HISTORIA CLÍNICA

Alumno: SOVERO SAYAS, CARLOS ANTONY

Profesor: Dr. CASTILLO
2019
 HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
HC - ENDOCRINOLOGIA
PABELLÓN 2-II

I. ANAMNESIS

Tipo: Directa
Confiabilidad: Buena

A. FILIACIÓN

Nombre: Jorge Mejia Asencio

Edad: 73 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Fecha de Nacimiento: 22/04/1946
Lugar de Nacimiento: Lima
Estado civil: Soltero
Idioma: Español
Grado de instrucción: Primaria incompleta
Religión: Catolica
Ocupación: Trabaja en construcción
Lugar de procedencia: Lima
Viajes en el último año: Niega
Persona responsable: Hija
Forma de Ingreso: Emergencia
Fecha de Ingreso: 06/08/2019

B. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 10 años

Inicio de la enfermedad: Insidioso
Curso de la enfermedad: Progresivo
Síntomas principales: Ulcera, flogosis, dolor

Relato cronológico:

Paciente refiere que hace 10 años apareció una lesión ulcerosa de 1x1cm en
miembro inferior derecho y otra lesión ulcerosa en miembro inferior izquierdo
de 1x2cm. Ambas lesiones fueron progresando en tamaño y refiere que recibía
curaciones pero que las lesiones no cerraban del todo.

Hace 2 años el paciente nota la aparición de una lesión hiperpigmentada

alrededor de la ulcera y refiere que la herida se complicaba debido a factores
laborales como el contacto de sus piernas con el cemento y el polvo que
irritaban la lesion.
 Hace 04 meses refiere en la parte inferior de ambas lesiones aparece tejido
queloide de aproximadamente 4x3cm acompañado de hinchazón de ambos
miembros inferiores

Ingresa a emergencia por motivo del aumento de tamaño de la lesión

acompañado de secreción purulenta.

C. FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito: Conservado
Sed: Conservado
Orina: 5 veces al dia
Sueño: Conservado
Heces: 1 vez al día
Variación de peso (en qué tiempo): Sin alteración

D. ANTECEDENTES
1. PERSONALES
1.1 GENERALES
Material de estado de vivienda: Noble
Número de habitaciones: 1 habitación
Número de personas: 3 personas
Crianza de animales: chanchos
Tipo de alimentación: Carbohidratos y grasas
Tipo de vestimenta: De acuerdo a la estación
Aspecto económico: Bajo
Viajes anteriores: Ninguno
Hábitos nocivos:

Alcohol ( - ) Tabaco ( - ) Drogas ( - ) Café ( - )

Sedentarismo ( - )

1.2 FISIOLÓGICOS
Nacido de parto: Eutócico
Desarrollo psicomotor: De acuerdo a la edad

Inmunizaciones: No recuerda

Fiebre amarilla (-) Hepatitis B (-) Influenza (-)

1.3 SEXUALES
Primera relación sexual a los 18 años
Ultima relación sexual hace 5 años

1.4 PATOLÓGICOS

 Vacunas: No recuerda
 Reacción adversa a medicamentos: Niega
  Enfermedades anteriores: Niega
 Hospitalizaciones previas: Niega
 Cirugías previas: Niega
 Transfusiones: Niega
 RAM: Niega
 Medicina de uso frecuente y dosis: Niega
 Eliminación de parásitos: -
 Datos:
HTA (- ) DM ( -) Hepatitis ( - ) Neoplasias ( - ) TBC ( - )
ITU ( - ) Convulsiones (- ) Dislipidemias ( - )

2. FAMILIARES
No refiere antecedentes importantes

II. EXAMEN FÍSICO

A. CONTROLES VITALES
Posición: Decúbito dorsal
FC: 78 x´
PA: 120/70 mmHg
T°: 36.5 °C
FR: 20 x’

B. EXAMEN GENERAL
Aspecto General: AREG, AREN, AREH.
Piel y Faneras: Coloración (Pálido) Elasticidad (disminuido)
Temperatura (Fría/Tibia) Humectación (Piel seca)
Tiempo de llenado capilar (< 2”).
TCSC: Conservado
Sistema Osteomioarticular: Tono conservado, disminución de
fuerza en ambos MMII.
Sistema Linfático: No se palpa adenopatías

C. EXAMEN REGIONAL
CABEZA
Cráneo: Normocéfalo simétrico
Ojos: Conjuntivas (Pálidas) Escleras (claras) Pupilas (CIRLA)
Párpados (No Ptosis/ No Edema)
Nariz: Fosas nasales (permeables simétrico) Tabique (Central)
Boca: Labios (Secos) Lengua (Pálida)
Dientes (Ausencia de dientes)
Mucosa oral (Poca humectación) Paladar (Sin alteraciones)
CUELLO
Tiroides: No palpable IY (+) RHY (-)

MAMAS
No masas con lesiones visibles

TÓRAX Y PULMONES

Inspección: Tórax en tonel, No tirajes.

Palpación: Amplexación simétrica y conservada. VV normales.
Percusión: Sonoridad en ambos campos pulmonares
Auscultación: MV conservado en bases pulmonares

CARDIOVASCULAR
a) Pulsos periféricos:
Carotídeo – Frecuencia: 78 x´ Ritmo: REGULAR Amplitud: Constante
Braquial – Frecuencia: 78 x´ Ritmo: REGULAR Amplitud: Constante
Radial – Frecuencia: 75 x´ Ritmo: REGULAR Amplitud: Constante
Poplitea Derecha – Frecuencia: 55 x’ Ritmo: REGULAR
Amplitud: Constante
Tibial Posterior Derecha – Frecuencia: 50 x’ Ritmo: REGULAR
Amplitud: Constante
Poplitea Izquierdo – Frecuencia 53 x’ Ritmo: REGULAR Amplitud:
Constante
Tibial Posterior Izquierdo – Frecuencia 50 x’ Ritmo: REGULAR
Amplitud: Disminuida

b) Presión arterial:
Brazo derecho: 120 / 60
Brazo izquierdo: 130 / 70

c) Cuello:
- Latido carotideo: No soplos ni frémitos. No presenta danza arterial
- Pulso venoso: Ingurgitación yugular (NO ), reflujo hepato yugular (NO )

d) Región precordial
Inspección: No deformidades ni cicatrices.
Palpación: No desplazamiento del choque de punta. Impulso
apical ausente
Percusión: Sonoro
Auscultación: Ruidos cardiacos arrítmicos predominante en foco
tricuspídeo. 1 ruido elevado. Soplo sistólico III/VI en foco mitral
e) Abdomen. No Hepatomegalia ni RHY ni esplenomegalia. No se
ausculta soplo en arteria renal.
f) Enfermedad vascular periférica: Pulsos periféricos disminuidos
g) Sistema venoso: No datos significativos
h) Pulso capilar: Llenado capilar <2seg

ABDOMEN

Inspeccion: globuloso, blando y depresible

Auscultacion: ruidos hidroaereos presentes
Palpacion: superficial no doloroso
profunda no doloroso

GENITOURINARIO

PPL (-)
PRU (-)

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Nivel de conciencia: orientado en tiempo, espacio y persona

Funciones intelectuales superiores: memoria corto y largo plazo
conservado. Calculo mental conservado
Lenguaje: fluido
Bipedestacion y marcha: conservado
Coordinación y equilibrio: conservado
Motilidad y fuerza muscular
Motilidad pasiva: conservado: mueve las 4 extremidades a voluntad
Motilidad activa: conservado
Fuerza muscular: 5/5 en miembros superiores
4/5 en miembros inferiores
Reflejos osteotendinosos: ++ en lado derecho y ++ en lado izquierdo.
Conclusión: reflejos osteotendinosos conservados
Pares craneales: sin alteración
Signos meníngeos: no presenta

DIAGNOSTICO SINDROMICO

Sindrome flebitico
Sindrome anémico

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Ulcera varicosa infectada

Anemia moderada
Insuficiencia venosa superficial y profunda

PLAN DE TRABAJO

Hemograma completo
Constantes corpusculares
Reticulocitos
 Radiografia de miembros inferiores
Eco doppler de miembros inferiores

REVISION BIBLIOGRAFICA

Un 15-25% de los pacientes diabéticos presentarán una úlcera en el pie en algún

momento de su vida y un 40-80% de estas se infectarán, suponiendo una gran
morbimortalidad y un motivo frecuente de hospitalización y de amputación no
traumática. Se define como infección del pie diabetico la afectación de partes blandas
(y/u oseas) contiguas Las ulceras son mayoritariamente producidas por la neuropatía
sensorial asociada a la diabetes; esta conlleva alteraciones biomecanicas del pie que
dan lugar a zonas de hiperpresion sobre las que aparecen ulceras debido a
microtraumas La existencia de isquemia, por la vasculopatía diabetica, tambien puede
ocasionar o agravar las ulceras. Por todo ello, estas suelen ser cronicas, tardan en
curar, son colonizadas por microorganismos y tienen mayor riesgo de infección.

La principal sospecha de infeccion se establece por la presencia local de signos

inflamatorios y de secreción purulenta. No obstante, las particularidades de estas
infecciones y la neuropatía y/o vasculopatía asociadas pueden ocasionar, en algunos
casos, una escasa expresividad clinica y una mayor dificultad para diferenciar entre
colonización bacteriana e infección de la ulcera. En estos casos, la sospecha de
infección debe apoyarse en signos indirectos como la presencia de necrosis o tejido de
granulación friable, cambios en la coloración cutánea y olor fétido, el contacto óseo a
nivel de la base ulcerosa (probe-to-bone positivo), o una historia de ulcera recurrente o
de evolución superior a 30 días.

El síntoma fundamental es el dolor, que se incrementa con la extensión pasiva de los

musculos afectos, y se acompana de distensión en la zona y alteraciones sensitivas
distales. Las ulceras cutaneas son colonizadas por microorganismos que, de forma
adaptativa, se adhieren a ella, se organizan en comunidades y producen una matriz de
glicoproteinas que las engloba. Esta estructura se denomina ≪biopelicula≫.La carga
bacteriana, la diversidad microbiana (el microbioma) y la virulencia de las bacterias
presentes en las ulceras son elementos implicados en sus infecciones. Las dos
primeras se relacionan con un estado ≪critico≫ de colonización a partir del cual se
retarda la curacion de la ulcera y evoluciona hacia la infección.

Las tecnicas de imagen mayoritariamente nos permiten definir el grado de extension

de la infeccion y la afectacion de estructuras adyacentes. Para evaluar el grado de
isquemia es recomendable el criterio del especialista en cirugia vascular para dirigir el
estudio diagnostico (Doppler, arteriografia, etc.).