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NEUMONIA

La neumonía es un tema muy frecuente que vemos en nuestro medio y que

ustedes como médicos van a ver y tienen que saber, nosotros todos los días en el
hospital vemos como dos o tres neumonías, entonces son enfermedades muy
frecuentes y cuando ustedes sean médicos les va a tocar el manejo de estas
enfermedades, entonces hoy vamos hablar sobre la neumonía adquirida en la
comunidad, ya ustedes por el título que tiene se imaginan o tienen una idea de
cómo es esta neumonía y de donde viene , pero antes de hablar de esta
neumonía hablaremos de estas clases de neumonía :
Neumonía nosocomial o neumonía adquirida en el hospital, pero antes de hablar
de neumonía adquirida en el hospital hay una neumonía nosocomial, hay otro tipo
de neumonía que es asociada al ventilador y ahora la nueva guía quito la
neumonía asociada al cuidado de la salud, y ya esa desaparece.
Entonces le voy a dejar de tarea ¿porque la nueva guía de neumonía quito la
neumonía al cuidado de la salud?
Entonces ahora quedaron tres clases de neumonías: la adquirida en la
comunidad, neumonía asociada al ventilador y neumonía adquirida en el
hospital
Miren antes la neumonía nosocomial se llamaba neumonía nosocomial pero
ahora la nueva guía la llamo neumonía adquirida en el hospital : , es una
neumonía que no se intuba en el ingreso del momento hospitalario y ocurre en
48horas o más después de la hospitalización ,fácil y sencillo, es decir, entro el
paciente , no tiene neumonía pero después de las 48 horas de estar hospitalizado
comienza a presentar la clínica de la neumonía que es dolor torácico, disnea , tos,
fiebre y expectoración verdosa o purulenta , entonces esa es la neumonía
nosocomial o adquirida en el hospital .
Neumonía asociada con la ventilación mecánica: es la aparición de infiltrados
pulmonares nuevos, persistentes (más de 48horas) o progresivos en la radiografía
de tórax, con broncorrea purulenta y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
en un paciente que ha permanecido bajo ventilación mecánica más de 72 horas. ..
Aquí llega el paciente está en el piso , se pone grave , comienza a presentar una
dificultad respiratoria , necesita de ventilación , lo pasan a la uci le colocan un tubo
le ponen el ventilador , le hacen una placa y le sale normal , pero después de 48
horas de estar en la uci , la placa empieza a presentar infiltrados , además el
paciente por el tubo puede estar votando expectoración verdosa o purulenta,
además s ele hace exámenes y empieza a presentar leucocitosis, en un
hemograma es decir aumento de los leucocitos, entonces este es un paciente que
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lo más seguro este cruzando por una neumonía asociada con la ventilación
mecánica.
Entonces uno pregunta en el examen la neumonía asociada con la ventilación
mecánica ocurre:
a. Ocurre 48 horas Después de intubación total
b. Ocurre cuando ingresa al hospital

Entonces el tema de hoy es la neumonía adquirida en la comunidad pero

porque les hable de este tipos de neumonía porque cuando ustedes vayan
a dar diagnostico no van a colocar neumonía tiene q colocar qué tipo de
neumonía está presentando el paciente, por ejemplo, neumonía asociada al
ventilador. Etc.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Es el proceso inflamatorio aguda del tejido parenquimatosos pulmonar que

se desarrolla fuera del ambiente hospitalario es decir se desarrolla en la
comunidad y se da fuera del ambiente hospitalario y se manifiesta dentro de
las primeras 48 horas del ingreso hospitalario , el paciente a diferencia de la
neumonía adquirida en el hospital , está el paciente viene de la comunidad
y ya viene con la clínica de esta neumonía ( fiebre, tos expectoración , dolor
en el pacho y viene de la comunidad) , esta es la más frecuente de todas ,
esta es la que más o menos se van a encontrar más en los pueblo ,
veredas etc. Tiene que tener claros que siempre todas las enfermedades
pulmonares son problemas de salud pública, porque son enfermedades que
se presentan en una forma masiva, son enfermedades que afectan mucho
la población, tienen mortalidad alta, la hospitalización es prolongada, a
veces viene de la comunidad y ni siquiera se hospitaliza o a veces llega y
pasan a uci, y tienen una mortalidad altísima, o a veces es muy mal
manejado en la urgencia y se complica y entonces hay q hospitalizarlo y
pasarlo a uci.
En Colombia es la sexta causa de muerte, con un 15% la mortalidad es 13
por 100, entonces según la severidad nosotros podemos decir que va
acompañada de la mortalidad. Si es neumonía leve la mortalidad es del 7%,
si es moderada del 18% y Si es neumonía severa la mortalidad es del 50%,
ya el paciente está en uci.

Cuando es por virus la mortalidad es del 10%, cuando es por neumococo

15% y cuando es por pseudomona es bastante agresivo del 60%. Entonces
aquí les traje una diapositiva para que se vayan haciendo una idea de
cuando hay una infección por hongos, por virus o por bacterias Y vean las
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características de cuando es por hongos o por virus, y saben que el
tratamiento es diferente.
Cuando es por virus el inicio es insidioso, en bacterias es abrupto, en
hongos es mucho más crónico. Cuando la infección es por las vías
respiratorias alta es muy común el virus, en las bacterias es poco común y
en los hongos no es común. El aspecto es no toxico en los virus, toxico en
las bacterias y no toxico en los hongos.

Se presentan escalofríos en virus y bacterias, en hongo no se presentan los

escalofríos.
Tos, en virus es no productiva, en la bacteria siempre es productiva
purulenta o verdosa, en hongos también la tos es produciva.
Dolor Torácico, es raro en virus, en bacterias es frecuente y en hongos
ocasional.

Frecuencia con la que se presentan los patógenos:

- Por lo general es el Neumococo, el que mayor la produce al nivel
mundial.
- Influenza y Adenovirus, en un 10%
- Y lo demás es, estafilococo, estreptococo, Gram (-), estos en menor
porcentaje.

En Colombia está la Guía Colombiana de Infectología; y otra guía es la IDSA

2016 (Infectious Diseases Society of America)

En Colombia se realizó un estudio y se hallo al

- estafilococo como causal en un 20 – 60 %
- Influenza de 3 – 10 %
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Entonces, la Neumonía típica es aquella que tiene un comienzo de fiebre, tos
productiva, dolor en el pecho, se cree que el germen más frecuente es el
Neumococo, influenza, estafilococo
Y la Neumonía atípica, es aquella que tiene una evolución insidiosa, mejora por
unos días, presenta fiebre, tos por unos días, luego mejora, los gérmenes más
frecuentes: Legionella, micoplasma, chlamydia.
FISIOPATOLOGIA
Vías de ingreso del Germen  inhalada (es la más frecuente), vía hematógena:
Vía inhalada: un paciente infectado tose, estornuda y tira el germen y la persona
que está al lado lo inhala, vence los mecanismos de defensa y si se multiplica el
germen se produce una respuesta inflamatoria y esto lleva a un aumento de la
permeabilidad vascular y entonces ya vienen las expectoraciones purulenta, la
baja de oxigeno (por alteración de la membrana alveolo-capilar) y se empieza a
ver la asfixia y por la liberación de interloquinas produce la fiebre.
Entonces los gérmenes entran, los macrófagos tratan que fagocitarlos pero no
pueden porque son muchos, se multiplican y entonces al final se liberan al espacio
y que al liberarlo se liberan también una serie de proteasas al tejido produciendo
daño a este. Por eso desde el punto de vista microscópico se ve con mucha
dilatación, inflamación, congestión, toxinas en los espacios intersticiales, y desde
el punto de vista macroscópico se ve el tejido violáceo, azul.
Así se ve cuando se hace biopsia y cuando se mira al microscopio. Por eso
cuando vas a ver una placa tú vas a ver esto: tiene una opacidad a nivel del
lóbulo superior derecho, ¿por qué? Por esto, las fisiopatología, por la liberación
de todos los mediadores, la respuesta inflamatoria. Por eso se describen las fases
de la neumonía como:
1. Fase de congestión
2. Fase de hepatización roja (si le dan un buena tratamiento no pasa a la otra
fase, no se forma el empiema, y entonces viene la fase de resolución, el
problema es que no lo cure)
3. fase de resolución
Entonces se le hace un buen tratamiento y eres un buen médico.
Clasificación según el lugar ya lo hemos hablado:
1. adquirida en la comunidad
2. adquirida en el hospital
3. asociado al ventilador
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Clasificación De acuerdo a la respuesta inmune:
Un paciente:
 inmunocompetente
 inmunocomprometido, ya sea celular o humoral, por ejemplo VIH
Clasificación de acuerdo al tiempo de duración de la enfermedad:
1. Agudo: primeras 48 horas
2. Subagudo : después de 48 horas hasta tres semanas
3. Crónico: mayor de 3 semanas
De acuerdo al microorganismo causal uno puede decir
1. Hongo
2. Bacterias
3. virus
Clasificación según la gravedad:
 Leve
 Moderada
 Severa
Estas son las clasificaciones que se pueden hacer.
CUADRO CLINICO
 Tos
 Fiebre
 Dolor en el pecho
 Expectoración
De todas maneras por lo general el 90% presenta estos síntomas, pero no todos
presentan estos síntomas por lo que hay que buscar, por ejemplo, pueden hablar
de un dolor molesto, entonces deben hacerle su placa y su hemograma para
verificar que se trate o no de una neumonía. Se debe tener un amplio rango de
análisis
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Factores de riesgo epidemiológico asociado a la etiología

Por ejemplo:
 si encuentro un paciente mayor de 65 años y ha recibido b-lactamicos, es
alcohólico y tiene múltiples enfermedades lo más seguro es que este
paciente no nos va a mejorar con las penicilinas porque puede ser
resistente.
 Paciente que viene de un hogar o lugar geriátrico y le han dado antibióticos
y padece de múltiples enfermedades hay que pensar también en
gérmenes gramnegativos
 Paciente que tiene EPOC, infiltraciones pulmonares, utiliza corticoides, que
usa otras terapias y viene de otras hospitalizaciones : pseudomona
 si yo encuentro un paciente que está en hemodiálisis, que ha tenido
infecciones y ha tenido tratamientos previos : staphylococcus
 cuando hay bronco aspiración pienso en anaerobios, porque son más
frecuentes en la vía oral.

Doctor imagínese que tuvo un accidente y cayo y estaba mal, se tuvo que entubar,
nos muestran la placa antes de entubarlo bien y después peor, hizo una bronco
aspiración y hay que hacerle una broncoscopia sacarle cualquier obstrucción y
después cubrirlo con su antibióticos, una cefalosporina, para anaerobios
7:

Factores modificadores
Son factores que en que algunas ciudades se deben tener en cuenta para tomar
medidas
Por ejemplo: en algunas poblaciones cuando llega el invierno, hay unas
poblaciones que aumentan la incidencia de enfermedades pulmonares, entonces
comienzan a poner vacunas, explican medidas higiénicas para que estas
enfermedades no se presenten en forma masiva, como a veces se presentan.
También se mira porque se complica un paciente o porque aumenta la mortalidad.
PRIMERO LO PREVENTIVO
Y lo segundo es saber frente a qué condiciones estamos ¿hay condiciones
sociales y de salud favorables o desfavorables?
Por ejemplo: un viejito de un pueblo y tú sabes que él tiene una neumonía, le das
una droga, pero sabes que él no la comprará, por lo que le va a avanzar,
entonces mejor déjalo hospitalizado, ya que las condiciones de él no son
favorables
Por ejemplo: también una persona mayor de 85 años y no tiene acompañante.
¿Quién le va a ayudar a darle la drogar? Entonces, hospitalizo, porque lo más
seguro es que se complicara, o puede darse el caso, que estés en una zona
apartada, y tienes un paciente que se puede complicar, sácalo.
8:
En cualquier forma que veas que el paciente no pueda manejar bien el
tratamiento, hospitalízalo.

Vigilancia epidemiológica
Por ejemplo si se presentan 1000 casos de neumonía, entonces hay que
averiguar:
¿Qué microorganismo es? ¿Por qué se produce? Y demás
ALGUNOS CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN:

 Alteraciones mentales
 Comorbilidades
 Placas radiológicas con compromiso opacidad
 Cavitaciones
 Algunos exámenes como los hemograma
 Y apoyo social o familiar como ya habíamos hablado

Sin embargo la sociedad americana de infectologia saco unos criterios

mayores y otros menores, entonces, dice por ejemplo:
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En cualquier paciente que tenga un criterio mayor debe hospitalizarse por lo
menos o ir a cuidados intensivos, y el uso de drogas (no entendí el nombre) que
son drogas para subir la presión.

el uso de vasopresores, son drogas que se utilizan para aliviar la presión, que se
colocan en piso al paciente hipotenso para controlarlo, estos pacientes y otros que
necesitan ventilación mecanica, en cuidados intensivos, son pacientes que poseen
criterios mayores; también tenemos criterios menores que son estos

Ya con tres criterios menores o 2 menores y uno mayor, necesita hospitalizarse…

Hay unos score que determinarán si al paciente se le brinda el tratamiento en

casa, hospital o se lleva a UCI *este score es el CURB-65*
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Si el paciente está en el grupo I, con un CURB-65 entre 0-1 la mortalidad es baja,

por lo tanto el tratamiento se le brinda en casa, en el grupo II la mortalidad es
9.2% y se puede brindar el tratamiento en casa también dependiendo la severidad
del cuadro clínico del paciente, y se le dice que si se empeora vuelva a la clínica, y
el grupo III, por el riesgo de mortalidad y que seguramente necesita soporte
ventilatorio (criterios mayores), se le da el manejo en UCI. El problema es que esta
escala no es tan específica, y por eso, también disponemos de otro SCORE, que
es más complejo certero, llamado índice o score de FINE, que tiene en cuenta la
características demográficas del paciente, exámen físico… en fin si dispones de
todos los exámenes clínicos y datos, puedes hacerlo…
11:

Esto nos arroja un puntaje que determinará el riesgo de mortalidad del paciente y
el manejo que puedo darle con el tratamiento.

Diagnóstico

Consultar IDSA 2016

El diagnóstico de neumonía según la IDSA, debe tener los siguientes soportes:

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TRATAMIENTO:

Consulta guía colombiana

Grupo I CURB I:
sin factores de riesgo: Amoxacilina VO c/2h o claritromicina oral.
Alternativa: doxiciclina (alergia a las penicilinas).
13:
Grupo II CURB-65 II: empiezo con B-lactamicos y si encuentro alergias o
resistencia a la primera línea, avanzo en el esquema de tratamiento, según

Grupo III o CURB-65 III:

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Si hay factor de riesgo de pseudomonas auriginosa lo pueden manejar con
ampicilina/ sulbactam o con una cefalosporina de cuarta generación, además
las pseudomonas son muy sensibles a la piperacilina o también se puede optar
por un carbapenemico; cuando vemos que se presenta resistencia debemos
adicionarle al tratamiento NIMESULIDA. Pero si no es resistente y tiene un
Staphylococo aureus puede administrarse una VANCOMICINA pero si este
paciente tiene un daño renal se optaría por ponerle NIMESULIDA

Normalmente se deben administrar 7 días de tratamiento, aunque eso también

depende del paciente y del criterio del médico