Orientación diagnóstica y

terapéutica ante un paciente con

disnea

OLGA MEDIANO
Hosp Univ de Guadalajara
Universidad de Alcalá
CIBERES. Instituto de Salud Carlos III.
1. Definiciones.

La disnea se define como la sensación subjetiva de dificultad para respirar o de falta de aire.

AGUDA CRÓNICA

BRUSCA PROGRESIVA

CONTINUA INTERMITENTE

La ortopnea es la disnea en posición de decúbito supino; es un hallazgo habitual

en la insuficiencia cardíaca aunque también en la parálisis diafragmática, enfermedades
neuromusculares y en el desencadenado por reflujo gastroesofágico.
La disnea paroxística nocturna se caracteriza por aparecer durante la noche
mientras el paciente se encuentra dormido, con accesos paroxísticos
que le obligan a despertarse súbitamente y permanecer sentado.

DISNEA NO ES SINÓNIMO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

 DISNEA AGUDA

Mujer de 76 años de edad.

A las 06:00 de la mañana la paciente se despierta de forma brusca con sensación de ahogo,
falta de aire e intenso malestar presentando aumento del trabajo respiratorio.
 DISNEA AGUDA

¿Existe algún síntoma o signo de gravedad?

La disnea aguda es siempre una situación potencialmente grave, y por lo tanto requiere atención urgente y
diagnóstico temprano. Se deben seguir una serie de pasos bien definidos en el proceso diagnóstico de la misma:

Otros síntomas y signos de gravedad:

Bradicardia
Silencio auscultatorio
Incapacidad para terminar palabras.
TA: 74/42 mmHg.

FC: 110 lpm.

FR: 30 rpm.

SatO2: 75%.

AC: rítmica, sin soplos.

AP: MVC con algún crepitante bibasal.

 DISNEA AGUDA

¿Existe algún síntoma o signo de gravedad?

Si Estridor

Valorar IOT y RCP Laringoscopia urgente:

valoración de cuerpo
extraño o edema de
glotis.

Cama incorporada Incapacidad de oxigenación por oxigenoterapia

Sonda vesical
Monitorización
 DISNEA AGUDA

¿Existe algún síntoma o signo de gravedad?

No Si Estridor
Historia clínica
Exploración física
Analítica (Hg, Bq y coag) Valorar IOT y RCP Laringoscopia urgente:
ECG valoración de cuerpo
GAB extraño o edema de
RxTx (una vez estable) glotis.
ANTECEDENTES PERSONALES.

- FRCV: HTA, DL, no DM.

- Cardiopatía hipertensiva.
- Insuficiencia venosa crónica MMMII.
- Cuadro depresivo-ansioso.
- Unas semanas antes: Adenocarcinoma ano-rectal con extensión a piel localmente
avanzado con adenopatías inguinales e iliacas. Iniciada quimioterapia.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Ingresada a cargo de Cirugía General por cuadros sincopales los días previos y MEG
atribuidos al esfuerzo defecatorios. Se realiza colostomía de descarga paliativa con mala
evolución y necesidad de reintervención dos días después.
Detallada anamnesis describiendo minuciosamente las características del síntoma:

1. Comienzo.
2. Frecuencia.
3. Intensidad.
4. Duración.
5. Modificaciones asociadas a cambios posturales:
6. Síntomas asociados: sibilancias, tos, expectoración, dolor pleurítico, fiebre, etc.
ANALÍTICA DE SANGRE
Preferiblemente en situación basal salvo que
interfiera con las maniobras terapéuticas y si
es con O2 indicarlo.

PO2: 54 mm Hg
PCO2: 33 mm Hg
 DISNEA AGUDA

¿Existe algún síntoma o signo de gravedad?

No Si Estridor
Historia clínica
Exploración física COMENZAR
Analítica TARTAMIENTO Valorar VMNI, IOT Laringoscopia urgente:
ECG SINTOMÁTICO y RCP valoración de cuerpo
GAB Oxigenoterapia extraño o edema de
RxTx Cama incorporada glotis.
Sonda vesical
REALIZAR Broncodilatadores
DIAGNÓSTICO Diuréticos
DIFERENCIAL Antianginosos
Antiarrítmicos
Ansiolíticos
 DISNEA AGUDA

¿Existe algún síntoma o signo de gravedad?

No Si Estridor
Historia clínica
Exploración física
Analítica Valorar VMNI, IOT Laringoscopia urgente:
ECG y RCP valoración de cuerpo
GAB extraño o edema de
RxTx glotis.

REALIZAR
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

VALORAR PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

TAC
Ecocardiografía
FBC
Ecodopler
ECO DOPPLER COLOR VENOSO DE AMBOS
MIEMBROS INFERIORES
Se exploran ambos miembros inferiores desde la ingle hasta la
región poplítea identificando signos de TVP en el MI izquierdo
al menos desde la región poplítea hasta la vena femoral
superficial en la región más superior del muslo. La femoral
común se muestra permeable. En el MID se detectan signos de
TVP exclusivamente a en la vena poplítea, presentándose
permeable la femoral superficial en el muslo así como la
femoral común.

ECOCARDIOGRAFÍA
AI no dilatada (18 cm2). VI no dilatado con contractilidad
global y segmentaria conservada, con hipertrofia concéntrica
ligera. Mitral fina sin alteraciones. Llenado mitral de alteración
de la relajación. Aórtica trivalva con IAo ligera. AD dilatada
822 cm2). VD ligeramente dilatado, aunque claramente mayor
que el izquierdo (DD basal de 3,8 cm), con contractilidad
ligeramente disminuida, TAPSE de 15 mm. IT moderada-severa
grado III-IV, gradiente VD-Ad de 66 mmHg. VCI dilatada de 2
cm, con colpaso inspiratorio parcialmente conservado. PSP
estimada de 81 mmHg. Aorta ascendente no dilatada.
JUICIO CLÍNICO:

Tromboembolismo Pulmonar masivo

Trombosis venosa profunda
Insuficiencia respiratoria grave
Disnea crónica:
Es la disnea de más de un mes de evolución. La mayoría de los pacientes presentan patologías
respiratorias o cardíacas. El asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la enfermedad
pulmonar intersticial son las más frecuentes.
ES UN SÍNTOMA SUBJETIVO QUE REQUIERE CIERTA CUANTIFICACIÓN.
 DISNEA CRÓNICA

Historia clínica y exploración física

VARON DE 66 AÑOS CON ANTECEDENTES PERSONALES

 No reacciones alérgicas medicamentosas conocidas.
 FRCV: Diabetes Mellitus tipo 1 (25 años de evolución). Retinopatía diabética no proliferativa
leve. Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia.
 Hábitos tóxicos: Exfumador, fumó hasta septiembre de 2011. Previamente 20 cigarrillos/día
durante 45 años.
 Hipoacusia bilateral: usuario de audífono retroauricular.
 AIT (20/07/11) en estudio. TAC craneal (31/07/11): Atrofia córtico-subcortical leve de
predominio frontal.
 Ingresado en UCI en septiembre-octubre de 2011 por IAM antero-lateral evolucionado killip
IV con FE residual de 44%. Hizo IRA por ICC y nefrotoxicidad contraste (Cr 5,4). Cateterismo
con lesión severa de 2 vasos coronarios principales: DA obstruida y Cx obstruida.
revascularización con colocación de 3 STENTS.
 Insuficiencia renal crónica estadio 2-3 secundaria a nefropatía diabética con proteinuria no
nefrótica.
ENFERMEDAD ACTUAL

Disnea de meses de evolución que se produce con esfuerzos de intensidad moderada. Tos
matutina ocasional acompañada de expectoración escasa blanquecina. No presenta edemas en
MMII, ortopnea ni episodios de disnea paroxística nocturna. Su pareja refiere que ha
presenciado pausas de respiratorias mientras duerme y el paciente se encuentra cansado, pero
sin somnolencia excesiva. No ha presentado nuevos episodios de dolor torácico.
 DISNEA CRÓNICA

Historia clínica y exploración física

Analítica
ECG
GAB
RxTx
Espirometría con BD
 GAB:
pH : 7.34 *
pCO2 arterial: 44 mm Hg
pO2 arterial: 64 mm Hg
Bicarbonato actual: 23.7
mmol/L

Post BD: FVC: 2700mL ( 74%); FEV1: 1830mL ( 64%); FEV1/FVC: 67%.
 DISNEA CRÓNICA

Historia clínica y exploración física

DIAGNÓSTICO Analítica
ECG
GAB
COMENZAR RxTx
TARTAMIENTO Espirometría con BD
ETIOLÓGICO

 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) con LCFA moderada.

 DISNEA CRÓNICA

Historia clínica y exploración física

DIAGNÓSTICO No
Analítica
diagnóstico
ECG
GAB
COMENZAR RxTx
TARTAMIENTO ESTUDIOS ADICIONALES:
Espirometría con BD PRF completa
ETIOLÓGICO
TAC
Ecocardiografía
FBC
Estudio de sueño…
Saturación nocturna (Saturación mínima: 58%; Saturación media: 85%; ID: 45/h; CT90%:83 %)
ECOCARDIOGRAMA:
Ao As, caydo y raíz aórtica normal (anillo 2,57 cm) Cavidades derechas normales
VD normocontráctil No se detcta Itr AI ligeramente dilatada VI no dilatado sin zonas
adelgazadas o fibroticas con contractilidad global conservada sin alteraciones
segmentarias con HVI concéntrica leve ( 2D septo 1,32 cm) sin gradiente dinámico
basal ni provocado ( Simpson biplano 75/27 ml; FEVI 64%) Mitral fina de
morfología normal con IM ligera. Aortica trivalva con fibrosis de velos sin
alteraciones. VCI no dilatada con colapso normal. Disfunción diastólica con patrón
tipo I de relajación prolongada Preicardio normal

EXPLORACIÓN FUNCIONAL COMPLETA:

Pletismografía: TLC:5710 -91%; RV: 3260-137%
Difusión DLCO: 4960-59%; DLCO/VA:1250 -94%.
 DISNEA CRÓNICA

Historia clínica y exploración física

DIAGNÓSTICO No
Analítica
diagnóstico
ECG
GAB
COMENZAR RxTx
TARTAMIENTO ESTUDIOS ADICIONALES:
Espirometría con BD PRF completa
ETIOLÓGICO
TAC
Ecocardiografía
- Síndrome de Apnea-hipopnea del Sueño (SAHS) grave (IAH: 46/h) con desaturación FBC
mantenida Estudio de sueño…
- Lesión en LSI en estudio para descartar neo pulmonar.
GRACIAS