FICHA DE DATOS PERSONALES PARA

SOLICITUD DE CALIFICACION DE INVALIDEZ

Cod. Documpen 290

I. EDUCACION (Especificar Nivel Exacto)

Analfabeto
Básica o Primaria
Media o Secundaria
Superior
Nº

FECHA II. ANTECEDENTES LABORALES

(Uso exclusivo Comisión Médica) A. Profesión, Oficio o Trabajo:

Sector Público Sector Privado Sector Municipal Independiente Voluntario

Sector Municipal Docente Sector Poder Judicial

B. Situación Laboral Actual

SOLICITUD DE CALIFICACION DE INVALIDEZ - TRABAJADOR AFILIADO
Trabajando

Desempleado Desde Hasta

Acogido a Lic. Médica Desde Hasta

de del
Desde Hasta
Renovación Lic. Médica
O
Desde Hasta R
Señor Presidente I
G
Comisión Médica I
de la Superintendencia de Pensiones III. ENTIDAD PAGADORA DE SUBSIDIOS N
Nombre institución y ciudad
De la Región A
L
Servicio de Salud
C
Isapre O
Sírvase someter a examen por esa Comisión Médica, al trabajador afiliado a esta Administradora de Fondos de M
Pensiones, cuyos datos se indican a continuación y dictaminar sobre su capacidad de trabajo, para otorgarle el Caja de Compensación I
beneficio de Pensión de Invalidez, establecido en el artículo 4º D.L. 3.500. S
I
Mutualidad de Empleo O
N

M
Apellido Paterno, Materno, Nombres IV. ACCIDENTE DEL TRABAJO O ENFERMEDAD PROFESIONAL E
D
NOMBRE INSTITUCIÓN EN LA QUE SE ENCUENTRA ASEGURADO
I
R.U.T. Céd. Identidad Nº Gabinete C
A
Caja de Previsión

Fecha de Afiliación Nuevo Sistema Fecha de Incorporación última A.F.P. Mutual de Empleadores

Ha sufrido algún Accidente del Trabajo o Enfermedad Profesional? SI NO

Administradora Fondos de Pensiones Dirección Ciudad

Fecha del Accidente o Enfermedad profesional

Compañia Aseguradora Invalidez Dirección Ciudad
Recibió Indemnización por este motivo? SI NO

Recibe pensión por esta causal? SI NO

Porcentaje Arancel de Cargo del Afiliado % Entidad que evaluó y/o pagó subsidio

Fecha Recepción A.F.P.

Día Mes Año

Agencia, domicilio u Hospital

Nombre de la persona que verificó la identidad del afiliado

FIRMA, TIMBRE Y FECHA FIRMA Y TIMBRE A.F.P.
RECEPCION
COMISION MEDICA REGIONAL

Firma del Afiliado Firma y Timbre Recepción

Cód. 1006010126-5 - O/C 15458-1 - Imp. Licanray Ltda. Administradora de Fondos de Pensiones