FORMULARIO DE CONOCIMI ENTO DEL CLIENTE suramericana

INFORMACIÓN PERSONA NATURAL

SEGURUS DE VI DA SURAMERICANA S.A.
SEGUROS GENERALES SUR1\MERICNA S.A

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0 Tomador □ Titu lar Cartera Colect iva O Asegurado O Bene ficiario O Afianzado n Apoderado _

INFORMACIÓN BÁSICA
]1>º de id e,ntificacion I Numero de 1dentlf1cac1on I Nom bre s y apellidos [prime;º n;'mbres. luego apellidosl
l~ c ~ RC D eo 0 T, O c_E ~ PA_ _~ ~ -i ~ c - 1 J s_ _ J1JCA(j_J)_p µl.l,J(__l_!ill)~_
t-",~- ~ M I Fecha de nac,m,ento AAAA MM DO l_c,u¡}Jºj:,c"j..';J'º¡J\ ---- ~~P _ªj_'A¿JA_~mQ__/;~/l.___ I Ña~Í~n-~lidad ~ i- e;dife;ent~-~ ~ol o~ = -- -

. u1os ex1s
v inc · ten tes en t re t~ma d a r, 1·1
1 u1ar, asegura do, a 1·1a nza do, a 1·tl ·rado y beneficia r io Estado civil Vivienda 1 Est.rato v1
·v1en
· da j Nu· nl''ro
~ de h1¡os- Tren e vch it:ulo propio

0 Comercial O Fam,l,ar O Casado O Separa do O Propia [J 1 0 3 []

n 5 C
__, SI Q. NO
O Es el rn,smo O Laboral O Ot ro. <-Cuál? l ] Sol i era [J viudo [J Arrendada []_ 2 O '• l_,.: 6

INFORMACIÓN ADICIONAL [INFORMACIÓN FAM ILIAR ADICIONAL EN HOJA APAIHEI

Tipo de iden tificación Nümero de ide nt1ficac1ó n Nomb res y .:ipelluJos lpnmcro nomb rl'S , l11c9 0 apl•ll1do s l h cha de n,:1Cim1ento AAAA MM OD P.JrL•nlc~co J Sc:xo Depcndrt•nll'
~] e e oe o o ll C.E. PA
_: _ J_ ~ j - 51 ~~,'.:?__
0 cc O coO cE O PA 1 ' [] SI ] NO

INFORMACIÓN UBICACIÓN
Ciudad residencia Departament o res idencia Telé fono residencia [sin ind1cativol Dirección r esiden cia

_/J /HAJ-1 CA S_ T Otl {Yt1 1q 1 71- 6S

Ciud
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Correo electrónico Celular
Aulorizo a SURAMERICANA. para que la informac ión de todos mis
productos sea enviada a la siguiente dirección fisica. O Re si den cia O Traba¡o
INFORMACIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA
Tipo de ac tividad
[-· Em ple ado / Asat.1r1o1d o :J Pro p1etano / Soc io :J Ju bi lado / Pensionado Í] Inve rsionista/ Rent ist a O Independ ien te :=J Estud ia n te O Ama de casa O Otro l Cuil l 1

Desc ri pción ac-ti-vi_d_ad- ec_o_n_óm

- ic_ª _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
- - - l~ ro:sión ---- - ~ T
Oc~a c~ n/ ~~:~ _ ____ - · - - - - - - - - ___________ _

¿Maneja re cursos públicos? O s, ~NO S1su respuesla es ,:tf1r mctt1 va, dé det alte

¿Posee algún grado de poder público ? D s1 [BNo S1 su respuesta es afirm ativa. dó detal le

¿ Es persona reconocida o de influ encia pública politica? ~Is, c;,-NO S, su respuesta es aí1rmat iva, dC detalle
qperacione ~ en moneda extranjera
En su act1v1dad econOm ,ca reali2a 51 su res puesta es afirmativa, se ñ.:ile que 11po de transacc iones r~itllza
Tr ansacc io nes en moneda ext ran¡cr a? O Exportaciones O Préstamo s en moneda extran¡e ra O Trnns fcre nci as
[l SI ~ NO O Im por tac iones O Pa go de servicios O Inversiones
POSEE CUENTAS CORRIENTES EN MONEDA EXTRANJ ERA? º SI 00 NO -

INFORMACIÓN FINANCIERA
• Ingresos mensuales actividad prin cipal O Menos de 1.2 millo nes O 1.2 a 2.9 millones O 3 a 5 miltone5 O Más de 5 mi llones Valor activos o posesio nes
$
• Egresos mensua les actividad princi pal O Me nos de 1.2 millones D 1.2 a 2.9 millo nes O 3 a s·millones O Ma s de 5 millon es
.. Ot ro s ing resos no operacio na les u orig inados O O O O Valo r pasivos o deud as
en actividad es diferen tes a la principal Menos de 1.2 millones 1.2 c:1 2.9 mi llones 3 a 5 millones Más de 5 millones $

Detalle por qué concepto son estos ingresos no operacionales EN CASO DE TENER OTROS INGRESOS NO OPERACIONALES , FAVOR DILIGENCIAR ESTE ESPACIO
Sólo para contratos de seg_uros : Relacione li! s rec lamaciones prcscntadJs c in~em_nrza cion cs rccibidJs sob re seguros con rc spC'cto a otro asegurador cn tos dos Ult1mos af1os [ul1l1cc hOJi.1 ¿¡p;:utc pi!r.l relac ionar
ad1c1onalesl. Espec rf1q ue s1 fue reclamació n si n inde mnizaci ón IREI o con lr1demn1zac1ón IIN I.
Fecha AAAAMMD □ Ramo o Produclo
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DECLARACIÓN ORIGEN DE BIENES Y/O FONDOS Y AUTORIZACION PARA CONSULTA Y REPORTE A CENTRAL DE 1
DECLARO QU E LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN ESTE FORMULARIO CONCUERDA CON LA REALIDAD Y ASUMO PLENA RE ONSABI I AO POR LA VERACIDAD DE LA MIS MA. AFIR MO QUE TODAS MIS
ACTIVIDAD ES LAS EJERZO DENTRO DE LAS NORMAS LEGALES YDECLARO OUE LOS RECURSOS QUE POSEO PROVIENEN DE LAS SI I ENT TALLE OC UPACIÓN, OFICIO,ACTIVIDAD. NEGO CIO. ETC ,

AUTO RIZO A SURAMERICANA. SU MATRIZ. FI LIALES YSUB SI DIARIAS PARA QUE CO N FINES ESTADÍS TI COS. COMERCIALE
FINANCIERQS. CO NSULTE. TRANSFIERA. COM PAR TA, SOLICITE. PROCESE . REPORTE Y DIVULGUE A LA CENTRAL 0
INFORMAC ION DEL SECTOR FINANCIERO -CIFIN- O CUALQUIER OTRA ENTIDAD AUTORIZADA, LA IN FO RMAC ION
CON FIDENCIAL QUE RESU LTE DE TODAS LAS OPERACION ES QUE DIRECTA O l!S DI RECTAMENT E SE HAYAN OTO RGAD O O SE
OTORG UEN EN EL FIJTURO EN VIRTUD DE LOS SERVICIOS DE ESTA REL AC ION COMERC IAL O CO NTRATO QUE DEC LARO
CONOCER Y ACEPTAR EN TODAS SUS PARTES. ADEMÁS ME COMPROMETO A AC TU AL[ZAR TOD A M[ INFORMACIÓN EN
EQRMAM:11,JA_L
AUTOR IZO VOLUNTARIAMENTE QUE INFORMACIÓN DE MIS PÓLIZAS Y/0 INFORMACIÓN GENERAL DE SURAMER ICANA ME
, SEA ENVIADA POR ALGÚN MEDIO ELECTRÓNICO [MENSAJE DE TEXTO AL CE LULAR REPORTADO COMO DE MI USO O Huella índice derecho
PROPIEDAD. CORREO ELECTRÓN ICO, ENTRE OTROSI

HINFORME CONFIDENCIAL DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE

¡• Lugar de la visi ta o entrevista Fecha AAAA MM DD
lformu tario pa ra ser res pond ido completament e por el as~so r, ge rt! nl e o dirtctor l
Hora HH : MM Tipo de re lación con el solici tantc Dé de talle del tipo de rc ltl ción
\ O
Fam1l1a r O
Pe rs onal Conoc.1do O
Refe rid o O
11 .Conccp lo : en-e~ I~ = cl1cnte

\_______ __J L
Código aseso r
-~-e=-------'
Nom bre del asesor/ Geren te/ Direc tor Firma del Asesor/ Gerente/ Direc tor Ciudad
~i·p; ·d:. 0

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c·i ~d:~,1°n i
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M,H,cu l1 n(l -
a· _· ~-(J~: ~,;r~e· ~;p ~o~:i:11:0
P.irc- nt c-sco
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