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CARACTERÍSTICAS FAMILIARES
 Nº MIEMBROS DEL HOGAR  INGRESO PROMEDIO MENSUAL
 …… personas
 Nº FAMILIAS EN EL HOGAR Menor a 850
 …… familias 850 – 1700
 EDADES 1700 a más
 Papá……………………
 Mamá…………………  GASTO PROMEDIO MENSUAL:
 Otros…………………..
 Nº DE HIJOS………….…...... Menor a 850
- Varones…….…...…. 850 – 1700
- Mujeres……………..
1700 a más

 MIEMBROS QUE TRABAJAN/HORAS

 UTILIZA SERVICIOS FINANCIEROS
 Padre…..… / (Banco, cajas, etc)
 Madre.…… /
Sí …………………No
 Hijos.-...….. /
 Otros…….. /
 LUGAR DE PROCEDENCIA:_________
COSTA SIERRA SELVA
 NIVEL EDUCATIVO:
 Jefe de Familia………………..
 Madre……………………………
 Padre…………………………….  MUNICIPALIDAD A LA QUE TRIBUTA:
 Hijo1…………………………….. ………………………………………………………..
Especificar:
 Hijo 2…………………………….
 Otros…………………………….

 ESPACIOS RECREATIVOS Y AREAS

VERDES 2. QUE PROBLEMAS CONSIDERA USTED
1. HACE USTED USO FRECUENTES DE QUE TIENE LOS ESPACIOS PÚBLICOS
ESPACIOS PÚBLICOS. A. Basura ( )
A. Como parte de un recorrido cotidiano ( ) B. Deterioro de áreas verdes ( )
B. Otros usos ( ) C. Deterioro de mobiliario ( )
C. Ambos ( ) D. Falta de infraestructura ( )
D. No los utilizó. ( )

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ACTIVIDADES SOCIALES

ACTIVIDADES QUE REALIZA MAMA/PAPÁ / HIJOS (especificar qué y quién la realiza)

 ACTIVIDADES CULTURALES
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________

 ACTIVIDADES RELIGIOSAS
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

 ACTIVIDADES COMERCIALES

 ACTIVIDADES RECREACIONALES
______________________________________________________________________

CARACTERÍSTICAS DE VIVIENDA ACTUAL

 INFORMACIÓN SOBRE LA VIVIENDA

Tiempo de ocupación de la vivienda: ___________. Año(s) _________ meses

Uso de la Vivienda y actividad

1 Solo vivienda
vivienda: productiva
¿Tiene título de
2 SI NO
propiedad?
 ESTADO DE CONSERVACIÓN:
PROPIA
Tenencia y valor  Bueno.…..……..….
3 ALQUILADA
de la vivienda :
CEDIDA  Regular…….....…..

 TIPO DE CONSTRUCCIÓN  Malo....……...…....

 Con profesionales……………
MATERIAL DE LA VIVIENDA Autoconstrucción……..
 USO DE SUELO (especificar)
………………………………………… ………………………….

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 SERVICIO DE LIMPIEZA
 CON QUÉ SERVICIOS CUENTA:
 ¿Está conforme con el servicio de
 LUZ………..….…..
limpieza?
 AGUA……………..
Si No
 DESAGÜE…...….
 TELEFONÍA….….
 INTERNET…...….  Dónde arroja la basura
 CABLE……….…….
…………………………………………
 SERVICIO HIGIÉNICO CONECTADO A:
 Red pública interna……..
 Red pública externa….... HORARIOS DE RECOJO DE BASURA: ___________

 Otros………..……….………..

 QUÉ SISTEMA DE ABASTECIMIENTO

¿USTED RECICLA? DE
AGUA TIENE EN SU VIVIENDA:
CISTERNA – TANQUE SI NO
ELEVADO
TANQUE ELEVADO
CONEXIÓN DIRECTA
NO TIENE  ¿Estaria dispuesto a invertir en..?

 DISPONIBILIDAD DE AGUA POTABLE Áreas verdes……………….…..

Recojo de basura……………..
TODO EL DÍA Seguridad…………………….….
POR HORAS (cuántas)……..…..…..…..
 DE DÓNDE SE ABASTECE  RESPECTO A SUS AUTORIDADES
……………………………………………

 ¿Tiene conocimiento usted de quién es su

autoridad actualmente? (indicar nombre)
Sí No
LOTIFICACIÓN
____________________________
 Sabe usted de algún proyecto social
 UBICACIÓN DE LOTE FRENTE A:
propuesto en su sector?(especificar)
 Calle...…..……..…..
Sí No
 Avenida…….....…..
____________________________
 Pasaje.……...…......
 Otros…………....…..

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ENCUESTA SOCIALIZACIÓN AFECTACIONES

 AÑOS VIVIENDO EN EL MISMO LUGAR  MATERIAL DE LA VIVIENDA

 MENOS DE 5 AÑOS..…..
 Adobe
 Ladrillo
 MENOS DE 10 AÑOS…..
 Otros
 MÁS DE 10 AÑO …......
 TIPO DE CONSTRUCCIÓN

Con profesionales………
Sin profesionales (autoconstrucción) ……..
 SE IDENTIFICAN CON EL LUGAR EN QUE
 ACABADOS EN EL INTERIOR DE LA
VIVIEN:
VIVIENDA
 SÍ……………………………....
 Sí
 NO……………………………..
 No
 ESTADO DE LA VIVIENDA
 FRECUENCIA DE AMIGOS O PARIENTES:
 Buen estado
 1 - 3 veces a la semana….….
 Para restauración
 3 – 7 veces a la semana..…..
 Para reconstrucción
 Más de 7 veces a la semana  DRENAJE PLUVIAL

 Sí
 CONOCE A LOS VECINOS  No
………….……………………....
 Ninguno.…..………..……..  EN EMERGENCIA (DERRUMBE)
 Algunos……...............….  Parcial
 Varios....……...………......  Total
 DURANTE LA LLUVIA
 SOCIALIZA CON LOS VECINOS  Desbordes en las calles: ………………….
 NO.…………………………..…  Charcos
 OCASIONALMENTE....….  Inundación
 SIEMPRE……....……...…….  Ninguno
 CONSECUENCIAS DE LA LLUVIA
 CONTAMINANCIÓN
 USTED O SUS HIJOS SE BENEFICIA CON
 Basura
ALGUN PROGRAMA SOCIAL Y/O
EDUCATIVO  Desagüe
 SI.…………………………..…  Aire (malos olores)
 NO…………………….....….
 Basura y desagüe
ESPECIFICAR  Basura y lluvia
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 EN EMERGENCIA:

Cómo fue afectada su vivienda/zona ante Especifique

1 este fenómeno, ¿tiene algún recuerdo de
alguna eventualidad pasada?

Porque eligió vivir en esta zona. O como Especifique:

2
llegó hasta esta zona.

 SOBRE LA SITUACIÓN ACTUAL

1. ¿Sabe usted si su vivienda se encuentra en una zona vulnerable, y cuáles son los peligros
a los que está expuesta?
Sí 1 No 2 ¿Cuáles?
(Especifique)

2. ¿Han ocurrido desbordes de ríos, acequias, drenes, quebradas inundación cerca de su

zona?

Sí 1 No 2 ¿Cuáles? (Especifique )

 CONCIENCIA AMBIENTAL Y DE PREVENCIÓN

¿Ha recibido capacitación o información sobre qué
1 hacer en caso de emergencias naturales (sismos, Sí No
inundaciones, etc.)?
¿Considera que su vivienda está preparada ante una
2 Sí No
emergencia natural?

 SOBRE LA SEGURIDAD EN LA ZONA

 ¿Le ha ocurrido algún incidente (robo)?
 ¿Se siente seguro en la zona?
 ¿Cuenta con algún tipo de servicio por parte de la policía?
 ¿Tienen algún tipo de seguridad (particular)?
 ¿Cuentan con rondas vecinales?
 TRANSPORTE:
A. ¿Posee un vehículo privado/ De qué tipo?
SÍ ( ) NO ( )
Auto ( ) Camioneta ( ) Motocicleta ( ) Camión ( ) Otros ( )………...……
B. ¿Qué tipo de rutas utiliza para ir a su centro de labores, institución
educativa, centro de salud?
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C. ¿Existen paraderos en la zona?

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