PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de las lesiones pustulosas

J. Pedraz* y E. López-Bran
Servicio de Dermatología. Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Foliculitis
Introducción. Las enfermedades cutáneas que cursan con pústulas en la piel son múltiples y de muy di-
- Psoriasis
versas etiologías, por lo que no es posible encuadrarlas en un único grupo.
- Pústulas Clasificación. Podemos dividir las enfermedades pustulosas de la piel en localizadas y generalizadas.
Estos dos grupos los subdividiremos a su vez en enfermedades inflamatorias o infecciosas. Existiría otro
gran grupo de enfermedades dermatológicas que no vamos a tratar, y que estaría formado por la patolo-
gía tumoral. Este tipo de patología no suele cursar con lesiones pustulosas.
Diagnóstico. Dada su amplia diversidad, no existen criterios definidos de actuación. Lo principal, como
ocurre de forma habitual en dermatología, es realizar el diagnóstico del cuadro con los medios disponi-
bles a nuestro alcance y, en función del mismo, realizar las pruebas complementarias precisas y el trata-
miento adecuado.

Keywords: Abstract
- Folliculitis
Diagnostic protocol for pustular lesions
- Psoriasis
- Pustules Introduction. There are many skin diseases that present with pustules. Because they have very diverse
aetiologies, it is not possible to place them all in one group.
Classification. We can divide pustular skin diseases into localised and generalised, and in turn subdivide
these two groups into inflammatory and infectious diseases. Tumoural diseases are another large group
of dermatological diseases that we are not going to cover here. These diseases do not generally present
with pustular lesions.
Diagnosis. Given their great diversity, there are no defined criteria for action. The most important thing,
as is routine in dermatology, is to diagnose the symptoms with the means that are available to us and
then undertake precise complementary tests and give appropriate treatment.

Introducción con los siguientes criterios (fig. 1): lesiones pustulosas locali-
zadas/generalizadas y lesiones pustulosas infecciosas/infla-
matorias.
En este artículo realizaremos un repaso a las principales en-
fermedades que pueden cursar con pústulas cutáneas. Real-
mente no entraremos a valorar todas las enfermedades que
pueden cursar con pústulas, ya que el listado sería práctica-
Foliculitis/forúnculos/ántrax
mente infinito. En cada enfermedad nos detendremos a va-
Los principales causantes de infecciones bacterianas en la
lorar los puntos más importantes de diagnóstico y de trata-
piel (piodermias) son Staphylococcus aureus y Streptococcus. El
miento.
20% de los individuos está colonizado de forma constante
Para facilitar el diagnóstico de los diferentes cuadros, he-
por S. aureus y el 60% de las personas sanas pueden ser por-
mos decidido clasificar las distintas enfermedades pustulosas
tadoras ocasionales. Esto representa una fuente importante
de muchas infecciones.
Factores que contribuyen a este tipo de infecciones son:
*Correspondencia inmunosupresión, dermatitis atópica y lesión preexistente en
Correo electrónico: javierpedraz78@gmail.com los tejidos e inflamación.

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 ENFERMEDADES DE LA PIEL (II)

Lesiones pustulosas

Localizadas Generalizadas

Infecciosas Inflamatorias Infecciosas Inflamatorias

Foliculitis / forúnculos / Psoriasis con pústulas / Foliculitis Psoriasis pustulosa
ántrax pustulosis palmo-plantar Varicela (enfermedad de von Zumbusch)
Candidiasis Acné vulgar Foliculitis eosinofílica Dermatosis pustulosa
Escabiosis infantil Rosácea / dermatitis subcórnea
perioral (Sneddon-Wilkinson)
Pustulosis exantemática aguda

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Lesiones pustulosas en dermatología.

Las lesiones dentro de este grupo de piodermias que cur-
san con pústulas son principalmente la foliculitis y la forun-
culosis.
La foliculitis es un tipo de piodermia que comienza en el
folículo piloso y que se clasifica en función de la profundidad
de afectación en:
1. Foliculitis superficial, impétigo folicular o de Boc-
khart. Consiste en la aparición de una pequeña pústula, frá-
gil, en forma de cúpula en el infundíbulo (ostium) de un folí-
culo piloso. Las zonas más frecuentes de aparición son: cuero
cabelludo en niños y región de la barba en adultos.
2. Foliculitis profunda: el ejemplo típico es la sicosis de la
barba, en la que existe una inflamación perifolicular en re-
giones pilosas. Si no se tratan se pueden cronificar.
En la figura 2 podemos observar un ejemplo de foliculitis
profunda.
El forúnculo es un nódulo inflamatorio ubicado en pro-
fundidad que se desarrolla alrededor de un folículo piloso, a
partir de una foliculitis más superficial que evoluciona a un
absceso. El ántrax es una lesión más extensa y profunda, in-
filtrada, que se desarrolla a partir de una supuración en la piel
gruesa no elástica al unirse múltiples forúnculos cercanos.
En la anatomía patológica se suele ver una infiltración
abundante de neutrófilos combinados con linfocitos.
El tratamiento suele realizarse con antibióticos tópicos
para las formas localizadas y sistémicos para las formas gene-
ralizadas. Al planificar el tratamiento, se deben tener en cuen-
ta los patrones de resistencia antimicrobiana local y actual.
Candidiasis
Candida albicans es responsable del 70-80% de todas las in-
fecciones candidiásicas.
Las lesiones que produce se presentan como parches eri-
tematosos, pruriginosos, macerados con pústulas satélites.
Dichas pústulas se suelen romper dejando una base eritema-
tosa con un anillo circundante de epidermis necrosada fácil-
mente desprendible.
Suele tener predilección por colonizar los pliegues macera-
dos y húmedos de la piel (región inguinal, axilar, glútea, inter-
digital e inframamaria). Cuando una lesión de cándida afecta a
un pliegue cutáneo recibe el nombre de intertrigo candidiásico.
En la figura 3 se puede observar un intertrigo candidiásico.

Fig. 2. Foliculitis profunda en la que se observa una pústula y un eritema circun-

dante. Fig. 3. Lesiones de intertrigo candidiásico en región submamaria.

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 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES PUSTULOSAS
El diagnóstico clínico debe confirmarse mediante el exa-
men directo con KOH y el cultivo de muestras obtenidas por
raspado de piel.
Los hongos del género Cándida se observan como leva-
duras con gemación, con hifas o pseudohifas.
El intertrigo candidiásico (lesiones de cándida en plie-
gues cutáneos) puede tratarse efectivamente con antimicóti-
cos tópicos, entre ellos las cremas con nistatina y los imida-
zólicos tópicos.
Escabiosis infantil
La sarna o escabiosis está provocada por la infestación en la
piel por Sarcoptes scabiei (var. hominis). Es una enfermedad
contagiosa caracterizada por picor y una erupción cutánea de
severidad variable.
Las lesiones típicas de sarna suelen aparecer un mes des-
pués de la infestación por el ácaro. Se suele caracterizar por
prurito nocturno y la presencia de surcos característicos, pá-
pulas eritematosas, excoriaciones, nódulos, vesiculopústulas
o ampollas localizados en cualquier parte del cuerpo pero
principalmente en la región interdigital de los dedos de las
manos y de las muñecas.
En niños es muy característica la aparición de lesiones
vesiculopustulosas en palmas y plantas (fig. 4).
Psoriasis con pústulas/pustulosis
palmoplantar
La psoriasis es una enfermedad universal que afecta aproxi-
madamente a un 2,3% de la población es España. Se trata de
un trastorno crónico de predisposición poligénica combina-
da con factores ambientales desencadenantes como trauma-
tismos, infecciones o fármacos.
Se suele manifestar con placas eritematosas descamativas
que habitualmente se localizan en cuero cabelludo, superficie
de extensión de codos y rodillas, manos, pies, tronco y uñas.
No es frecuente la aparición de pústulas en lesiones ais-
ladas de psoriasis, pero sí está descrita su posible aparición
como un efecto secundario después de la aplicación de un
corticoide tópico.
Fig. 4. Lesiones vesiculopustulosas en región de las plantas de los pies en un
niño de corta edad.
Fig. 5. Pustulosis plantar.
La pustulosis palmoplantar es un trastorno inflamatorio
crónico con formación de pústulas estériles (fig. 5). Afecta
únicamente a palmas y plantas y puede resultar incapacitante
en los casos más graves. A menudo es resistente al tratamien-
to y presenta una alta tasa de recidivas.
La acrodermatitis continua de Hallopeau es una erup-
ción rara, estéril y pustulosa de los dedos de las manos y de
los pies que se extiende lentamente en dirección proximal.
La formación continua de pústulas lleva a la destrucción de
las uñas y a la atrofia de las falanges distales.
Acné vulgar
El acné es un trastorno frecuente de la unidad pilosebácea.
Como elementos clave de su patogenia cabe destacar: hiper-
proliferación epidérmica folicular, exceso de producción de
sebo, inflamación, presencia y actividad de Propionebacterium
acnes.
Se caracteriza clínicamente por la existencia de comedo-
nes, pápulas, pústulas y nódulos en la región de la cara, tórax
y espalda (fig. 6).
El tratamiento incluye con frecuencia combinaciones de
agentes orales y tópicos como los antibióticos, retinoides
y agentes hormonales.
Rosácea/dermatitis perioral
La rosácea afecta a todas las razas, pero es más frecuente en
los individuos de piel clara. Los desencadenantes de la rosá-
cea pueden incluir temperaturas muy cálidas o muy frías, luz
solar, viento, bebidas alcohólicas, ejercicio, comidas picantes,
cosméticos, irritantes tópicos, rubefacción posmenopáusica y
determinadas medicaciones.
Existen cuatro subtipos de rosácea: eritematotelangiectá-
sica, papulopustulosa, fimatosa y ocular. Las características
clínicas de la rosácea incluyen rubefacción, pápulas inflama-
torias, pústulas y telangiectasias. Suele afectar de forma ca-
racterística a la región central de la cara, mejillas y frente
(fig. 7).
La dermatitis perioral es un trastorno inflamatorio de la
piel muy característico de mujeres jóvenes y niños. Se caracte-
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 ENFERMEDADES DE LA PIEL (II)

Fig. 8. Foliculitis por inhibidores del factor de crecimiento epidérmico.

compuestos halogenados e inhibidores del factor de creci-

miento epidérmico.
Fig. 6. Lesiones pustulosas de acné en la región del mentón.

Fig. 7. Lesiones pustulosas de rosácea en la región facial.
riza por la aparición de pápulas, pústulas y vesículas pequeñas
con una distribución perioral, periorbitaria y perinasal. Una de
sus posibles causas es la aplicación tópica de corticosteroides.
Varicela
La varicela es una entidad clínica causada por el virus de la
varicela-zoster. La varicela consiste en un exantema agudo
muy contagioso que aparece la mayoría de las veces en la
infancia. Es consecuencia de la infección primaria de un in-
dividuo susceptible.
Por lo general, el exantema comienza en la cara y cuero
cabelludo y se propaga con rapidez al tronco. Las lesiones
suelen estar dispersas, en lugar de agrupadas, y evolucionan
a máculas rosadas, pápulas, vesículas, pústulas y costras. En la
varicela se pueden observar simultáneamente lesiones corpo-
rales en todos los estadios de evolución (fig. 9).
En los niños sanos, las complicaciones graves son raras.
En adultos y personas inmunodeprimidas, es más probable
que la varicela se asocie con complicaciones potencialmente
fatales

Foliculitis generalizada
Una causa frecuente de aparición de foliculitis de forma ge-
neralizada es la administración sistémica de corticosteroides.
Se suele producir en pacientes adolescentes o adultos de for-
ma temprana, incluso tras 2 semanas desde el inicio de la
terapia con corticoides.
Las lesiones, a diferencia del acné, suelen estar todas en
la misma etapa de desarrollo, y suelen consistir en pequeñas
pápulas rojas y pústulas. A diferencia también del acné, sue-
len aparecer sobre todo en tronco, hombros y región supe-
rior de los brazos pero no especialmente en la cara (fig. 8).
Puede haber una pigmentación posinflamatoria después
de la resolución del cuadro, pero los comedones, los quistes
y las cicatrices no son frecuentes.
Existen otros fármacos que pueden producir reacciones Fig. 9. Varicela en la que se pueden observar lesiones cutáneas en diferentes
acneiformes como son fenitoína, litio, isoniacida, vitamina B, estadios de evolución.

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 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS LESIONES PUSTULOSAS
Foliculitis eosinofílica
La foliculitis eosinofílica es una dermatosis crónica, prurigi-
nosa que afecta habitualmente a personas con enfermedad por
el virus de la inmunodeficiencia avanzada. Esta entidad puede
aparecer también en el síndrome de recuperación inmune.
Desde el punto de vista clínico, aparecen pequeñas pápulas
foliculocéntricas, edematosas, de rosadas a rojas (aunque tam-
bién pústulas) que tienen una distribución simétrica por encima
de la línea del pezón en el tórax, los brazos, la cabeza y el cuello.
Psoriasis pustulosa generalizada
(enfermedad de von Zumbusch)
La psoriasis pustulosa generalizada es una característica va-
riante aguda de la psoriasis. Habitualmente está precedida
por otras formas de la enfermedad.
Los brotes se definen por fiebre que dura varios días y una
erupción súbita generalizada de pústulas estériles de 2 a 3 mm de
diámetro. Las pústulas están diseminadas por el tronco y las ex-
tremidades, incluyendo los lechos ungueales, las palmas y las
plantas. Las pústulas surgen habitualmente en regiones de la piel
muy eritematosas, al comienzo como parches y luego se hacen
confluentes a medida que la enfermedad se agrava (fig. 10).
Dermatosis pustulosa subcórnea
(enfermedad de Sneddon-
Wilkinson)
Se trata de una enfermedad rara de prevalencia mundial. Es
una enfermedad crónica recurrente con una evolución be-
nigna asociada, con frecuencia, con varias formas de disfun-
ción inmunitaria (casi siempre gammapatía monoclonal por
IgA). La presencia de depósitos intraepidérmicos de IgA in-
dica una relación con pénfigo por IgA.
Clínicamente, se caracteriza por la presencia de grupos
de pústulas flácidas y coalescentes, a menudo con un patrón
Fig. 10. Lesiones pustulosas sobre base eritematosa características de la psoria-
sis pustulosa generalizada.
TABLA 1
Signos de alarma ante lesiones pustulosas cutáneas
Presencia de pústulas de forma generalizada
Asociación con síntomas generales (fiebre, mal estado general)
Alteraciones analíticas (leucocitosis, reactantes de fase aguda)
Rápida progresión de los síntomas
No respuesta a los tratamientos habitualmente utilizados
anular o serpiginoso que se suele distribuir de forma simétri-
ca en las axilas, ingles, pliegues mamarios, superficies de fle-
xión de los miembros y en abdomen.
Pustulosis exantemática aguda
Se trata de una erupción febril aguda que suele asociarse con
leucocitosis. Habitualmente es consecuencia de la adminis-
tración de un fármaco (betalactámicos, macrólidos, bloquea-
dores de canales de calcio) y 1-3 semanas después comienza
la reacción. Las lesiones comienzan a menudo en la cara o en
los pliegues principales de la piel. Alrededor de 2 semanas
después se produce una descamación generalizada.
En la tabla 1 hemos resumido las principales característi-
cas a tener en cuenta como signos de alarma ante la presencia
de pústulas cutáneas.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía recomendada
r Importante rr Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
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