UNIVERSIDAD NACIONAL

“SANTIAGO ANTUNEZ DE MAYOLO”

“Una Nueva Universidad para el Desarrollo”
FACULTAD DE CIENCIAS DEL AMBIENTE

FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (SIN COSTO)

SEÑOR DECANO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DEL AMBIENTE DE LA UNIVERSIDAD

NACIONAL “SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO”

1. Apellidos y Nombres:
SANCHEZ INCHICAQUI SILVIA SOFIA

2. Identificación:
D.N.I. N°: 48344864 Código universitario: 102.0704.043

3. Domicilio:
Av./Jr./Pje.: Nuevo Progreso S/N Lugar: Nicrupampa - Independencia - Huaraz

4. Otros datos:
Correo Electrónico: sofia_cielo_@hotmail.com Nº Celular: 959 706 967

5. Motivo o asunto:
Solicita: Qué, considerando cumplir con la documentación necesaria y siendo requisito para
la obtención de mi Grado Académico de Bachiller en Ingeniería Sanitaria de la FCAM-
UNASAM; solicito a usted señor decano mi Constancia de Practicas Pre Profesionales, de
conformidad al Plan de Estudios de la Carrera Profesional de Ingeniería Sanitaria (Resolución
de Consejo Universitario - Rector N° 511-UNASAM del 18.octubre.2018).

6. Anexos adjuntos:
1. Informe de Prácticas Pre-profesionales en formato impreso, incorpora: Resolución
Decanatural N° 358-2019-UNASAM-FCAM del 18 de noviembre de 2019
(autorización para la ejecución de prácticas pre profesionales), Constancia de haber
realizado prácticas en la Dirección Regional de Salud Ambiental – DIRES Ancash
2. Constancia de termino de prácticas Pre-profesionales

3. Un CD-ROM con el informe y los anexos respectivos

Huaraz, 10 de febrero de 2020

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Estudiante. SANCHEZ INCHICAQUI SILVIA SOFIA
EPIS - FCAM - UNASAM
Código: 102.0704.043