MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES

DIRECCIÓN GENERAL DE EVALUACIÓN Y CUMPLIMIENTO - GERENCIA DE EVALUACIÓN AMBIENTAL

(UNICAMENTE APLICA PARA PROYECTOS DE OBRAS E INFRAESTRUCTURA)
FICHA DE INFORMACIÓN PARA LAS ACTIVIDADES, OBRAS O PROYECTOS DEL GRUPO "A" DE LA CATEGORIZACIÓN
INFORMACIÓN SOBRE EL TITULAR DEL PROYECTO
NOMBRE DEL TITULAR (PERSONA NATURAL O JURÍDICA)
1

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL / APODERADO

2

DUI TITULAR O REPRESENTANTE LEGAL DOMICILIO

3 4

TELEFONO: FAX: CORREO ELECTRONICO:

5 6 7

INFORMACIÓN SOBRE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO
8

CANTÓN, MUNICIPIO Y DEPARTAMENTO COORDENADAS GEOGRÁFICAS

9 10

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO

11

ÁREA TOTAL DEL PROYECTO MONTO DEL PROYECTO TIEMPO DE EJECUCIÓN (EN MESES)

12 13 14

TIPO DE ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO. Marcar con una X en el o los que corresponda.
CASA HABITACIÓN UNIDAD DE SALUD IGLESIA CENTRO COMERCIAL / SERVICIO EDIFICIO HABITACIONAL U OFICINAS

CENTRO EDUCATIVO / CANCHA DEPORTIVA / PARQUE / BORDAS MANTENIMIENTO VIAS OBRAS DE CONFORMACIÓN Y
15 CASA COMUNAL PLAZA ESTABILIZACIÓN TALUDES

REDES DE ACUEDUCTOS Y ACOMETIDAS REDES, COLECTORES Y POZOS DE LIMPIEZA DE RETORNOS MEJORAMIENTO DE OTROS
DOMICILIARES VISITA DRENAJES CAMINOS

LOCALIZACIÓN DEL PROYECTO. Marcar con una X en el o los que corresponda.

ZONA COSTERO MARINA ZONA RECARGA TERRENOS RIBERANOS DE RIOS, QUEBRADAS, LAGOS, LAGUNAS Y MANANTIALES
ACUIFERA

AREA NATURAL PROTEGIDA (ANP) ZONA AMORTIGUAMIENTO ANP TERRENOS CON PENDIENTES MAYORES DE 30% O CON POTENCIAL
DE DESLIZAMIENTO

16
AREA DE BOSQUE O CON COBERTURA VEGETAL AREAS CON RIESGO A INUNDACIÓN EN ZONAS DE USO INDUSTRIAL

URBANIZACIONES / LOTIFICACIIONES CON PERMISO ÁREA RURAL ÁREA URBANA

Página 1 FICHA AMBIENTAL GRUPO A

 MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES
DIRECCIÓN GENERAL DE ORDENAMIENTO EVALUACIÓN Y CUMPLIMIENTO
GERENCIA DE EVALUACIÓN AMBIENTAL

FICHA DE INFORMACIÓN PARA LAS ACTIVIDADES, OBRAS O PROYECTOS DEL GRUPO "A" DE LA CATEGORIZACIÓN

OTRAS CONSIDERACIONES

IMPLICA EL CAMBIO DE USO DE SUELO: NO SI DE:_____________________ A: __________________________

17
AMPLIACIÓN REHABILITACIÓN MEJORA/ REMODELACIÓN
CUENTA CON PERMISO AMBIENTAL: NO SI

DESECHOS SÓLIDOS. Puede utilizar hojas adicionales para describir la solución prevista, haciendo referencia a este numeral
VOLUMEN m3 DESCRIBIR SOLUCIÓN PREVISTA
GENERARÁ DESECHOS DERIVADOS DE LA
PREPARACION DEL SITIO Y/O SI NO
CONSTRUCCION

UBICACIÓN
EL SITIO DE DISPOSICIÓN DEL MATERIAL DE
18 DESALOJO CUENTA CON PERMISO SI NO
AMBIENTAL

MUNICIPALIDAD
CUENTA CON FACTIBILIDAD DE
RECOLECCÓN MUNICIPAL DE DESECHOS SI NO
SÓLIDOS

AGUA POTABLE Y AGUAS RESIDUALES. Puede utilizar hojas adicionales para describir la solución prevista, haciendo referencia los numerales
respectivos.
DESCRIBIR SOLUCIÓN PREVISTA

CUENTA CON FACTIBILIDAD DE CONEXIÓN A

19 SISTEMA EXISTENTE DE AGUA POTABLE SI NO

DESCRIBIR SOLUCIÓN PREVISTA

CUENTA CON FACTIBILIDAD DE CONEXIÓN A
20 SISTEMA EXISTENTE DE AGUAS SI NO
RESIDUALES DE TIPO ORDINARIO

AGUAS LLUVIAS. Puede utilizar hojas adicionales para describir la solución prevista, haciendo referencia a este numeral
DESCRIBIR SOLUCIÓN PREVISTA
CUENTA CON FACTIBILIDAD DE AGUAS
21 LLUVIAS SI NO

VEGETACIÓN. Puede utilizar hojas adicionales para describir la solución prevista, haciendo referencia a este numeral
SI HABRÁ AFECTACIÓN A LA COBERTURA VEGETAL, DETALLAR PROPUESTA DE
HAY PRESENCIA DE COBERTURA ÁRBOREA SI NO REVEGETACIÓN
22
AFECTARA LA COBERTURA VEGETAL
EXISTENTE SI NO

DOCUMENTACION QUE DEBERÁ SER ADJUNTADA

CROQUIS DE UBICACIÓN DEL PROYECTO

23 PLANO DE DISTRIBUCIÓN DEL PROYECTO

NIVELES DE TERRAZA DE COLINDANTES Y DEL SITIO DE LA OBRA

DECLARACIÓN JURADA
EL SUSCRITO ________________________________________________________ EN CALIDAD DE TITULAR DEL PROYECTO, O APODERADO, DOY FE DE LA VERACIDAD
DE LA INFORMACIÓN DETALLADA EN EL PRESENTE DOCUMENTO, CUMPLIENDO CON LOS REQUISITOS DE LEY EXIGIDOS, RAZÓN POR LA CUAL ASUMO LA
RESPONSABILIDAD CONSECUENTE DERIVADA DE ESTA DECLARACIÓN, QUE TIENE CALIDAD DE DECLARACIÓN JURADA.

LUGAR Y FECHA: _______________________________________________________________________________________________

24 _______________________________________________ ____________________________________________
NOMBRE DEL TITULAR O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DEL TITULAR O REPRESENTANTE LEGAL

LA PRESENTE NO TIENE VALIDEZ SIN NOMBRE, FIRMA Y SELLO (ESTE ÚLTIMO CUANDO CORRESPONDA).

Página 2 FICHA AMBIENTAL GRUPO A