Lección 1

Sistema hematopoyético

ORIGEN

 Medula ósea
 Órganos linfoides: timo linfonodos bazo MALT
 Hígado: hematopoyesis fetal

SEMIOLOGÍA

 Los signos y síntomas pueden manifestarse en varios órganos y sistemas

 Estar atentos al conjunto de signos, síntomas y examen complementarias

ANAMNESIS DIRIGIDA

 Localizar el problema  Serie plaquetaria

hematológico  Coagulación
 Serie roja  Definir si es disturbio
 Serie blanca cuantitativo o funcional
ANAMNESIS

 Inicio de los síntomas: insidioso,  Anemia: esferocitosis, anemia

agudo falciforme, talasemia
 Antecedentes familiares:  Anomalías leucocitarias:
coagulopatias, hemofilia neutropenia cíclica
Antecedentes personales

 Síntomas semejantes  Exposición ambiental

previamente (agrotoxicos, benzeno)
 Sangrado fácil  Historia de vacunaciones
 Infecciones a repetición  Aspecto socio económico
 Uso de medicamentos  Historia de fototerapia al
nacimiento

Diferenciar

 Agudo o crónico
 Hereditario o adquirido

1
SIGNOS Y SÍNTOMAS GENERALES

 Fiebre, neutropenia: liberación de pirógenos como en linfomas y leucemia

(fiebre de pel-ebstein)
 Escalofríos: anemias hemolíticas
 Sudor nocturno: linfomas
 Astenia: súbita o insidiosa, generalizada o localizada
 Pérdida de peso
 Dolor: dolor óseo, dolor por compresión de estructuras nerviosas, dolor
articular (hemofilias), oclusión de vasos (anemia falciforme) dolor en
linfonodos

SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS

 Cefaleas: lesiones compresión, hiperviscosidad, hemorragias

 Parestesias: neuropatías periféricas por anemia perniciosa secundaria a
neoplasia hematología como disproteinemias, amiloidosis o secundaria a
terapia como viscristina
 Plejias: AVCs (isquemia o hemorrágico-plaquetopenia, anfalciforme,
hiperviscosidad, trombofilias)
 Confusión: neoplasia en SNC, infecciones, anemia severa, hipercalcemia,
terapia con corticoides
 Disminución de los niveles de conciencia: aumento de PIC (hemorragia,
tumor) hiperviscosidad (policitemia, paraproteinemia IgM), infecciones

SIGNOS VISUALES

 Disminución de agudeza visual:

Secundaria: hemorragias retinianas, vítreo, neovascularizacion,
trombosis de v. central retiniana
 Diplopías: parálisis de nervios craneanos

2
 Retina hemorrágica Vítreo hemorrágico
SÍNTOMAS OTOLÓGICOS

 Vértigo y zumbidos: pueden ser causados por anemia, policitemia o

hiperviscosidad inducida por gamapatia

SÍNTOMAS EN NASOFARINGE Y BOCA

 Epistaxis: plaquetopenia, otros disturbios de coagulación

 Anosmia y alucinaciones olfatorias: pueden ocurrir en anemia perniciosa
 Macroglosia: amiloidosis
 Lengua depapilada: anemia perniciosa
 Sangrado gingival: plaquetopenia y otros disturbios de coagulación
 Infiltración gingival: LMA (infiltración azulada gingival marginal)
 Ulceraciones: leucemia y neutropenicos severos

SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES

 Anorexia, náuseas y vómitos: hipercalcemia e azoemia (M.M.)

 Plenitud pos prandial, saciedad precoz: esplenomegalia
 Dolor abdominal: obstrucion intestinal (linfoma), sangrado retro-peritonial,
crisis falcemica, purpura alérgica , íleo 2ria terapia con vincristina, anemia
hemolíticas, hepatomegalia
 Diarrea: anemia perniciosa
 Sangrado intestinal: plaquetopenia, otros disturbios de coagulación

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SÍNTOMAS CARDIORRESPIRATORIO

 Disnea, palpitaciones: anemia graves

 Tos: adenomegalias mediastinales
 Dolor torácico: invasión osea (mieloma, linfoma), invasión nerviosa,
herpes zoster
 Dolor esternal: leucosis, mieloma

SÍNTOMAS GENITO-URINARIOS

 Orina rojiza: hematuria (plaquetopenia y otros dist. Coagulación),

hemoglobinuria (hemolisis intra-vascular), porfiria
 Priapismo: an.falciforme, leucosis aguda
 Metrorragia: plaquetopenia y otros disturbios de la coagulación
 Insuficiencia renal: mieloma, leusosis aguda, sind. De lisis tumoral

SÍNTOMAS OSTEO- ARTICULARES

 Dolor lumbar: reacciones hemolíticas, mieloma, adenomegalias retro-

peritoneal, hematomas retro-peritoneal
 Artritis e artralgias: aumento de ac. urico (neoplasias hematológicas),
hemocromatosis, hemartrosis (hemofilia y otros dist. Coagulación)
 Dolor óseo: mieloma, an. Hemolíticas (hiperplasia de M.O., necrosis ósea
– an. Flaciforme)

SIGNOS CUTÁNEOS

 Intericia: infiltración hepática (leucosis, mielofibrosis, linfoma)

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  Palidez: anemia
 Cianosis de las extremidades – anemias hemolíticas a frigore
 Piel seca: def. hierro
 Prurito: linfoma (princ. Hodgkin), policitemia
 Eritrodermia y lesiones infiltrativas: linfomas cutáneos, leucosis

SIGNOS CUTÁNEOS

 Pigmentación bronceada: hemocromatosis

 Lesiones necróticas: CIVD, necrosis de pel inducida por walfarina
 Petequias y equimosis: plaquetopenia, purpuras no trombocitopenias
 Hematomas: dist. Coagulación
 Ulceras de la pierna: an. Falciforme

EXAMEN FÍSICO

 Debe ser detallado y con atención especial a ciertos áreas como:

Piel, ojos cavidad oral, linfonodos, esqueleto, bazo, hígado y SNC

PIEL

 Palidez  Petequias y equimosis

 Cianosis  Escoriaciones
 Intericia  Ulceras de pierna
OJOS

 Ictericia
 Hemorragias subconjuntival,
retinianas
 Palidez de mucosas

CAVIDAD ORAL

 Ulceraciones  Infiltración gingival

 Sangrado  Lengua
LINDONODULOS

 Adenomegalias: evaluar dolor

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  Evaluar regiones:
cervical, supra-clavicular,
axilares, epitrocleares e inguinal

TORAX

 Dolor esternal
 Derrame pleural

ABDOMEN

 Esplenomegalia
 Hepatomegalia

ARTICULACIONES

 Edema (hemartrosis)
 Deformidades

SNC

 Signos de compresión
medular
 HIC
 Parálisis de nervios
craneanos

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Lección 2

Sistemas endocrinológicos

Generalidades sistema endocrinológicos

Mecanismo de regulación y comunicación del organismo

Hormonas poseen receptores específicos en órganos blanco
Patologías se producen por hipo-hiperperfucion hormonal

Tiroides

Anatomía
Palpación
Patologías

Palpación

Maniobra de quervain,
tragar
Tamaño (veces tamaño
normal, peso normal
20gr)
Consistencia
Superficie (lisa, uni
multinodular)
Ensibilidad
Adherencia a otras
estructuras
Linfonodos

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Técnicas

Palpación bimanual de la glándula

tiroides. El examinador se ubica por detrás
del paciente; usando ambas manos se
colocan los pulgares en la nuca, en tanto
los dedos
restantes se superponen a los lóbulos
laterales de la glándula.El tiroides se
identifica por su elevación al hacer tragar al
paciente. Se deslizan los dedos, y se
reconoce la forma, tamaño, dureza,
movilidad
e irregularidades. Se facilita la maniobra
dándole al paciente un vaso con agua para
que lo beba a sorbos mientras se palpa la
glándula.

Palpación de la glándula tiroides:

método de
Lahey. Se coloca el pulpejo del pulgar
derecho presionando contra la cara lateral
de
la porción superior de la tráquea y el borde
inferior del cartílago tiroides. Esta maniobra
provoca la prominencia del lóbulo opuesto,
haciéndolo más accesible a la palpación de
la mano izquierda. Para palpar el lóbulo
izquierdo se procede a la inversa.
Palpación de frémito tiroideo.
Una vez reconocida la glándula tiroides, se
apoya de plano la región palmar de los
dedos de la mano derecha sobre uno y otro
lóbulo
tiroideo, en busca de vibraciones o
frémitos.

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Bocio

Difuso
Nodular uninodular o multinodular
Intratoracico
Sensibilidad
Consistencia

Síndrome tiroideo

Acciones de hormona tiroidea

Receptores en casi todo los órganos

Regulación de mecanismos fisiológicos del organismo involucrados
aumento de actividad celular tamaño, numero
Elevan consumo de O2 aceleran metabolismos de glucosa, colesterol y ac.
graso. Recambio de piel y anexos
Regular otros hormonas como gonadotropinas, GH, receptores β
adrenérgicos, neurotransmisores
Fndamentales para desarrollo cerebral normal

Tirotoxicosis

Causas: presencia de exceso de hormonas tiroideas T3 y T4 circulante

Causas más frecuentes: enfermedades de graves basedow, bocio
multinodular toxico adenoma toxico, tiroiditis sub-agusa, ingesta de
hormonas tiroideas o derivados

Síntomas

Generalizados: baja de peso, intolerancia al calor, alt. Visuales (diplopía)

SNC: nerviosismo irritabilidad, temblor, alt. Memoria, alt. Rendimiento
CV: palpitaciones, disneas, fatigabilidad
Musc. Esquelético: debilidad, episodios de parálisis periódica
G.I: polidefecacion
Piel: hipersudoracion
Reproductivo: alt. Menstruación oligo o hipermenorrea

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Signos

Piel: caliente, sudorora, mixedema pretibial

Oculares: retracción palpebral, graefe, moebius, paralisis musculares
periocular
Cuello: bocio difuso, nodular, multinodular, sensibilidad, fremito
Corazón: taquicardia, soplos, latidos, hiperdinamico
Muscular: atrofia, debilidad
SN: reflejos exaltados, temblor

Signos oculares

Exoftalmos uni o bilateral (reborde de orbitario

Von Graefe: al dirigir mirada hacia abajo el parpado superior no sigue el
globo ocular y esclera queda descubierto
Signo de dalrymple: aumento de hendidura palpebral
Signo de moebius: dificultad para la convergencia
Paralisis muscular extraoculares sexto par
Quemosis: edema conjuntiva

Hipotiroidismo

Deficiencia de hormona tiroidea

Causas adultos:

Tiroiditis crónica autoinmune

Post tiroidectomía o yodo radiactivo
Secundarios a falta hipofisiarias

Causas niños

Aplasia – hipoplasia
Tiroiditis crónica

Síntomas

debilidad, letargia, enlentecimiento

Alteraciones memoria, depresión, sordera
Sensación de frio
Constipación

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 Aumento de peso leve
Caída de cabeza
Menorragia

Síntomas niños

Intericia, leargia, alt, alimentación, constipación, piel fría

Retardo mental, retraso crecimiento
Alt desarrollo psicomotor, retardo desarrollo sexual o pubertad precoz
Hernia

Síntomas

Edema palpebral mixedema

Piel seca fría, palida amarillenta, pelo fino, opaco, perdida cola de las cejas
(furniar)
Voz ronca, lenta
Hipotermia
Ausencia de tiroides, atrofia tiroidea, bocio uní o multinodular

Signos

Cardiovasculares: bradicardia, aumento tamaño cardiaco, derrame

pericárdico
Respiratorio: derrame pleural, disnea
Neurológicos: voz lenta, movimientos lentos, alt memoria reciente, fase
relajación lento de ROTS, hipoacusia

Mixedema pretibial

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Hipocalcemia

 Niveles plasmática de calcio bajo 8,5

Causa: según nivel de paratohormona
 Baja: hipoparatiroidismo idiopático postquirúrgico
 Alta: déficit vitamina D, resistencia a PTH o vitamina D

Síntomas

 Neuromusculares: parestesias peribucales, manos y pies, tetania

 Oculares: cataratas
 Cardiovasculares: hipotensión, insuficiencia cardiaca

Signos

 Chvostek: contracción ipsilataral de musculatura facial al percutir nervio

facial
 Trousseau: mano de partero al inflar manguito sobre presión sistólica por
2 minutos.

Diabetes mellitus

Síntomas

 Poliuria
 Polidipsia
 Polifagia
 Baja de peso
 Visión borrosa

Hipercortisolismo (síndrome de Cushing)

 Hiperfunción corteza suprarrenal

 Origen primaria (suprarrenal), secundario (hipofisiario) o ectópico
 Tratamiento corticoidal crónico
 Exceso de corticoides
 Cortisol: aumento de glicemia, catabolismo proteico, síntesis de grasa,
catabolismo ósea
 Mineralocorticoides: retención de Na y eliminación de K

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Síntomas

 Debilidad, astenia  Hiperpigmentacion leve

 Aumento de peso  Alteraciones menstruales,
 Cefalea (hipertensión) aumento del vello corporal,
 Transtornos mentales, acné
psiquiátricos  Polidipsia, poliuria (diabetes)
 Atrofia de piel, fragilidad  Retraso del cercimiento en
capilar, equimosis, aparición de niños
estrías  Fractura vertebrales o costale
Signos

 Obesida centrípeta, niños generalizada

 Fascies redondeada, eritema
facial (cara de luna)
 Atrofia muscular
 Depósitos graso en nuca (tungo
o cuello de bufalo) hueco
supraclavicular, tronco y abdomen

 Piel atrófica adelgazada, erosiones, equimosis, acantosis nigricans

 Piel grasa, acné, hirsutismo
 Estrías rojas en abdomen, mamas brazos
 Hipertensión
 Dolor lumbar

Cushing: estrías Acantosis nigricans Hirsutismo

purpuricas

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Hipocortisolismo

Deficiencia crónica o aguda de glucocorticoides

Causas

Primaria: por destrucción suprarrenal (autoinmune, TBC)

Secundaria: insuficiente producción de ACTH (hipofisiario)

Síntomas

 Desanimo, cansancio fácil

 Baja de peso, anorexia
 Hiperpigmentacion (manos, pliegues, áreas de flexión, cicatrices)
 Hipotensión arterial, mareos, hipotensión ortostatica
 Síntomas digestivos (diarrea crónica, dolor abdominal, nauseas
 Apetencia por sal
 Amenorrea
 Depresión
 Hipoglicemia

Signos

 Enflaquecido
 Piel bronceada
 Hiperpigmentacion de pliegues y cicatrices
 Melanopiaquias en mucosas

Insuficiencia suprarrenal aguda

 Deshidratación severa y shock

 Historias de anorexia y baja de peso
 Nauseas, vomito intensos
 Dolor abdominal
 Hiperpigmentacion
 Antecedentes de patología endocrina
 Hipoglicemia, hiponatremia, hipercalemia

Acromegalia

 Aumento de la producción de hormona de crecimiento

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  Gigantismo en niños
 Causas: adenoma hipofisiario, tumores carcinoides
 Poco frecuentes, alta mortalidad cardiovascular

Síntomas

 Evolución lenta, con cambios físicos

 Engrosamiento falange terminales de manos y pies y de articulaciones
 Dolor articulares
 Aumento de tamaño manos y pies
 Hipersudoracion
 Cefalea (tumores, HTA)
 Alteraciones menstruales, galactorrea
 Intolerancia a glucosa o biabetes

Signos

 Aspecto tosco
 Prognatismo
 Nariz ancha, macroglosia
 Aumento tamaño de manos y pies
 Bocio (30%)
 Hepato y cardiomegalia
 Cefalea

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Lección 3

Semiología del sistema urinario

Anamnesis

Historia clínica

Obtención de un relato espontaneo, jerarquizado y cronológico del paciente

sobre lo que motivo a la consulta

Enfermedad actual

Dolor Alteraciones del Alteraciones de la Alteraciones de la

aspecto de la diuresis micción
orina
Lumbalgia Hematuria Poliuria Retención urinaria
Colico renal Orinas turbas Oliguria Incontinencia
vesical
Dolor piurias Opsiurias Disuria
gravativo
Cistalgia Anuria Polaquiuria
Nicturia Tenesmo
Nocturia Enuresis

Dolor

 Riñón (lumbalgia o cólico renal)

 Uréter (cólico ureteral)
 Vejiga (cistalgia)

Lumbalgia

 El paciente atribuye su dolor habitualmente a causa renal

 Afecciones de la columna vertebral (orgánicas o estáticas)
 Alteraciones de músculos esqueléticos lumbares
 Procesos patológicos de órganos retroperitoneales (glándulas
suprarrenales, grandes vasos y cadenas nerviosas simpática y
parasimpática

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Cólico renal

 Dolor intenso
 Localización especifica
 Es muy característico la excitación psico-motor del paciente
 No puede mantenerse quieto cambiando permanentemente del decúbito a
la marcha
 Se asocia frecuentemente a náuseas y vómitos
 Contractura hemiabdominal (lo que puede confundir con alteraciones
agudas intraperitoneales)

Dolor gravativo

 Sensación de pesadez coracteristico

 Suele acompañarse de fiebre elevada, decaimiento, estado nauseosos,
etc…

Cistalgia

 Dolor originado en la vejiga

 Continuo, localizado en el hipogastrio, con sensación de malestar,
exagerado antes de la micción
 Disuria, polaquiuria, pujos y tenesmo vesical,

Alteraciones del aspecto de la orina

Hematuria

 Color como agua de lavado de carnes

 Se requiere que contenga 1,5 ml de sangre por litro aproximadamente
 Hallazgo en pacientes asintomáticos.

Orinas turbias

 Se observa sobre todo después de la micción, pues los elementos que la

originan precipitan si se dejan reposar
 Factores fisiológicos
 Eventos patológicos como ser hematria, o por precipitados de acido urico
que se observa después de realizar ejercicio violento o durante las
hiperuricemias primeras (gota) o secundaria (leucemia)

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 Piuria

 La presencia de pus origina el aspecto turbio. Se produce como

consecuencia de proceso inflamatorio piógeno del riñón (pielonefritis,
abscesos) o de las vías urinarias y de los anexos o de la uretra

Alteraciones de la diuresis

Poliuria

 Es el aumento del volumen de orina

 Poliurias fisiológicas: ingestión abundante de líquido, cando disminuye la
transpiración por el frio, también aumenta la diuresis
 Patológico: diabetes mellitus, o riñón poliquistico, pielonefritis

Oliguria

 Es la disminución del volumen de orina

 Fisiológicas: incorporación escasa del liquidos
 Patológico: debidas fundamentalmente a una disminución del filtrado
glomerular

Opsiuria

 Es el retardo en la eliminación del agua ingerida

Anuria

 Falta total de diuresis, por lo menos durante 24 horas

 Se debe eliminar la retención, sea por falta de globo vesical o mejor orina
en la vejiga previo cateterismo vesical

Nicturia

 Predominio de la diuresis en las horas de reposo nocturno, comparado con

la vigilia

Nocturia

 Es la necesidad de levantase durante el sueño nocturno para orinar debido

a una hipercontractilidad o hipersensibilidad de la vejiga y/o la uretra
 Se considera que es un síntoma sin valor patológico a partir de los 60-65
años, si no supera a 2 episodios por noche

18
Alteraciones de la micción

Retención urinaria

 Es la imposibilidad de evacuar parte o total del contenido de la vejiga

 Al examen físico se evidencia a globo vesical

Incontinencia vesical

 Es la imposibilidad de retener la orina que trae como consecuencia el

fracaso de la vejiga como reservorio

Disuria

 Dificultad en el acto de micción que a menudo se acompaña de la

necesidad de esfuerzo abdominal

Polaquiuria

 Aumento de la frecuencia ficcional (micción a intervalos menores, con

volúmenes reducidos)

Tenesmo

 Es la percepción subjetiva de espasmo vesical al final de la micción

 Es la sensación de orinar insatisfecha, aun después de haber evacuado la
vejiga a fondo, se exterioriza por la sensación de peso perineal y por pujos
para intentar una evacuación satisfactoria

Enuresis

 Acto micción al involuntaria y no consciente durante el sueño diurno o

nocturno

Semiología del riñón

Inspección

Aporta muy pocos Pude descubrir Se observan

tumoraciones en una o hipocondrios y flancos
ambos lados del
abdomen

19
Palpación

 Forma  Situación
 Tamaño  Sensibilidad
 Consistencia
Normalmente los riñones no son Estas maniobras son:
palpables.  Procedimiento bimanual de
Existe maniobras para demostrar: guyon
 Aumento del riñón palpable  Peloteo renal
 Discretos crecimientos  Método de goelet
 Descensos renales  Puntos dolorosos
renoureterales

Método bimanual de guyon

 Paciente en decúbito dorsal,

con piernas extendidas
 Medico al lado del riñón que se
quiere explorar
 Se levanta al lado del riñón que
se quiere explorar
 Se levanta el riñón con una
mano colocando en ángulo
costo vertebral (mano de
apoyo)
 Durante inspiración profunda el
riñón se desplaza hacia abajo
 Se desliza la otra mano por
debajo del reborde costal hasta
la profundidad ( mano
exploradora)
 Valore tamaño, forma y
consistencia

20
Signo de peloteo

 Paciente en decúbito dorsal

 Examinador en el lado opuesto
del riñón a estudiar.
 Manos se disponen igual al
método de Guyón
 Se envía bruscos impulsos con
la mano posterior.
 Con mano anterior se deprime
pared abdominal anterior.
 La finalidad es palpar con los
dedos el choque de la víscera
desplazada

Método de Israel

 Paciente decúbito lateral lado

opuesto al riñón a examinar con
caderas y rodillas en semiflexion
 Riñón cae adelante hacia la
línea media
 Médico en el lado dorsal del
paciente
 Su mano de sostén toca la
región lumbar fuera de la masa
muscular vertebral.
 La otra mano presiona con la
punta de los 3 dedos debajo de
la confluencia condro- costal.
 Con los dedos flexionados
explora el riñón

21
Método de goelet

 Paciente parado, riñón desciende por

gravedad
 Rodilla flexionada del lado a palpar o
arrodillado sobre una silla
 Examinador se pone al lado del riñón a
examinar
 Su mano de sostén toca la región
lumbar fuera de la masa muscular vertebral.
 La otra mano presiona con la punta de
los 3 dedos debajo de la confluencia condro-
costal. Con los dedos flexionados explora el
riñón.

Puntos uretrales

Puntos dolorosos renales

 Costovertebral (CV) Se busca en el

ángulo que forma el borde inferior de
la costilla XII con la columna vertebral.
Corresponde a la salida, por el agujero
de conjunción, del duodécimo nervio
intercostal.
 Costomuscular (CM) Se explora en la
unión del borde inferior de la costilla

22
 XII con el borde externo de la masa muscular espinal. Corresponde a la
rama perforante posterior del duodécimo intercostal en el punto en que se
hace superficial.

Puntos dolorosos renoureterales

Ureteral superior o pelviureteral: Se

busca a la altura de la línea umbilical, en
su intersección con el borde externo del
recto anterior. Corresponde a la unión
ureteropiélica.

Ureteral medio: Se busca en la unión de

la línea biiliaca con una vertical levantada
desde la espina del pubis.

Ureteral inferior: Este punto, que

corresponde a la entrada del uréter en la
vejiga, se explora mediante tacto rectal o
vaginal.

Dolor renal y ureteral

23
Dolor renal y ureteral

Renal: Dolor visceral que casi siempre se produce por la distensión súbita de la
cápsula renal. Sordo, constante, sensación de dolorimiento

Dolor ureteral: Cólico ureteral: Intenso, ángulo costovertebral irradiado al

cuadrante inferior del abdomen, ocasionalmente a la parte superior del muslo el
testículo o el labio

Percusión

La percusión digital, o puñopercusión, a nivel de

la fosa lumbar, despierta o intensifica el dolor
lumbar de origen capsular

Auscultación

 Áreas costo vertebrales

 Se buscan soplos con el sujeto en decúbito lateral, con los muslos
flexionados sobre el abdomen (para relajar bien la pared abdominal),
hundiendo profundamente el estetoscopio en la región que se ausculta y
en ambiente silencioso.
 Soplo sistólico : estenosis o aneurisma de la arterial renal o femoral (S.
Lariche)

Registro de lo explorado

Inspección: Palpación Percusión: Auscultación:

No Puntos no Maniobra puño No soplos de
tumoraciones en palpables ni percusión la arteria
flancos ni en peloteables. Puntos negativa en renal.
hipocondrios pielorrenoureterales ambas fosas
anteriores y lumbares
posteriores no
dolorosos.

24
Lección 4

Semiología del sistema musculoesqueletico I

 Introducción y generalización
 interrogatorio
 patrones de reconocimiento
 Examen físico
 General
 Reumatológico
 Semiología de las enfermedades más
comunes del SME
 Laboratorios e e imagenologia

INTRODUCCIÓN A ENFERMEDADES
REUMÁTICAS

 Reumatología: Estudio y manejo de las

enfermedades reumáticas y alteraciones
del sistema músculo esquelético.
 Padecimientos reumatológicos en culturas
griegas, egipcias, anglosajonas, mayas e
incas.
 En los trabajos de Hipócrates , el término
reuma (“fluir”), se encuentra en un
fragmento de “Sobre las ubicaciones en el
cuerpo humano”
 Causadas por complejas interacciones genéticas, inmunológicas y
ambientales.

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ER

 100 a 120 diferentes enfermedades reumáticas.

 Representan 15 - 30% de todas las consultas.
 Segunda razón más común para consultar a un médico de atención
primaria.
 Solo 5 % de pacientes son vistos por especialistas

25
  Significativo impacto social y económico sobre el paciente, la familia y la
sociedad en general

SISTEMA ME

Estructura ósea, unida por ligamentos, fijada por tendones a músculos,

amortiguada por cartílago

HUESOS
CARTILAGO
T. SINOVIAL
CAPSULA
LIGAMENTOS
MUSCULOS
TENDONES
BURSAS
Estructura. Movilidad.
Protección. Producción:
Células
Minerales.

ANATOMÍA ARTICULACIÓN SINOVIAL

Huesos adyacentes
Cartílago articular
Cápsula Articular
Tejido sinovial
Líquido Sinovial

TEJIDO SINOVIAL

Células sinoviales Funciones:

Vasos linfáticos Lubricación
Vasos sanguíneos Provisión de nutrientes
Tejido nervioso Remoción residuos

26
TENDONES, LIGAMENTOS Y BURSAS

 Bursas: Sacos con líquido situadas entre dos tejidos que se deslizan
(ligamentos, huesos, músculos).
 Tendones: Bandas de tejido conectivo (colágeno), unen músculos a hueso.
 Ligamentos: bandas de tejido conectivo duro y elástico que rodean las
articulaciones y unen los huesos entre sí.

CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES

I. DOLOR ESPALDA (CERVICALGIA, DORSALGIA, LUMBAGIA)

II. OSTEOARTROSIS
III. REUMATISMO DE TEJIDOS BLANDOS
IV. ENFERMEDADES OSEAS
V. ARTRITIS INFLAMATORIAS CRONICAS
VI. ARTRITIS INFLAMATORIAS AGUDAS
VII. ENFERMEDADES DEL TEJ. CONECTIVO
 100 – 120 diferentes enfermedades

REQUISITOS PARA EVALUACIÓN DEL SME

 Interrogatorio
 Examen físico
 Exámenes Complementarios
 Conocimientos teóricos :
 Anatomía
 Fisiopatología
 Clasificación
 Epidemiología
 Presentación

INTERROGATORIO

 Datos generales
 Motivo de consulta
 Dolor, rigidez, limitación, tumefacción

27
  Enfermedad actual
 Periodicidad, localización, simetría, evolución, referencia, intensidad,
factores agravantes, síntomas sistémicos……
 Revisión por sistemas
 Antecedentes personales y familiares

PATRONES DE PRESENTACIÓN

Edad de inicio?
Género femenino o masculino?
Agudo o Crónico?
Articular o extraarticular?
Intermitente, continuo?
Distribución: mono, oligo o poliarticular ?
Simetría: Simétrico, asimétrico?
Compromiso periférico, axial, mixto?
Inflamatorio, no inflamatorio?
Compromiso sistémico?

PATRONES DE PRESENTACIÓN

Artritis Reumatoide: Edad 35-50 años, Mujer: Hombre 3:1, crónica,

poliarticular, sumativa, simétrica, inflamatoria, rigidez matutina, sistémica,
compromiso periférico y axial.
Osteoartrosis: Ancianos (60 años), obesidad, más mujeres, crónica,
poliarticular, IFP – rodillas, simétrica, no inflamatoria (dolor mecánico),
crépitos gruesos
Artritis Reactiva: Hombres jóvenes (20-40 años), aguda, oligoarticular,
predominio miembro inferiores, asimétrica, inflamatoria,, antecedentes de
diarrea o uretritis.
Artritis infecciosa bacteriana: Cualquier edad o género, inmunosupresión
(?), aguda, monoarticular, inflamatoria, sistémica (malestar, fiebre,
escalofrío).
Artritis Soriásica: 25-50 años, oligoarticular, asimétrica, crónica, soriasis en
piel, tendencia familiar
Gota: Hombres jóvenes, aguda, monoarticular, MMII (1ra. MCF),
inflamatoria, no sistémica, intermitente.

28
 Fibromialgia: Mujeres (10:1), 20 – 40 años, crónica, extraarticular,
simétrica, no inflamatoria, alteraciones del sueño, depresión, estrés
crónico.
Tendinitis, Bursitis : Mujeres edad media, aguda, asimétrica, extraarticular,
no sistémica
Síndrome del túnel carpiano: Mujeres (50 años), antecedentes laborales,
crónico, acroparestesias nocturnas, no sistémica (primario).

PREGUNTAS PARA DETECTAR ANORMALIDADES DEL SME

 Tiene dolor o rigidez en sus, articulaciones o espalda?

 Puede vestirse sin dificultad?
 Puede caminar, subir o bajar gradas sin dificultad?

EXAMEN FÍSICO DE TAMIZAJE

MARCHA: Adelante, giros, de espaldas.

ESPALDA: Anterior, lateral, posterior
M. SUPERIORES: Manos, supinación, pronación, puño, pinza. Llevar
hombro sobre cabeza, presión sobre MCF. Palpar puntos de fibromialgia.
INFERIORES: Flexión caderas, rodillas, presión sobre metatarso
falángicas (MTF).
Recomendaciones:
 Compare el rango de movimiento con el normal
 Cuando realice un movimiento, indague si es doloroso
 Si nota anormalidades realice una evaluación detallada.

MARCHA Y GIROS

Inspeccione mientras el paciente camina,

se voltea y regresa.
Busque limitación o dificultad en el
movimiento, deformidad o desequilibrio.
Describa el tipo de marcha: antálgica,
parética, espástica, miopática, etc.

29
EXAMEN DE COLUMNA

La columna se examina
mejor de pies y en ropa
interior
Observe desde atrás la
simetría y rectitud
Descarte escoliosis o
asimetría en longitud de
extremidades.
Evalúe desde un lado:
lordosis y cifosis.

EXAMEN DE MMSS. HOMBROS

Examen de los hombros. Evaluación de la movilidad. Llevar la mano por detrás y

por delante del hombro contra lateral.

EXAMEN DE MMSS

30
EXAMEN DE MMII

 Busque pérdida del contorno

de rodillas.
 Descarte edema de tejidos
blandos o derrames articulares
 Busque presencia de choque
rotuliano.
 Con flexión de cadera y rodilla
a 90°, rotación interna y
externa.
 Palpe durante la flexión
crépitos en rodillas.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Inspección. Gama de movimientos activos y pasivos. Palpación tejidos

extraarticulares y articulares. Evaluación de la fuerza muscular.

EXAMEN DE FUERZA MUSCULAR

31
SEMIOLOGÍA DE ENFERMEDADES COMUNES

 Osteoartrosis
 Reumatismo de tejidos blandos
 Fibromialgia
 Síndrome del Túnel carpiano
 Tendinitis codo
 Tendinitis pulgar
 Tendinitis hombro
 Dolor lumbar
 Artritis Reumatoide
 Lupus eritematoso
 Osteoporosis

OSTEOARTROSIS

 Grupo de condiciones, que a través de una vía patológica común,

conducen a la pérdida progresiva del cartílago articular y a cambios
reactivos en tejidos
 Alteraciones biomecánicas y bioquímicas
 Forma más común de artritis
 Mayores de 30 años: 3 - 6% de OA.
 Entre 45-64 : 30%. Mayores de 65: 68%.
 Causa más común de reemplazo articular

32
FACTORES DE RIESGO

 Edad: Después de los 75 años cambios radiológicos en 80% de las

personas
 Obesidad: Mujeres obesas riesgo de O.A. de rodillas 4 veces mayor.
 Género: mujeres tienen un riesgo 2 veces mayor que los hombres (74%)
 Traumatismo – ejercicio: mayor riesgo en actividades de alto impacto o
alta intensidad.

SEMIOLOGÍA DE OSTEOARTROSIS

HALLAZGOS SEMIOLÓGICOS

 Enfermedad articular, curso lento, progresivo

 Dolor con el uso de la articulación afectada
 Deformidad en varo de rodillas, crépitos gruesos

33
FIBROMIALGIA: GENERALIDADES

Síndrome de dolor crónico,

hiperalgesia a la presión,
alteraciones del sueño, y
trastornos psicológicos.
Combinación de procesos
psicológicos, centrales y
neuroendocrinos
Dolor crónico (3 meses),
simétrico, extraarticular,
difuso (4 áreas), a gravado
por el frío, estrés, actividad;
intensidad variable.
Presencia de 11 de 18
puntos de dolor localizado.

EXAMEN FÍSICO EN
FIBROMIALGIA

Dolor en puntos específicos

 Extenso y simétrico
Predominancia axial
 Agravado por el frío,
estrés y actividad
 Intensidad variable
 Respuesta de retirada

Hiperemia cutánea
Lívido reticularis
Hiperelasticidad

34
FIBROMIALGIA: PUNTOS
SENSIBLES

11 DE 18 PUNTOS

 OCCIPUCIO
 CERVICAL
 TRAPECIO
 SUPRAESPINOSO
 SEGUNDA COSTILLA
 EPICONDILO LATERAL
 GLUTEO
 TROCANTER
 RODILLA

SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

 Neuropatía por atrapamiento más frecuente

(Nervio Mediano)
 Dolor/parestesias palmas, dedos
 Primera causa de dolor de manos en
mujeres de edad media
 Causas
 Idiopatico en 50%
 Secundario (A.R.,Traumas, hipotiroidismo,
diabetes, gestación, ocupaciones)

Diagnóstico del S.T.C. Parestesias mano,

predominio nocturno

 Signo de Tinel Signo de Phalen

 Debilidad oponente del pulgar, atrofia.
 EMG - Velocidad de conducción nerviosa

35
TENDINITIS DEL MANGUITO ROTADOR

 El dolor de hombro es extremadamente

frecuente
 La tendinitis del manguito es la causa
más frecuente de hombro doloroso
 El hallazgo es el dolor con los
movimientos
 Sucesivos microtraumas favorecen la
reducción de la perfusión
 Puede ser diagnosticado solo con la
H.C.

TENDINITIS DEL MANGUITO ROTADOR

 Usualmente gradual
 Dolor con movimientos y en las
noches
 Puede coexistir con bursitis
subdeltoidea
 La abducción esta limitada
(activa/pasiva)
 Complicaciones:
S. Pinzamiento
Tendinitis calcificada

Ruptura manguito

TENDINITIS BICIPITAL

 Dolor región anterior del hombro dominante

 Empeora con los movimientos activos
 Sensibilidad en el canal bicipital a la palpación
 Maniobra de Yergason: Supinación del
antebrazo contra resistencia,codo al costado en
flexión de 90°

36
TENDINITIS CODO

 Codo de “tenista”

Epicondilitis externa

 Codo de “golfista”

Epicondilitis interna

Test de extensión contra

resistencia Test de flexión
contra resistencia

EPICONDILITIS LATERAL. “CODO DEL TENISTA”

 Síndrome doloroso, debido a la

inflamación de los tendones y músculos que se
insertan en la región del epicóndilo lateral
 Causa más frecuente de dolor en el codo.
T ercera o cuarta década. Unilateral. Curso
clínico
 Trabajadores manuales, jugadores de
tenis
 Clínica: Insidioso, dolor al agarrar
herramientas

EPICONDILITIS LATERAL

 Dolor exquisito al presionar el vértice del

epicóndilo; puede haber una ligera
tumefacción y aumento del calor
 Se mantiene gama de movimientos
 Maniobra de extensión contra
resistencia
 Test de extensión contra resistencia

37
EPICONDILITIS MEDIAL. CODO DE
“GOLFISTA”

Inflamación del epicóndilo interno del

codo o epitróclea
Movimientos repetidos en actividades
que requieren torcer o estirar los
tendones del antebrazo. J ugadores de
golf
Clínica: Dolor sobre la parte interna del
codo, agravada con los movimientos de
torsión
Al examen palpación dolorosa
La gama del movimiento del codo se
preserva
Test de flexión contra resistencia

DEDOS EN GATILLO

Dedos fijos en flexión

Pellizcamiento del tendón flexor
Dolor cara palmar del metacarpo
Puede palparse un chasquido
Dolor al estirar el dedo

TENDINITIS DEL PULGAR (DEQUERVAIN)

Inflamación de tendones del abductor

largo y el extensor corto del pulgar
Más frecuente en mujeres, 40 y 50 años.
Los traumas repetitivos en la mano
Clínica: Dolor borde radial de la muñeca,
agravado con los movimientos
Diagnóstico: Dolor a la palpación.
Maniobra de Finkelstein positiva

38
BURSITIS OLECRANON

DOLOR DE ESPALDA. LUMBALGIA

 Segunda enfermedad más frecuente después del resfrío

común
 70-80% de personas lo presentan
 Quinta causa más común de consulta
 El origen del lumbago es “mecánico” en el 90% de los
casos y el prónostico es bueno en la gran mayoría.
 Agudo: el 50% de los casos mejora en 1 semana; el 90%
en 8 semanas
 5% de los casos de lumbago agudo progresa hasta dolor
lumbar crónico

CLASIFICACIÓN

Dolor lumbar inespecífico (90%)

Dolor lumbar con radiculopatía (7-9%)

Dolor lumbar con patología seria (2-3%)

39
DOLOR LUMBAR INESPECÍFICO

 Síndrome caracterizado por dolor en la región lumbosacra, acompañado o

no de dolor referido, asociado a limitación dolorosa de la movilidad y de
características mecánicas.
 El dolor no se debe a traumatismos directos, fracturas ni afecciones
neoplásicas, neurológicas, enfermedades infecciosas, vasculares,
endocrinas, metabólicas o viscerales (ginecológicas).

LUMBALGIA MECÁNICA

 Lesiones en los músculos, ligamentos, huesos, discos intervertebrales

 Por lo general se resuelven espontáneamente

Las causas no mecánicas son poco comunes

 Infección espinal (bacterias, TBC)

 Fractura por osteoporosis
 Cáncer
 Dolor visceral referido
 Espondiloartropatía inflamatoria
 Hernia del disco intervertebral

SEÑALES DE ALERTA

 Antecedentes de cáncer, abuso de drogas, infecciones en piel, trauma,

uso de esteroides
 Fiebre, escalofrío, pérdida de peso
 Dolor intratable, nocturno o en incremento
 No hay mejora en 4 a 6 semanas
 Rigidez matinal en la espalda con aparición del dolor antes de los 40 años
 Déficit neurológico (paresias, anestesia en silla de montar, pérdida control
de esfínteres)
 Pruebas de laboratorio o imágenes
 Anemia, VSG y/o PCR elevados, hipercalcemia
 Alteraciones imaginológicas

40
ARTRITIS REUMATOIDE

 Enfermedad inflamatoria crónica, multisistémica, etiología desconocida,

naturaleza autoinmune
 Afecta el 0.5 – 2 % de la población
 Órgano blanco la membrana sinovial, con sinovitis simétrica, erosiva
 Curso clínico fluctuante que puede progresar a deformidad e incapacidad
 Importante impacto social y económico

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 Poliartritis simétrica
grandes – pequeñas
articulaciones (Dolor,
tumefacción, rigidez)
 Nódulos reumatoides (20 –
30 %)
 Sequedad de la piel y de
las mucosas
 Anemia crónica
 Pleuritis, vasculitis
 Poliartritis simetrica
Nódulos reumatoides
Escleromalasia Vasculitis

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

 ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRONICA, HETEROGENEA, DE

NATURALEZA AUTOINMUNE, ETIOLOGIA DESCONOCIDA
 SEXO FEMENINO 9: 1 MASCULINO
 ENTRE 2da. Y 5ta. DECADAS.
 MULTIPLES FACTORES: GENETICOS, AMBIENTALES, INFECCIOSOS,
HORMONALES.
 PERDIDA DE TOLERANCIA A LO PROPIO, GENERACION DE C.
AUTOREACTIVAS, AUTOANTICUERPOS Y DAÑO TISULAR

41
CUADRO CLÍNICO LES

 PROTEIFORME, COMPROMISO
MULTIORGANICO
 Sx. CONSTITUCIONALES
FRECUENTES (FIEBRE, MALESTAR,
FATIGA, DISMINUCION DE PESO)
 CUADRO INICIAL: ARTRALGIAS Y
LESIONES DERMICAS.

MANIFESTACIONES ARTICULARES

 95% DE PACIENTES
 50 – 60 % AL INICIO
 ARTRALGIAS/ ARTRITIS SIMETRICAS
 DEFORMIDAD 10%
 OSTEONECROSIS
 FIBROMIALGIA

OSTEOPOROSIS

 Enfermedad esquelética con masa ósea

baja, fragilidad del hueso y aumento de
fracturas.
 1 600 000 fracturas de cadera en 1990.
 6 250 000 fracturas de cadera en 2050.
 Gran carga social y económica.

Enfermedad prevenible

SALUD DEL HUESO

 Depende de la cantidad de hueso

obtenido en los primeros años
 Adecuada nutrición y peso
 Sostenida actividad física
 Buen estilo de vida
 Exposición a hormonas
 Factores genéticos

42
FACTORES DE RIESGO DE
OSTEOPOROSIS

 Menopausia temprana
 Edad avanzada
 Raza blanca
 Historia familiar
 Pequeña estatura, peso
 Bajo consumo de calcio
 Sedentarismo, tabaquismo
 Medicaciones (esteroides)

PRINCIPALES FRACTURAS POR OP

Vertebral:

Mas frecuente

Cadera:

Mas grave.

Asociada a trauma.

20% mortalidad. 30% recobran movilidad

Muñeca:

Menos graves

PRESENTACIÓN CLÍNICA OSTEOPOROSIS VERTEBRAL

 Sin síntomas iniciales

 Cifosis dorsal
 Dolor muscular
 Disminución de estatura
 Restricción pulmonar
 Compresión Abdominal

43
EXÁMENES DE LABORATORIO

 Orientados por el interrogatorio, el examen físico y el conocimiento del

significado de la prueba.
 No existe un conjunto de “pruebas reumáticas” o “perfil reumático”

IMPORTANCIA:

 Corroborar o excluir un diagnóstico

 Facilitar el seguimiento de una enfermedad
 Determinar la afectación de otros órganos
 Valorar la eficacia de un tratamiento.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

 Cuadro hemático  Enzimas séricas

 V.S.G. y P.C.R  Líquido sinovial
 Parcial de orina  Capilaroscopia
 Factor reumatoide  Radiología
 Ácido úrico  Ultrasonido
 A.S.T.O.S.  Electromiografía
 A.N.A.  Artroscopia
 Complemento  Biopsias de tejidos
REACTANTES DE FASE AGUDA: V.S.G. - P.C.R

 Distinguen condiciones inflamatorias y no inflamatorias

 Anormales en enfermedades inflamatorias, infecciosas,
malignas, necrosis de tejidos.

V.S.G.:

 Prueba inespecífica más utilizada para valorar la

inflamación.
 Permite seguir evolución.

PCR:

 Se eleva y se normaliza muy rápidamente

 No sufre modificaciones por edad; sexo; variaciones
del tamaño, número y forma de GR.

44
FACTOR REUMATOIDEO

 Ig M dirigida contra Fc de Ig G
 No es patognomónico de A.R.; 50-80% son seropositivos
 Su presencia no diagnostica A.R., o su ausencia la descarta
 Los títulos muy elevados se asocian con artritis más grave y de curso más
agresivo.
 No debe utilizarse para valorar actividad de A.R.
 Entre un 5-10% de personas normales tienen un FR positivo; 20%
mayores de 65 a.

ENFERMEDADES CON F.R. POSITIVO

 Reumatológicas  Hepatitis crónica ( C )

 Artritis Reumatoide  Lepra
 LES  Kala-azar
 Síndrome Sjögren  Otras enfermedades
 Enfermedad Mixta  Individuos normales
 Dermatomiosistis  Fibrosis pulmonar idiopatica
 Crioglobulinemia  Cirrosis
 Infecciosas  Sarcoidosis
 Endocarditis bacteriana  Macroglobulinemia de
 Tuberculosis Waldenstrom
 Sífilis
ÁCIDO ÚRICO

Se consideran normales valores inferiores a 7 mg/dl en el varón y de 6

mg/dl en la mujer
La hiperuricemia: 5-20% de la población masculina
Solo 20-30% de hiperuricemicos desarrollan gota
Hiperuricemia: ASA, tiazidas y otras drogas, enfermedades
mieloproliferativas, hepatopatías, psoriásis, sarcoidosis, hipertensión
esencial, IRC

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES

 Son autoanticuerpos contra antígenos nucleares

 ANA son positivos en:
 99% de pacientes con Lupus Eritematosos Sistémico

45
  40%-80% con otras enfermedades del tejido conectivo
 20% con tiroiditis autoinmune y enfermedades del hígado
 En 5% de adultos sanos, principalmente de edad
 Una prueba negativa virtualmente elimina el LES
 No tienen valor en la evaluación de la actividad

ANÁLISIS DEL LÍQUIDO SINOVIAL

Muy importante en la evaluación de las

artritis
Falta de entrenamiento en la obtención
del líquido y del personal de los
laboratorios
En la mayoría de las artropatías, los
hallazgos del examen del líquido sinovial
son inespecíficos
La razón más apremiante para practicar
análisis del líquido sinovial es descartar
una infección

ANÁLISIS DE LÍQUIDO SINOVIAL

Macroscópico:

 Color
 Apariencia
 Viscosidad

Microscópico:

 Preparación al fresco con luz ordinaria y

luz polarizada.
 Recuento celular total y diferencial
 Análisis de cristales
 Gram de la muestra y cultivos (en
ocasiones)
 Normal Hemorrágico Purulento

46
IMAGINOLOGÍA EN ENFERMEDADES REUMÁTICAS

 Ayudan a establecer el diagnóstico, valorar la severidad y respuesta al

tratamiento
 La elección técnica más apropiada y sucesión:
 Conocimiento de la sensibilidad y especificidad de la técnica para cada
caso en particular
 Disponibilidad, costo, riesgo de la
técnica y experiencia en su uso e
interpretación
 Posibilidad de contestar preguntas
clínicamente significativas.
 La meta es hacer un diagnóstico
seguro en el tiempo más corto, al
menor costo y riesgo para el paciente

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL

 Punto de inicio de la mayoría de

evaluaciones de imágenes
 El costo es bajo y la resolución
espacial es muy alta
 Es específico en fracturas, neoplasias
y osteomielitis
 No es sensible para el diagnóstico
temprano
 Es un instrumento útil para detectar calcificaciones
 No es adecuada para la valoración de tejidos blandos.
 Adecuada para estudios seriados por poca dosis de radiación ionizante

TOMOGRAFÍA Y RESONANCIA

TAC:

 Excelente para valorar la enfermedad

degenerativa del disco I-V y hernias
 Útil para valorar áreas de anatomía compleja

47
RN:

 Excelente para valorar tejidos blandos,

derrames, quistes poplíteos, gangliones
 Imágenes de la membrana sinovial,
utilizando gadolinio.
 Más costosa. El magneto puede mover
metales; algunos pacientes no toleran el
confinamiento

OTRAS TÉCNICAS

Gammagrafia:

Se obtiene la imagen de todo el cuerpo de

una sola vez

Inespecífica, muchos procesos puede

causar acumulación del radionúclido.

Puede ser útil para excluir enfermedades

inflamatorias

Ultrasonido:

Poco costoso, disponible, sin riesgos de

radiación

Resolución limitada por la profundidad del

tejido

Excelente para valorar tendones,

derrames articulares, quistes poplíteos y
gangliones

Guía la aspiración del líquidos

Tendinitis de hombro calcificada Distrofia

simpática pié izquierdo

48
 Lección 5

Semiología neurológica

EXPLORACIÓN NEUROLOGICA

 Funciones cerebrales  Sistema sensitivo

superiores  Sistema vestíbulo-
 Nervios pares craneales cerebeloso
 Sistema motor  Marcha
 Sistema motor  Signos meníngeos
FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES
a) Conciencia d) Gnosia
b) Lenguaje e) Memoria
c) Praxia f) Inteligencia
Conciencia
1º. Confusión
2º. Estupor
3º. EVP
4º. Cautiverio o trabadura
5º. Coma (MUERTE ENCEFALICA)
LENGUAJE

trastorno AFASIA

Interrogatorio
VALORAR lenguaje expresión, comprensión, escrito, lectura

49
50
51
PRAXIA
Habilidad de ejecutar más o menos automáticamente, movimientos
que tiene un fin determinado
Explotación
 Organización espacial de movimiento
 Realización de actos motores
 Imitación de movimientos y reproducción de actos simbólicos
 Organización dinámica de movimientos
GNOSIA Conocimientos
Exploración: Trastornos:
 Gnosias visuales  Astereognosia
 Gnosias auditivas  Agrafognosia
 Anosognosia
 Agnosia visual

MEMORIA
 Conocimientos Exploración Trastorno
 Normalidad de  Anterógrada  Anemias
percepción  Retrograda axiales
 Estructuras axiales  Explicita o  Anemias
normales declarativa corticales
 Áreas prefrontales  Implícita
procedimental

52
 PARES CRANEALES
Los pares craneales, son nervios que están comunicación con el
encéfalo y atraviesan los orificios de la base del cráneo con la

emergencia en la superficie del encéfalo, se distinguen doce pares de

nervios.
Desde el punto de visto fisiológico, los pares craneales pueden ser
divididos en tres grupos o categorías:
Nervios sensitivos o sensoriales (olfatorio, óptico y auditivo)
Nervios motores (motor ocular común, patético, motor ocular externo,
espinal, hipogloso mayor)
Nervios mixtos o sensitivos – motores (trigémino, facial,
glosofaríngeo, neumogástrico).
NERVIO OLFATORIO
Origen: Se origina en las células bipolares localizadas en el epitelio
olfatorio que recubre la mayor parte del cornete superior y la pared
opuesta al tabique en las fosas nasales (mancha amarilla). 5. 5. La
exploración del I par craneal
Examen: cada fosa nasal debe explorarse por separado ocluyendo un
orificio y sosteniendo el frasco con la
sustancia de prueba debajo del otro orificio
Paciente con los ojos cerrados
Preguntar: huele o no
Respuesta puede identificar el aroma de la
sustancia

53
Causas de la alteración:
 Traumatismos craneales
 Lesiones en las porciones basales de lóbulos frontales
 Meningioma de tracto olfatorio
 Infecciones nasales
Transtornos del olfato
 (Anosmia) Abolición de la percepción de olores
 (Parosmia) identificación olfatoria errónea
 (Hiposmia) Percepción disminuida de olores
 (Hiperosmia) Percepción incrementada de olores

NERVIO OPTICO
Origen: Se origina en la capa de
células ganglionares de la retina,
siendo su origen aparente el ángulo
anterior del quiasma óptico.
La función sensitiva del Nervio
Óptico nos ayuda a la discriminación
del:
a) Color
b) Agudeza Visual
Agudeza visual
 Cartilla de snellen (5m)
 Carta de visión cercano 30 cm
 Cuenta dedos
 Percibe luz

54
Agudeza Visual Es la
capacidad que tiene la
retina para definir y
diferenciar los
estímulos que recibe.
CartasSnellen

Percepción de colores
Utilizan las cartas de Ishihara
preparadas para determinar
anomalías en percepción de
colores, mediante la
apreciación de diferentes
dígitos dentro de un círculo
formado por muchos puntos
de diversos colores.
Signo patológicos
Defectos en los campos
visuales:
 Hemianopsia ceguera en
la mitad de uno o de
ambos campos visuales.
 Cuadrinopsia ceguera en
un cuadrante de los
campos visuales.
 Escotomas áreas „ciegas‟
o „lagunas‟ dentro de los
campos visuales.

55
Retinopatías: existen una gran variedad que comprenden problemas
vasculares de la papila o del fondo de ojo en general; se observa
mediante la oftalmoscopia.
Miopía, hipermetropía y visión borrosa:
Aunque son problemas que se reflejan dos
por defectos de refracción de los medios
transparentes del ojo. En especial, córnea,
cristalino. Por esto, la evaluación de la
agudeza visual y de los campos visuales
debe realizarse después de corregir errores
de refracción.
Campo visual
 Paciente en la misma altura a 1/2 m del exploraror
 Con un ojo cerrado y el otro fijo en el examinador
 Examinador desplaza su dedo por el campo visual tratando de
determinar si el del paciente es igual al suyo

56
Fondo de ojo
 Con el oftalmoscopio en una habitación con poca luz
 Examinador utiliza su mano y ojo derecho para observar el ojo
derecho del paciente
 Excepcionalmente necesario la dilatación de la pupila
Color, tamaño y forma del disco óptico (papila) sitio de emergencia de
la arteria y venas centrales de la retina, punto sin sensibilidad
luminosa. Por esta misma área emerge el nervio óptico. Es de forma
circular y coloración rosada, de bordes nítidos.
Evaluar el tamaño, forma y configuración de los vasos.
Presencia de hemorragias, exudado o pigmentos.

57
NERVIO MOTOR OCULAR COMÚN, PALETICO Y MOTOR
OCULAR EXTERNO

 Inervación de los músculos

extra oculares.
 La movilidad de los ojos se
encuentra bajo el control de
seis músculos extra oculares
insertados sobre el globo
ocular.
 Estos se contraen y relajan en
coordinación con los del ojo
opuesto.
NERVIO MOTOR OCULAR COMÚN
Inervación: Músculos recto interno, recto
superior y oblicuo inferior, inervación del
esfínter pupilar, el elevador del parpado y
el musculo del cuerpo ciliar.
La lesión del III par produce:

 Ptosis palpebral
 Desviación del ojo abajo-afuera
 Midriasis pupilar
PALETICO O TROCLEAR
Inervación: • Musculo oblicuo superior.
La lesión de este nervio produce:
La denominada mirada “patética”, imposibilidad
de llevar el ojo hacia abajo y adentro.

58
NERVIO MOTOR OCULAR EXTERNO
Inervación: • Musculo Recto Externo
La lesión de este nervio produce:
Desviación del ojo hacia adentro y
imposibilidad de llevarlo hacia afuera.
Movimientos extraoculares
Fijar la cabeza del paciente con la mano izquierda del
examinador
Se hace mirar al paciente el dedo de la mano derecha del
examinador
La mano es desplazada en todas las posiciones cardinales
Primero en forma inocular y después en forma conjunta

59
Reflejos pupilares
Pupila normal 2 a 4 mm
2mm miosis y > 4mm midriasis
Reflejo fotomotor: Miosis
pupilar en respuesta a
estímulos luminoso,
aplicado a cada ojo.
Reflejo consensual:
Colocando la mano del
examinador en forma de
pantalla sobre la raíz nasal
del paciente se observa como el ojo no iluminado se contrae con
similar rapidez e intensidad.
Relejo de acomodación: Se explora pidiendo al sujeto que mire
un objeto a la altura de sus ojos, mientras el mismo se va
aproximando produciéndose una miosis pupilar.
nigtagmus
Movimiento ocular involuntario que se presenta
principalmente en la mirada lateral extrema.
Puede ser espontaneo o provocado mediante
maniobras.
Los nistagmos pueden ser:

 En resorte  Mixto
 Pendular
Según su intensidad, puede ser:
 Primer grado: se produce solamente al
mirar en dirección del componente rápido.

60
  Segundo grado: se presenta aun en la dirección recta de la
mirada.
 Tercer grado: se presenta mirando en dirección del componente
lento.
Según la dirección del movimiento ocular, puede ser:
Horizontal Vertical Rotatorio
Según las causas, los nistagmos, puede ser:
Ocular Vestibular Neurológic
NERNIO TRIGEMINO
 Nervio:
 Función:
 Inervación: músculos de la masticac
 Ramas: Oftálmica, maxilar superior, mandibular
a) Sensibilidad: táctil térmica y dolorosa
b) Fuerza y motilidad de los músculos
masticadores: s hace cerrar las
arcadas dentarias palpando el volumen
y maseteros y el temporal con
movimientos de masticación
c) Reflejo corneal con un algodón se
estimula la córnea (V, VII par)
Hallazgos déficit sensorial, déficit motor, neuralgia
Paciente sentado, examinador de pie y de frente.
Aplicacion de estimulos alternados:
 Estimulo doloroso: usando un alfiler
 Estimulo tactil: usando um hisopo de algodon.
 Estimulo temperatura: Tubo con agua caliente o fría

61
NERVIO FACIAL
 Observan los rasgos fisonómicos ver si existe asimetrías faciales
 Se ordenan arrugar la frente abrir y cerrar los parpados
mostrando los dientes y silbar
Componente sensorial
 Sustancia se ponen en contacto en los 2/3 anteriores de la
lengua paciente con ojos cerrados debe reconocer los sabores
Exploración funcional motora
Inspección cuidadosa: El examinador de pie frente al paciente
sentado. Cuando se explora, se le solicita al paciente que eleve las
cejas, que cierre los ojos con fuerza y que muestre los dientes o las
encías, en orden sucesivo.
Parálisis Facial Central: Provocada por lesiones supra nucleares de
diversas etiologías. Se traducen por una parálisis de la musculatura
facial inferior, unilateral, con conservación del territorio facial superior;
el reflejo corneano se encuentra normal y no hay alteraciones del
gusto. Ocurre debido a lesiones de etiología vascular de la vía
piramidal desde la corteza hasta el núcleo de origen, también se
reconocen en patologías infecciosas, tumorales o degenerativas.
Parálisis Facial Periférica: Provocada por distintas lesiones que
afectan los núcleos de origen, el trayecto intracraneal, recorrido intra
petroso emergencia mastoidea, y trayecto periférico. Se presenta un
facie asimétrico por parálisis completa de la hemicara. En el territorio
facial superior se aprecian los surcos frontales desaparecidos,
imposibilidad de arrugar la frente, cierre ocular abolido con
lagoftalmos, signo de Bell positivo (al intentar ocluir los párpados el
globo ocular se desplaza hacia arriba).

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Exploración de la función sensitiva
Paciente sentado con los ojos cerrados, se le pide que muestre la
lengua, debiendo reconocer sabores diferente con la porciones antero
lateral de la lengua, después de un enjagüe bucal se repetirá la
maniobra en el lado opuesto, usando solamente sabores básicos:
dulce, salado u agrio.
NERVIO AUDITIVO O ACUSTICO
Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa en la
audición y la segunda en el equilibrio.

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Exploración; Se explorara la porción coclear o auditiva y la Vestibular
(maniobras acolo cefálicas, índices de Barrany, marcha de estrella y
pruebas caloríficas).
Signos de lesión; Hipoacusia (lesión del nervio auditivo). Vértigo
(lesión del nervio Vestibular).
Pruebas de weber
 Determina el oído que escucha
menos por vía aérea
 Diapasón en vértice de cráneo y se
presunta ¿con que oído escucha
mejor?

Prueba de Rinne
 Poner diapasón delante del CAE
con intensidad comparable con la
que se produce al ponerlo en la
apófisis mastoideadel mismo lado
 Negativo H sensorioneural
 Positivo H conjuntiva
La pérdida de la audición puede ser:
Sensorial (conducción aérea) que
puede deberse a daño por drogas. Ej.
Aspirina, antibióticos y aminoglucósidos.
Conductiva (conducción ósea) que puede deberse a procesos
degenerativos como otoesclerosis.
Exploración de la función vestibular
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Prueba de Romberg:
 Se pide al paciente que se ponga de
pie con ambos pies juntos y que
cierre los ojos.
 Si tiende a caer, se considera que
tiene un signo de Romberg positivo
(el examinador debe estar atento
para afirmarlo si esto ocurre).
 Puede ocurrir en trastornos
vestibulares, del cerebelo o de los
cordones posteriores.
Las alteraciones vestibulares producen
El vértigo es una ilusión de movimiento, generalmente rotatorio, que
produce mucho malestar, y que puede acompañarse de náuseas y
vómitos. El paciente nota que todo gira a su alrededor.
Nistagmos, que es una oscilación rítmica, involuntaria, de ambos
ojos, con un desplazamiento lento hacia un lado y un desplazamiento
rápido de retorno. La dirección de esta oscilación puede ser en el
sentido horizontal, vertical, rotatorio o mixto.
NERVIO GLOSOFARINGEO Y NERVIO NEUMOGASTRICO

 Función motora: Faringe y paladar blando.

 Función sensitiva: Sensibilidad del gusto en tercio posterior de
lengua (Nervio Glosofaríngeo) y sensibilidad de faringe y laringe
(Nervio Neumogástrico).
Ambos pares craneales se examinan juntamente debido a que
frecuentemente ambos se hallan lesionados simultáneamente en
diferentes enfermedades.

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Nervio glosofaríngeo
Motor principal: núcleo ambiguo Surco lateral del bulbo, entre la
Parasimpático: motor dorsal del oliva bulbar y el pedúnculo
vago. cerebeloso inferior.
Sensitivos: núcleo solitario,
núcleo espinal del trigémino.
Origen Aparente Origen Real

Examen del velo del paladar

Observar si hay asimetría.
Hacer pronunciar (A) observar si el velo junto a la uvula se eleva
simétricamente
Hacer deglutir se observa si el cartílago tiroides asciende y
descienden
Alteraciones
Parálisis del Glosofaríngeo Neuralgia del Glosofaríngeo
Dificultad en la deglución y Accesos dolorosos;
trastorno del gusto;
Signo de cortina de Vernet: Se propaga: facies y oído
Se pide al sujeto abrir bien la Producidos por: tos , deglución;
boca.
Se ordena decir “aaaa” mientras Localiza: en la parte posterior de
usted observa la pared posterior la lengua;
de la faringe. Normalmente se Hipogeusia: disminución del gusto
produce contracción de la pared Ageusia: perdida total del gusto;
posterior de la faringe, lo que no
ocurre cuando el IX par está
lesionado.

Paralisis Pseudobulbar, bulbar, unilateral IX y X, bilateral

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Exploración del glosofaríngeo
Se ubica el paciente frente al explorador, con la boca abierta y la
lengua mantenida fuera de la arcada dentaria.
Hisopo embebido en la sustancia.
Cuando se perciba la sensación gustativa el paciente debe avisar
sin hablar.
Fenómeno de Vernet
1. Se pide al sujeto abrir bien la
boca;
2- Se ordena decir “aaaa”
mientras usted observa la pared
posterior de la faringe.
Normalmente se produce
contracción de la pared posterior
de la faringe, lo que no ocurre
cuando el IX par está lesionado;
3- Observe la úvula y los dos
velos, derecho e izquierdo, del
paladar. Aquí explora el X par,
normalmente se eleva el velo en
toda su extensión y la úvula se
mantiene en el centro
Reflejo faríngeo
La continuación toque un lado de la pared posterior de la faringe con
un depresor de madera o aplicador. La respuesta normal es la
contracción inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin
náuseas.

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El IX par ofrece la vía sensitiva para este reflejo y la vía motora es
ofrecida por el X par o vago; por eso el reflejo faríngeo es compartido
por ambos nervios.
Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este reflejo, por lo
que su pérdida solo es significativa cuando es unilateral.
Exploración del gusto en el tercio posterior de la lengua
Se necesita tener preparado
hisopos algodonados, frascos
con sabor dulce ,salado, ácido
y amargo, un papel o cuatro
tarjetas donde estén escritos
con letras grandes, los cuatro
sabores primarios y un vaso
con agua natural para enjuagarse la boca entre una gustación y otra;
Le aplicarán sustancias con los cuatro sabores primarios;
Debe mantener la lengua fuera de la cavidad bucal durante el examen
de cada gustación e indicará con un dedo, en el papel o tarjetas, a
cuál de los sabores corresponde.
Es una exploración muy incómoda;
Exploración del reflejo del seno carotideo
La presión cuidadosa no muy intensa ni prolongada
sobre el seno carotideo, produce normalmente
disminución de la frecuencia del pulso, caída de la
presión arterial, y si el reflejo es muy intenso,
síncope y pérdida del conocimiento del sujeto. Este
reflejo debe explorarse cuidadosamente y nunca sin
haberlo aprendido bien.

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Exploración del reflejo oculocardiaco
Ponga al sujeto en decúbito supino y ordénele cerrar los ojos.
Tome el pulso radial y anote su frecuencia.
Haga presión sobre los globos oculares con la yema de los dedos
pulgares durante minutos. Después de la compresión ocular debe
registrarse una bradicardia, tanto más intensa cuanto mayor sea el
tono vagal del sujeto.
NEUMOGASTRICO O VAGO
1. Es el décimo par (X) de los doce pares
craneales.
2. Nace del bulbo raquídeo e inerva la
faringe, el esófago, la laringe, la tráquea,
los bronquios, el corazón el estómago y
el hígado;
3. Es un nervio mixto;
4. Parálisis del nervio laríngeo, rama del
neumogástrico o vago se presenta en
procesos neoplàsicos con compromiso
de ganglios mediastinicos , en aneurisma
de aorta, y después de cirugía de
tiroides;
Origen real: Se encuentra en las células del ganglio petroso, que
terminan a nivel del tracto solitario del bulbo.
Origen aparente: es entre los nervios craneales Accesorio(XI) y
Glosofaríngeo (IX)en el surco post-olivar.
Función: Nervio mixto: motor, sensitivo y vegetativo. Es el que posee
un territorio de inervación más extenso, ya que comprende vísceras
del cuello. Tórax y abdomen.

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 Patología: Los trastornos motores afectan la deglución, la motilidad
del velo del paladar y la de la faringe. La parálisis unilateral del X (en
el trayecto desde la salida del bulbo al agujero rasgado posterior)
causa un desplazamiento de la faringe hacia el lado sano (signo de la
cortina), observando la pared posterior de la faringe mientras el
paciente pronuncia la letra a; voz nasal e incapacidad para toser de
forma explosiva; reflujo de líquido por la nariz; parálisis de una cuerda
bucal; la disfagia es poco manifiesta (por la indemnidad del X y IX
contralateral).

NERVIO ESPINAL
Esternocleidomastoideos examinar
movimientos laterales de la cabeza
pidiendo al paciente que dirija el
mentón hacia el hombro de cada lado.
Luego evaluar la fuerza que ejerce el
paciente al tratar de enderezar la
cabeza contra resistencia.
Trapecios pedir al paciente que eleve
los hombros contra la resistencia,
ejercida por las manos del examinador
colocadas sobre los hombros del
paciente.
Función: Es un nervio motor, formado
por la union de la raiz espinal y otra
craneal
Patología: Una lesión del espinal
medular ocasiona una debilidad de la rotación de la cabeza hacia el
lado sano (parálisis del esternocleidomastoideo). La porción periférica

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del nervio se daña fácilmente en biopsias de ganglios linfáticos y en
otras cirugías en el triángulo posterior del cuello. El nervio accesorio
es inusual que evidencie clínica, ya que la innervación supranuclear
es ipsilateral.
HIPOGLOSO
Función motora: inervación de la lengua.
Exploración: indicar al paciente que saque la lengua, observar su
posición, que debe ser central, su forma y volumen que deben ser
simétricos. Si existe desviación hacia un lado indicaría lesión nerviosa
del mismo lado.
Para evaluar la fuerza de muscular, el examinador colocará un
bajalenguas en la parte central de la lengua del paciente pidiéndole
que la mueva contraresistencia, evaluar comparativamente ambos
lados.
Función: Es un nervio motor destinado a inervar los musculos de la
lengua, los musculos ifrahioideos y un musculo suprahioideo: el
genihioideo.
Patología: Parálisis de múltiples pares craneales en lesiones
vasculares de tronco, tumores o abscesos podemos encontrar
diferentes combinaciones de afectación de pares craneales que nos
permiten un diagnóstico topográfico de la lesión. Las parálisis del
hipogloso pueden ser consecuencia de lesiones del haz geniculado o
de la zona cortical correspondiente (parálisis supranuclear) o
consecutiva a lesiones de sus núcleos de origen (parálisis nuclear) o
del tronco del nervio.

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MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS
 Se indica al paciente que mueva las diferentes partes del cuerpo
 Observar amplitud rapidez y dificultar para realizarlo
Fuerza muscular
 se explora aponiendo
resistencia a los
movimientos ordenados al
paciente
 se compara entre los dos
lados del cuerpo
 se hace que el paciente
extienda o flexione
miembros torácicos y
pélvicos debiendo mantener
en el mismo plano durante 1
a 2 minutos (mingazzini y
barre)
Trastorno tróficos
 se explora comparando la simetría d los dos lados del cuerpo
 atrofia: medir circunferencia de los miembros en niveles
homólogos
 observar piel y buscar ulceras d decúbito
 hallazgos
 alteración vía piramidal: alteración del tono muscular, alteración
de reflejo mitóticos, paresia paralisis, déficit de R. superficiales
Tono muscular
 consiste en observar si las masas musculares tiene forma y
relieve normales

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  por la palpación se evalúa en grado de consistencia del musculo
 a movimientos pasivos observa amplitud de desplazamiento del
segmento estudiado
Hallazgos
1º. Hipotonía
2º. Hipertonía
3º. Distonia
Reflejos superficiales
 Reflejos corneales
 Reflejo nasal
 Reflejo faríngeo
 Reflejo abdominal
 Reflejo cremastetiano
 Reflejo plantar
Reflejos miotaticos
 Reflejos mandibulares
 Reflejos bicipital
 Reflejo tricipital
 Reflejo estilorradial
 Reglejos patelar
 Reflejo aquileo
Reflejos viscerales
 Reflejo a la luz
 Reflejos cilioespinal y rectal
 Reflejo masivo (riddoch)

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Reflejos patológicos
 Signo de babisnki
 Signo de chaddock
 Signo de oppenhein
 Clonus parelar
 Signo de hoffmann
 Reflejo de prensión forzada
 Sincinesias
 Aumento medular

SISTEMA SENSITIVO
Sensibilidad superficial
 Sensibilidad  Sensibilidad  Sensibilidad
táctil dolorosa térmica

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SENSIBILIDAD PROFUNDA
 Sensibilidad a la presión y  Sentido de la actitud
el peso segmentaria
 Sensibilidad vibratoria  Discriminación de los
puntos
Hallazgos
 Hiperestesia  Hipoalgesia
 Analgesia  Hiperalgesia
COORDINACIÓN CINETICA
 Prueba dedo nariz
 prueba talón rodilla
 prueba marcha en línea recta
 Prueba movimientos alternantes

COORDINACIÓN DE
ROMBERG
Hallazgos
1º. Ataxia periférica
2º. Ataxia medular
3º. Ataxia cerebeloso

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MARCHA
Requiere de exhaustiva anamnesis
Examen general completo
Resto del examen neurológico
Hallazgos
1º. Marcha hemipléjica
2º. Marcha equina
3º. Marcha cerebelosa
4º. Marcha tabetica
5º. Marcha de tijera
6º. Marcha de dromedario
SIGNOS MENÍNGEOS
Rigidez de nuca
Signo de brudzinki
Signo de kerning

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78