todos los resultados de laboratorio se refieren a la primera muestra del hospital analizados
después de la apoplejía. La etiología del accidente cerebrovascular se definió según el
ensayo del ORG 10172 en los criterios del tratamiento de accidentes cerebrovasculares
agudos12. El estado clínico de referencia se evaluó utilizando el Sistema Nacional de

La Escala de Accidentes Cerebrales Vasculares del Instituto de Salud (NIHSS) por un

certificado neurólogo vascular. La afasia fue evaluada con el Prueba rápida de afasia
(ART),13 en la versión adaptada para la población portuguesa.14 El NIHSS y el ART
fueron aplicado en el primer día después de la carrera, a los 7 días (§24 horas) y a los 6
meses (§1 mes). Considerando que la ART evalúa diferentes dominios del lenguaje, no
clasificamos la deficiencia del lenguaje en síndromes.

El estado funcional a los 6 meses fue determinado por la Escala de Afasia Discapacitada
(AHS). La AHS ha sido diseñado como un intento de cuantificar la discapacidad
relacionada con la afasia en los pacientes con accidentes cerebrovasculares. escala Rankin
modificada. Incluimos sólo pacientes con lesión confirmada en la Tomografía
computarizada (ya sea en la admisión o, si no hay, en la segunda tomografía) y pacientes
con el portugués como lengua materna. Los criterios de exclusión fueron una deficiencia
auditiva grave y antecedentes de dislexia en el desarrollo, retraso cognitivo o una
enfermedad grave. un desorden psiquiátrico que podría interferir con la evaluación.

La infección durante la hospitalización fue juzgada por el médico responsable del paciente.
Cualquier paciente que fuera diagnosticada por su médico durante su estancia en el hospital
se consideró que tenía una infección durante la hospitalización. El tamaño del infarto se
estimó utilizando una tomografía sin contraste, realizada al menos 24 horas después de la
aparición del derrame cerebral. El mayor diámetro (A) de la lesión y su mayor
perpendicular diámetro (B) se midieron con un calibre. La vertical El diámetro (C) se
determinó sumando los espesores de los cortes en los que la lesión era visible. El volumen
del infarto se calculó según la fórmula .5 £ A £ B £ C.15 En este estudio de seguimiento
prospectivo de observación, todos los pacientes fueron incluidos cuando fueron admitidos
en nuestro hospital y seguido en nuestra clínica de pacientes externos. La terapia del habla
fue disponible gratuitamente para todos los pacientes considerados necesitados y que
pudieron participar. Se inició tan pronto como posible, normalmente en las primeras 2-3
semanas, en el hospital y más tarde los pacientes fueron transferidos a los terapeutas del
habla locales cerca de sus casas.

PRUEBA RÁPIDA DE AFASIA

ART es una escala de 26 puntos desarrollada como una evaluación de cabecera para evaluar
la severidad de la afasia en pacientes con apoplejía aguda en menos de 3 minutos.13 La
puntuación del ART va de 0 a 26, con valores más altos que indican un deterioro más
severo. Esto se compone de 7 tareas: se le pide al paciente que siga 2 órdenes simples (tarea
1: 0-2 puntos) y 1 orden compleja (tarea 2: 0-3 puntos), luego se le pide que repita 3
sencillos palabras (tarea 3: 0-6 puntos) y 1 frase (tarea 4: 0-2 puntos) y nombrar 3 objetos
comunes (tarea 5: 0-6 puntos).

Finalmente, hay una tarea de 1 minuto de fluidez semántica verbal (tarea 6: 0-4 puntos). Al
final, el examinador puntúa disartria (tarea 7: 0-3 puntos). Esta escala tiene versiones en
inglés, francés y portugués.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Los datos categóricos se presentan en forma de frecuencia (porcentaje) y se compararon
utilizando la prueba x2. Ordinario o discreto Los factores de riesgo se representan usando
valores medios y se comparan usando la prueba U de Mann-Whitney. Las variables
continuas se describieron por medios y desviaciones estándar y comparado con la prueba de
la T de Student, cuando se distribuye normalmente, o con el de la U de Mann-Whitney, en
caso contrario.

El resultado del lenguaje a los 6 meses (considerando la AHS)13 los predictores fueron
identificados a través de una regresión lineal modelo. Incluimos la edad, el sexo, la
educación, la fibrilación auricular, coronariopatía, fumar, antecedentes de abuso de alcohol,
diabetes, hipertensión, insuficiencia cardíaca, antecedentes de accidentes cerebrovasculares,
obesidad, dislipidemia, NIHSS de referencia, volumen de la lesión en la TC,
transformación hemorrágica, infección durante la hospitalización, y los subcampos de la
terapia antirretroviral en D1. Para identificar los predictores, se realizó una selección
automática, utilizando el método de avance, utilizando los criterios del Criterio de
Información de Akaike (considerando la gran colinealidad esperada entre muchos de
nuestros variables). Todos los supuestos de estos modelos fueron verificados. Un ajuste de
comparación múltiple (Holm-Bonferroni) se realizó, determinando un alfa ajustado de
0,0036.

RESULTADOS
De los 204 pacientes inicialmente considerados, 91 no eran incluido. Setenta y cuatro
fueron excluidos por haber recibido un tratamiento de recanalización. Tres pacientes
tuvieron una diferente lengua materna. Cuatro pacientes tenían antecedentes significativos
2 M. TABUAS-PEREIRA ET AL. y 8 tenían un historial de deterioro cognitivo previo.
Además, 2 pacientes fueron excluidos por no ser posible recoger el consentimiento del
paciente o el pariente. Incluimos 113 pacientes, todos ellos diestros. De estos 113 pacientes
evaluados inicialmente, 7 murieron antes de la evaluación en D7. Otros 20 pacientes
murieron entre D7 y M6. Cinco pacientes se perdieron en el seguimiento, que nunca los
puso a disposición de la evaluación en la clínica de pacientes externos antes de la postro
pulsión 7 meses (6 § 1 meses) y punto. Se consideró una muestra final de 81 pacientes
(Fig.1). De ellos, 36 (44,4%) eran hombres. La edad media era de 78,2 (§12,5) años y la
educación media fue de 3,4 (§3.3) años. En la línea de base, la puntuación media del
NIHSS fue de 10.0 (§7.8) y la media de la puntuación del ART fue de 14.5 (§8.6).

Una caracterización más detallada de la muestra se puede encontrar en la Tabla 1.

Considerando el ensayo del ORG 10172 en la clasificación del tratamiento de accidentes
cerebrovasculares agudos, 11 (9,7%) fueron aterotrombóticos, 56 eran cardioembólicos
(49,6%), 3 eran disecciones (2,7%), 4 fueron causadas por la enfermedad de los pequeños
vasos (3,5%) y los 39 restantes eran de etiología indeterminada (34,5%) por el momento del
final del seguimiento.

En el análisis invariado (Tabla 1), el AHS a los 6 meses significativamente correlacionada

con la línea de base del NIHSS, la línea de base del ART, y los resultados del ART a los 7
días. También se asoció con la infección durante la hospitalización. En el multivariado
análisis (Tabla 2), la puntuación de afasia de la discapacidad en 6 meses fue predicho por el
total de la línea de base del NIHSS (b = .077, 95%CI = [.026, .127]. P = .004), volumen del
infarto en la tomografía computarizada (b = .009, 95%CI = [.003, .015]. P = .003),
repetición de una sola palabra en la línea de base (b = .188, 95%CI = [.040, .335]. P =
.013), y la infección durante la hospitalización (b = .759, 95%CI = [.263, 1.255]. P = .003).
Este modelo explicó 81,0% de la variación del resultado en nuestra muestra.

DISCUSIÓN
Realizamos un estudio de observación longitudinal, para investigar los predictores del
resultado de la afasia post-apoplejía. El principal hallazgo de nuestro estudio es la
asociación de la larga duración-resultado de la afasia con la tarea de repetición de una sola
palabra en de base e infección durante la hospitalización, así como con el NIHSS de
referencia y el volumen del infarto en la tomografía. El NIHSS de referencia fue el
predictor más significativo en la regresión, independientemente de la deficiencia del
lenguaje solo. De hecho, se ha demostrado anteriormente que el deterioro global de
referencia predice el resultado de la afasia1,6,9 , y de acuerdo con estudios anteriores, el
volumen del infarto fue un predictor del resultado de la afasia.9 De hecho, parece lógico
que lesiones más grandes llevarían a un mayor impacto en la cortical y una menor
capacidad para reemplazar esas funciones. Sin embargo, la inclusión de esta variable puede
ensombrecer el tamaño del efecto de más funciones corticales como la denominación y
comprensión del resultado final, ya que las lesiones más grandes significan menos corteza
intacta, por lo tanto, una menor probabilidad de reemplazo. La infección durante la
hospitalización también se asoció con un resultado peor. La infección se ha asociado
anteriormente con peores resultados en los accidentes cerebrovasculares.16,17 Nuestro
estudio es el primer para sugerir su efecto desfavorable en la afasia vascular pacientes. La
fisiopatología aún está por entender.
En un punto de vista general, la infección podría afectar al resultado de varias maneras, a
saber, provocando la inmovilización, la fragilidad general, la hospitalización prolongada y
el retraso en la rehabilitación. En el caso particular de la afasia, la infección puede llevar a
la necesidad de intubación nasogástrica y soporte de ventilación, se puede causar disnea y
aislamiento, reduciendo el tiempo de la comunicación con el personal del hospital y los
familiares. Los estudios ulteriores deberían abordar estas cuestiones, ya que podrían tienen
un gran impacto en la recuperación de los pacientes. La relación entre la gravedad de la
afasia en la línea de base y a largo plazo se ha informado anteriormente.1,6-9 Esto es el
primer estudio que informa de una dimensión de un solo idioma como predictor de
resultados a largo plazo. Esto está en línea con un estudio anterior, que encontró que los
componentes lingüísticos de base (clasificado como semántica, fonología y sintaxis) para
ser predictores del resultado de la afasia a 1 año, con sólo la fonología siendo significativo
en el análisis multivariado. En ese estudio, la fonología comprendía tareas de repetición, de
lectura en voz alta, juzgando los mismos/diferentes pares de palabras habladas, y
emparejando el primer fonema de una palabra hablada con el grafema.

Atribuyeron esto a las diferencias en la lateralización, con las funciones fonológicas son
específicas del hemisferio izquierdo, mientras que las demás se distribuyen entre ambos
hemisferios18. se ha informado de que está asociado con pacientes afásicos de la
discapacidad19 y ser un predictor del pronóstico de la afasia. El hecho de que el fascículo
arqueado izquierdo es el sistema anatómico la firma de la repetición del lenguaje21 da más
apoyo a el papel de la repetición como marcador de pronóstico.

Clásicamente, la repetición ha sido considerada como una de las dimensiones

fundamentales de la clasificación de los trastornos del lenguaje. Cuando se deteriora de
forma aislada, lleva al diagnóstico de afasia de conducción y es importante en la
diferenciación de la anterior y posterior de la anterior transcortical y las afasias posteriores,
respectivamente. Hay algunas razones por las que la repetición podría ser un buen marcador
de afasia pronóstico. En primer lugar, ya que está dañado tanto en la parte anterior como en
la posterior. afasias posteriores, puede ser sensible al deterioro de la mayoría de los
pacientes afásicos. Además, tiene se ha demostrado que la conectividad estructural es
esencial a la recuperación de la afasia. Es posible que la arcada de los fascículos La
participación (fuertemente asociada a la repetición) puede tienen un impacto en estructuras
distantes por la diáspora. De lo contrario, puede ser la estructura del lenguaje con menos
capacidad de ser reparado o siendo reemplazado, ya que las estructuras de la materia gris
pueden ser sustituido por materia gris cercana o contralateral24 como un gran bulto de
materia blanca, como no puede ser el arcado fascículo.

Finalmente, se ha sugerido que la transformación de La entrada fonológica en la salida a

través de la repetición reproduce un en el aprendizaje de nuevas palabras.25 Por lo tanto, la
preservación de la repetición puede ser un marcador de buen pronóstico al permitir futuro
reaprendizaje.
La elevada mortalidad a los 6 meses está en consonancia con otros estudios en pacientes
con afasia. 6,9 nuestro estudio tiene limitaciones inherentes que deben tomarse en
consideración al evaluar sus resultados. En primer lugar, es un estudio del Unicentro. No
obstante, tiene una muestra razonablemente grande de pacientes afásicos consecutivos, lo
que sugiere su representatividad. En segundo lugar, usamos una escala de evaluación para
medir un impedimento afásico. Aunque esta escala no sustituye evaluaciones formales y
más largas, es discutible que, de una desde un punto de vista práctico, es más interesante
tener Tabla 2. Modelo de regresión lineal, con un método de selección hacia adelante
(según los criterios del AIC), identificando los mejores predictores de resultado del
lenguaje a los 6 meses (R-cuadrado ajustado: .810, P < .001, F(5,76) = 64.034) Variable B
95%CI P NIHSS en la línea de base (D1) .077 [.026, .127] .004* Volumen del infarto en el
TAC .009 [.003, .015] .003* Repetición de una sola palabra en la línea de base (D1) .188
[.040, .335] .013* Disartria en la línea de base (D1) .329 [.006, .665] .054 Infección durante
la hospitalización .759 [.263, 1.255] .003* Abreviatura: CI: intervalo de confianza.
*Significado estadísticamente (P < .0036). 4 M. TABUAS-PEREIRA ET AL.

predictores que pueden ser utilizados diariamente. La terapia antirretroviral fue diseñada a
propósito para una rápida y fácil evaluación del accidente cerebrovascular pacientes, muy
similar al NIHSS. Además, la terapia del habla La duración y la metodología no se
controlaron. Dado que la naturaleza de observación de nuestro estudio, no pretendíamos
influir en la terapia. Los pacientes son muy diferentes en sus necesidades, El pensamiento
de uniformizar el tratamiento podría llevar en última instancia a peores resultados. Además,
dada la amplia región de nuestro hospital sirve, sería imposible realizar tratamientos
similares a todos los pacientes, para hacer un seguimiento de sus tratamientos o al final para
analizarla correctamente. Estadísticamente, una selección automática de Los predictores
puede llevar a una sobre adaptación del modelo a la muestra, perdiendo su
generalizabilidad. Para abordar esto, usamos el Criterio de información de Akaike. Por fin,
este estudio se realizó en una población portuguesa, limitando la generalización para otros
idiomas. Sin embargo, las conclusiones están corroboradas por los hallazgos asociados en
la literatura, apoyando la generalizabilidad de nuestros hallazgos. Sin embargo, se requieren
más estudios de replicación y profundización. En conclusión, la repetición de una sola
palabra de referencia puede ser de gran ayuda en la determinación del pronóstico y el
diseño de planes de tratamiento para pacientes afásicos. La infección durante la
hospitalización tiene un impacto negativo en el resultado de la afasia.