HISTORIA CLÍNICA

SEMIOLOGÍA CARDIOVASCULAR

Alumno: SOVERO SAYAS, CARLOS ANTONY

Profesor: Dr. TORRES
2019
 HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
HC - CARDIOLOGÍA
PABELLÓN 3-II CAMA 60

I. ECTOSCOPÍA

Paciente de sexo femenino de edad aparente 40 años en aparente estado

de no gravedad presenta una facie pálida apergaminada y un hábito
longilíneo.

II. ANAMNESIS

Tipo: Directa
Confiabilidad: Buena

A. FILIACIÓN

Nombre: Vilma Rojas Matos

Edad: 39 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Fecha de Nacimiento: 30/10/1979
Lugar de Nacimiento: Cuellar- Cerro de Pasco
Tiempo de procedencia: 6 días
Estado civil: Soltera
Idioma: español
Grado de instrucción: Primaria incompleta
Religión: Evangélica
Ocupación: Casa
Lugar de procedencia: Pasco
Viajes en el último año: Niega
Persona responsable: Rutino Trujillo Matos
Dirección de la persona responsable: Vitarte
Forma de Ingreso: Consultorio
Fecha de Ingreso: 08/04/2019

B. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 4 semanas

Inicio de la enfermedad: Insidioso
Curso de la enfermedad: Progresivo
Síntomas principales: Disnea, Dolor abdominal, Edema de m.m.i.i.
 Relato cronológico:

Paciente refiere que hace 4 m.a.i. inicia el dolor el hipocondrio derecho tipo
quemazón de intensidad 7/10, asociado a náuseas y vómitos, por lo cual acude
a su posta de origen y recibe tratamiento sintomático. 15 d.a.i. se añade tos
productiva con flema verde no asociado a fiebre, ni sudoración nocturna.
Además 1 s.a.i. presenta hinchazón de piernas bilateral de aparición repentina
agravándose en las mañanas y desaparece después del sueño nocturno, no se
reduce al elevar los pies y no presenta dolor en miembros inferiores. Se le
añade disnea y fatiga al caminar 2 cuadras calificada como a moderados
esfuerzos, refiere que se siente cansada casi todo el día, por lo cual acude al
HNAL. No refiere palpitaciones o dolor torácico.

C. FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito: Conservado
Sed: Conservado
Orina: Conservada
Sueño: Disminuido
Heces: Conservado
Estado de ánimo: Apático
Variación de peso (en qué tiempo): Disminuido

D. ANTECEDENTES
1. PERSONALES
1.1 GENERALES
Material de estado de vivienda: Adobe
Número de habitaciones: 1 habitación
Número de personas: 3 personas
Crianza de animales: chanchos
Tipo de alimentación: Carbohidratos y grasas
Tipo de vestimenta: De acuerdo a la estación
Aspecto económico: Bajo
Viajes anteriores: Ninguno
Hábitos nocivos:

Alcohol ( - ) Tabaco ( - ) Drogas ( - ) Café ( - )

Sedentarismo ( - )

1.2 FISIOLÓGICOS
Nacido de parto: Eutócico
Desarrollo psicomotor: De acuerdo a la edad

Inmunizaciones: No recuerda

Fiebre amarilla (-) Hepatitis B (-) Influenza (-)

 1.3 SEXUALES No refiere

1.4 PATOLÓGICOS

 Vacunas: No recuerda
 Reacción adversa a medicamentos: Niega
 Enfermedades anteriores: Niega
 Hospitalizaciones previas: Niega
 Cirugías previas: Niega
 Transfusiones: Niega
 RAM: Niega
 Medicina de uso frecuente y dosis: Niega
 Eliminación de parásitos: Febrero 2019
 Datos:
HTA (- ) DM ( -) Hepatitis ( - ) Neoplasias ( - ) TBC ( - )
ITU ( - ) Convulsiones (- ) Dislipidemias ( - )

2. FAMILIARES
No refiere antecedentes importantes

III. EXAMEN FÍSICO

A. CONTROLES VITALES
Posición: Decúbito dorsal
FC: 78 x´
PA: 110/60 mmHg
T°: 36.5 °C
FR: 20 x’

B. EXAMEN GENERAL
Aspecto General: MEG, REN, REH.
Piel y Faneras: Coloración (Pálido) Elasticidad (disminuido)
Temperatura (Fría/Tibia) Humectación (Piel seca)
Tiempo de llenado capilar (< 2”).
TCSC: Disminuida
Sistema Osteomioarticular: Tono conservado, disminución de
fuerza en ambos MMII.
Sistema Linfático: No se palpa adenopatías

C. EXAMEN REGIONAL
CABEZA
Cráneo: Normocéfalo simétrico
Ojos: Conjuntivas (Pálidas) Escleras (claras) Pupilas (CIRLA)
Párpados (No Ptosis/ No Edema)
Nariz: Fosas nasales (permeables simétrico) Tabique (Central)
Boca: Labios (Secos) Lengua (Pálida)
Dientes (Ausencia de dientes)
Mucosa oral (Poca humectación) Paladar (Sin alteraciones)

CUELLO
Tiroides: No palpable IY (+) RHY (-)

MAMAS
No masas con lesiones visibles

TÓRAX Y PULMONES

Inspección: Tórax en tonel, No tirajes.

Palpación: Amplexación simétrica y conservada. VV normales.
Percusión: Sonoridad en ambos campos pulmonares
Auscultación: MV conservado en bases pulmonares
RA se ausculta crepitantes en bases ACP

CARDIOVASCULAR
a) Pulsos periféricos:
Carotídeo – Frecuencia: 87 x´ Ritmo: IRREGULAR Amplitud: Constante
Braquial – Frecuencia: 78 x´ Ritmo: IRREGULAR Amplitud: Constante
Radial – Frecuencia: 60 x´ Ritmo: IRREGULAR Amplitud: Constante

b) Presión arterial:
Brazo derecho: 110 / 60
Brazo izquierdo: 120 / 70

c) Cuello:
- Latido carotideo: No soplos ni frémitos. No presenta danza arterial
- Pulso venoso: Ingurgitación yugular (SI ), reflujo hepato yugular (NO )

d) Región precordial
Inspección: No deformidades ni cicatrices.
Palpación: No desplazamiento del choque de punta. Impulso
apical ausente
Percusión: Sonoro
Auscultación: Ruidos cardiacos arrítmicos predominante en foco
tricuspídeo. 1 ruido elevado. Soplo sistólico III/VI en foco mitral
e) Abdomen. No Hepatomegalia ni RHY ni esplenomegalia. No se
ausculta soplo en arteria renal.
f) Enfermedad vascular periférica: Pulsos periféricos conservados.
Miembros inferiores tibios. No presenta claudicación
g) Sistema venoso: No datos significativos
h) Pulso capilar: Llenado capilar <2seg