14/02/18 (Albu: todo lo que he puesto en cursiva hace referencia a la comisión de apuntes y no se ha dicho en

clase, pero creo que está mejor explicado y sirve para complementar)

PATOLOGIA DE LA PULPA Y DEL PERIÁPICE

¿Qué es la endodoncia?

- Pensamos que es el tratamiento que consiste en matar el nervio, pero incluye muchas cosas más:
tratamiento de conductos, matar la pulpa o conservar esta pulpa (para que se regenere). Intentar siempre
hacer el tratamiento menos invasivo  conservación de la pulpa.
- La endodoncia es una ciencia integrada dentro de las ciencias de la salud. Su objetivo es el estudio de
la estructura, morfología, fisiología y la patología de la pulpa dental y de los tejidos periradiculares.
- En su ámbito integra las ciencias básicas y clínicas que se ocupan de la biología de la pulpa así como
de la etiopatogenia, diagnóstico, prevención y tratamiento de las enfermedades pulpares y periapicales.

Patología pulpar:

El tejido pulpar reacciona ante los irritantes externos, especialmente bacterianos, como cualquier tejido
conectivo. Está contenido en un espacio limitado. En función de la intensidad y duración de la inflamación la
lesión puede ser reversible o irreversible, acabando en una necrosis.

Hasta hace unos años la patología pulpar se clasificaba según la histología, pero actualmente esto es poco
práctico, ya que no cogeremos muestras de pulpa para clasificarla.

Es más lógico hacer una clasificación clínica según:

o Etiopatogenia
o Signos
o Síntomas

Clasificación clínica de la patología pulpar:

o Pulpitis reversible: tiene capacidad de remitir. Podremos mantener la pulpa .

o Pulpitis irreversible: se deberá de realizar el tratamiento de conductos.
o Necrosis: el nervio ha muerto. Deberemos limpiar y hacer un tratamiento de conductos.

Las pulpitis reversibles e irreversibles se pueden dividir en:

- Sintomáticas
- Asintomática

A la pulpa le va llegando diferentes irritantes y en función de la intensidad, el tiempo y la capacidad de la

resistencia del huésped, tendremos una inflamación reversible, irreversible o resistencia.

PULPITIS REVERSIBLE:
Es una inflamación superficial de la pulpa con capacidad reparativa. Es la primera respuesta inflamatoria frente
a irritantes externos, pero todavía tiene capacidad reparativa. En este caso no se contempla como tratamiento la
eliminación de la pulpa.

Patogenia:

- Caries dentinarias poco profundas

- Después de tallados protésicos
 - Filtración marginal (penetran las bacterias y producen inflamación pulpar)
- Traumatismos
- Bacterias, liberación de medios químicos

Clínica:

- La mayoría de pulpitis son asintomáticas.

- Si hay síntomas, estos serán: dolor ante estímulos (frio, dulces, ácidos, roce e impactación alimentaria).
- Dolor de escasa duración, cediendo en segundos. Cede al desaparecer el estímulo. Siempre es un dolor
provocado, nunca espontáneo.

Así pues, pueden ser ser:

o Asintomáticas: más frecuente

o Sintomáticas:
 Cambios térmicos, molestia al dulce, a la impactación de comida
 Lo veremos mediante pruebas de vitalidad: respuesta aumentada y cesa al eliminar el
estímulo. Al frío, calor, eléctricas. Siempre comprobarlo con dientes adyacentes o
contralaterales.

Diagnóstico: (anamnesis + inspección)

Prueba de vitalidad pulpar (estimulación térmica y eléctrica): la respuesta está aumentada o normal, a veces
cede el dolor en segundos.

Tratamiento:

- Extirpación de la caries, desinfección con CHX al 2-5% durante 30 segundos

- Protección del complejo pulpodentinario con adhesivos dentinarios y restauraciones definitivas
- Provisional o mejorar el provisional de un tallado
- Tratamientos encarados a desinflamar la pulpa y a protegerla

Pronóstico:

Favorable con tratamiento. Si la evolución es desfavorable deriva en pulpitis irreversible o necrosis pulpar

PULPITIS IRREVERSIBLE:
Inflamación de la pulpa sin capacidad de recuperación, a pesar de que cesen los estímulos externos.
Generalmente es una pulpitis reversible que no recibe tratamiento, o que, a pesar del mismo, no se puede
recuperar. Se tendrá que realizar un tratamiento de conductos radiculares.

Toda pulpa con una inflamación irreversible se va necrosando en sentido corono apical. Primero la inflamación
es serosa y luego pasa a purulenta. Si no se trata, se llega a la necrosis pulpar.

Existen las:

- Asintomáticas (más frecuente)

o Cerrada
o Hiperplasica o polipo pulpar
o Ulcerada
 - Sintomáticas

Pulpitis irreversible asintomática:

La pulpitis irreversible asintomática es la inflamación de la pulpa sin capacidad de recuperación y con ausencia
de sintomatología aguda. En una balanza, hay un equilibrio entre los estímulos (que son leves o moderados) y
el tiempo y los elementos celulares defensivos del huésped. (la balanza está un poco inclinada, de forma que
ganan los estímulos a la defensa del huésped).

Patogenia:

- Caries profunda
- Traumatismos
- Pulpitis reversible evolutiva
- Sintomática no tratada en fase aguda

Tipos de pulpitis irreversible asintomática:

1. Asintomática cerrada:
- Es la más frecuente
- No comunicación directa cavidad pulpar-medio bucal; sí lo hace indirectamente por túbulos dentinarios
y microcomunicaciones
- También es frecuente en los dientes restaurados

2. Hiperplásica o pólipo pulpar

- Pacientes jóvenes, con capacidad reactiva y amplias cavidades pulpares.
- Proliferación exofítica hacia la cavidad careosa es una masa granulomatosa rosado-rojiza de
consistencia fibrosa e indolora.
- Diagnóstico diferencial: hiperplasias interpapilares invaginadas  buscar pedículo.

3. Ulcerada:
- Todas las edades
- Cavidad abierta, en cuyo fondo se aprecia una comunicación pulpar tapizada por un tejido necrosado
grisáceo-rosado y de tejido de granulación subyacente.
- Sangrado a la exploración
- Dolor a la impactación alimentaria.

Diagnostico:

- No dolor espontáneo
- Si tuviera, siempre es provocado. Ejemplo: impactación alimentaria.
- El paciente es capaz de identificar el diente molesta.

Tratamiento y pronóstico:

- Si la pulpa tiene una inflamación irreversible el único tratamiento posible es el de conductos. El

pronostico es muy bueno.
- En la comisión pone: biopulpectomía total en dientes con el ápice formado y apicoformación cuando
el ápice es inmaduro. En general, los ATB no son útiles en ningún tipo de pulpitis. Como excepción, en
la pulpitis irreversible sintomática purulenta pueden estar indicados.
Pulpitis irreversible sintomática:

Respuesta inflamatoria aguda de la pulpa frente a la invasión bacteriana. Existen formas de prefominoi seroso
y otras de predominio purulento, coexistiendo ambas formas (zonas mixtas).

La entrada de bacterias es muy rápida y en poco tiempo. El huésped no tiene tiempo físico para defenderse. El
paciente viene con mucho dolor a la consulta.

Patogenia:

Normalmente son consecuencia de una pulpitis reversible no tratada, en la que la colonización microbiana del
tejido conectivo pulpar perpetúa y agrava la respuesta inflamatoria.

En la comi también explica  En los tejidos se liberan mediadores químicos: que producen vasodilatación,
leucodiapedesis, trasudado plasmático, edema y compresión de las fibras nerviosas (dolor). Posteriormente los
neutrófilos se desgranulan liberando enzimas proteolíticas que producen destrucción tisular

Tipos:

1. Serosa:
- Dolor intenso, espontáneo, continuo e irradiado
- Aumenta en decúbito, por la noche y con el esfuerzo
- Estimulación térmica y eléctrica: aumenta el dolor y se mantiene durante un tiempo prolongado
- Posible ensanchamiento radiológico del espacio periodontal

2. Purulenta:
- Dolor intenso, espontáneo y de carácter pulsátil
- Es el típico paciente que viene bebiendo mucha agua ya que el dolor disminuye con el frío.
- Bacterias anaerobias muy virulentas que provocan microabscesos.

Tratamiento:

Como la pulpa tiene una inflamación de tipo irreversible, se tendrá que hacer un tratamiento de conductos.
Habrá que hacer un tto de urgencia (paciente que viene con mucho dolor y nosotros tenemos que atenderlos de
forma urgente)  en caso que tengamos tiempo haremos el tto de conductos pero si no hay tiempo, en la serosa
podremos quitar la pulpa parcialmente (quitamos la pulpa cameral y el del conducto más grande, el palatino).
En estos casos usaremos anestesia intrapulpar, porque costará mucho anestesiarle la pulpa. Después damos
analgésico o aines. Y damos otra sesión para hacer el tto completo.

En la purulenta se aconseja hacer toda la extracción de la pulpa (biopulpectomia total) y ya en otra cita hacer
el sellado de conductos. En las purulentas, como hay MO más virulentos, hay autores que aconsejan dar ATB
(amoxicilina o clindamicina). Hoy en día, pero, no se suelen dar. Sólo cuando nos encontramos frente pacientes:

- diabéticos no controlados
- Inmunodeprimidos
- Mal estado

NECROSIS PULPAR:
Es la descomposición séptica o no del tejido conectivo pulpar que cursa con la destrucción del sistema
microvascular y linfático de las células y fibras nerviosas.
Causa: presencia de bacterias (caries) o no (traumatismos). La pulpitis irreversible termina en necrosis, en
sentido centrípeto y de coronal hacia apical. La velocidad depende de:

- Existencia de una vía de drenaje (no tendrá síntomas)

- Virulencia microbiana
- Resistencia del huésped

Cuando hay caries o un traumatismo abierto, la necrosis es producida por bacterias. Cuando hay un traumatismo
en el diente pero este no se rompe, no hay entrada de bacterias, por lo que si se necrosa la pulpa es debido a la
fractura de la arteriola que entra en la pulpa y el diente se fa oscureciendo.

Patogenia:

Las bacterias en las pulpitis son aerobias y anaerobias facultativas. El tejido pulpar pasa a anaerobio, lo que
facilita el desarrollo de MO anaerobios. Estas bacterias anaerobias estrictas tienen gran capacidad proteolítica
y colagenolítica, que destruye el tejido pulpar conectivo.

Clínica y diagnóstico:

- No dolor. Si aparece sintomatología quiere decir que las toxinas o las bacterias afectan al periápice o
periodonto apical. Las molestias son del periodonto, no de la pulpa.
- Pruebas térmicas y eléctricas negativas
- Siempre comprobar con dientes adyacentes o contralaterales. Podemos tener un paciente que
fisiológicamente ha padecido una reabsorción de todas las pulpas de dientes y esto no siempre quiere
decir que tenga necrosis en todos los dientes (aun teniendo respuestas negativas a las pruebas)

Tratamiento:

- Eliminación del tejido necrótico

- Tener muy en cuenta que estos conductos están muy contaminados. Usar técnica muy meticulosa,
irrigando de forma correcta.
- Problemas en la curación de tejidos periapicales. Primero limpiar el conducto coronario y luego avanzar
por el conducto (usar técnicas coronoapicales).
- Algunos autores recomiendan dar ATB (amoxicilina o clindamicina) solo darlos en casos necesarios
(immunocomprometidos, diabetes no controlado…).

Pronóstico:

Favorable siempre que sea factible el tratamiento de conductos radiculares. Entre un 90-95% de los pacientes
responden al tratamiento.

PATOLOGIA PERIAPICAL:
Son los procesos patológicos que afectan al periápice o periodonto apical y, a veces en el lateral, de origen
endodoncico.

Clasificación:

Puede ser:

- Reversible:
- Irreversible
o Sintomática:
  Serosa
 Purulenta
o Asintomática:
 Osteosclerosis apical
 Granulomatosa
 Quiste apical

Periodontitis apical reversible:

- Inflamación aguda o subaguda del periodonto apical y/o lateral. Asintomática en general. Remite en
cuanto cesan las causas que la originan.
- Tienen capacidad de recuperación
- Ocurren cuando hacemos tto de conductos (aun haciendo bien el tto de conductos).

Patogenia:

- Postoperatorio de endodoncia
- Trauma o interferencia oclusal
- Cuando partimos de una pulpitis irreversible asintomática con afectación periapical

Clínica y diagnóstico:

- Mayoritariamente asintomático
- Tensión en zona periapical
- Ligero dolor al masticar que aumenta a la percusión intensa y que cede al mantener la presión oclusal
- RX: ligero ensanchamiento del ligamento.
- Anamnesis para determinar el carácter reversible:
o Tratamiento de conductos reciente
o Traumatismo
o Bruxismo
o Pulpitis con afectación periapical
- DD: síndrome diente fisurado

Tratamiento:

- Aliviar la oclusión
- Tallado selectivo oclusal
- Biopulpectomia (si hay afectación pulpar con patología periapical)

Periodontitis apical irreversible:

1. Sintomáticas:

Periodontitis apical irreversible sintomática serosa:

Patogenia:
Igual que la reversible, pero en estado más avanzado de inflamación serosa. La presión mantenida no alivia el
dolor, lo exacerba.

Tratamiento:

Etiológico. Igual que las reversibles

Ampliación de la comisión:

- Sinonimia: periodontitis apical aguda o sintomática.

- Concepto: inflamación serosa localizada en el periodonto apical. Patogenia Las mismas causas que la
periodontitis reversible, de origen pulpar. Las bacterias y toxinas de las pulpitis irreversibles y necrosis
pulpar provocan una inflamación serosa aguda.

Clínica

- Dolor espontáneo o provocado por la masticación, la presión mantenida sobre el diente ya no alivia
- Dolor a la percusión
- Prueba de vitalidad negativas o disminuidas (porque la pulpa se está necrosando)
- Mucosa de la región periapical normal.

Tratamiento y pronóstico:

Es etiológico. Generalmente la causa es endodóntica. Sin tratamiento evoluciona hacia la forma supurada. En
función de la virulencia de las bacterias y de las defensas del organismo puede evolucionar hacia una
periodontitis asintomática o crónica.

Periodontitis apical irreversible sintomática purulenta: absceso apical agudo

Tipos:

- Primaria: no hay lesión apical. Consecutiva a necrosis pulpar sin osteólisis periapical previa.
- Secundaria: hay lesión apical, osteolisis en la zona periapical del diente (esta es la gran diferencia con
la primaria). Suele ser por reagudización de una lesión asintomática previa, por llegada de bacterias y
toxinas más virulentas, o por disminuir las resistencias del individuo. También se denomina “absceso
fénix”  (el ave fénix es un pájaro mítico de la mitología griega, que se consumía por acción del fuego
cada 500 años, pero luego resurgía de sus propias cenizas (sé que es una información súper importante,
ya podéis dormir tranquilas amigas. Lo pongo porque salía en ppt xd)

Clínica y diagnóstico:

- Dolor espontáneo, intenso y pulsátil

- Aumenta con la palpación y la percusión
- Puede haber movilidad
- Inspección: vemos tumefacción
- En casos graves: trismo y compromiso del estado general
- Vitalidad negativa.
- Rx:
o Primaria: no hay alteración o sólo ensanchamiento del ligamento.
o Secundaria: osteólisis periapical
Tratamiento:

- Debe ser de urgencia. Hacer apertura o drenaje del conducto purulento a través de la cámara pulpar.
Drenamos, irrigamos y limpiamos.
- Como el paciente tiene afectación del estado general sí recetamos ATB (amoxicilina sola o
clindamicina). Cuando hay celulitis (amoxicilina + clavulánico o Penicilina G-sódica o Clindamicina)
- El tratamiento endodóntico se hace en una segunda sesión.
- Si no hay drenaje a través de la cámara se puede hacer una incisión extraoral donde se encuentre el
absceso. Cuando hay una descongestión el paciente mejora.

Explicación del tratamiento de la comisión:

- De urgencia: la finalidad es abrir una vía de drenaje para el pus y disminuir la sintomatología. Si
fluctúa se hará una incisión en la mucosa. Si no fluctúa se hará un drenaje a través de una apertura en
la cámara pulpar con turbina y sin anestesia. Si es posible, preparación total del conducto y medicación
con hidróxido de calcio. Si no se consigue salida del pus, permeabilizar los conductos con limas del
10-15. Si no se puede controlar la evacuación de pus, preparación de los tercios coronales y
medicación. Si no se puede detener la salida de pus o existe sintomatología intensa o celulitis se dejará
la cámara abierta con un algodón durante 3-4 días.

- Tratamiento médico: en función de la intensidad de los síntomas y signos:

o Amoxicilina 1g/8h, amoxicilina + ác. clavulánico (como el clavulánico puede dar gastritis,
muchas veces esta opción se sustituye por:
o amoxicilina 1g/8h + metronidazol 250 mg/12h.)
o clindamicina 300 mg/6h. (alérgicos a la amoxi)
o antiinflamatorios y/o analgésicos.
o Alivio de oclusión tallando las cúspides.

- Tratamiento endodóntico: TCR una vez remite la sintomatología.

2. Asintomáticas

Osteoesclerosis apical:

Es una condensación ósea periapical consecutiva a una pulpitis de escasa

virulencia con buena defensa orgánica. En todas las periodontitis apicales
irreversibles asintomáticas se pierde hueso excepto en esta, donde hay
condensación. También se denomina osteomielitis apical esclerosante u osteítis
condensante

Patogénesis:

- Más frecuente en jóvenes y afecta a molares.

- Debido a estímulos leves y mantenidos en el tiempo, sobre todo en pulpitis irreversibles asintomáticas

Clínica y diagnóstico:

- Asintomática, excepto en casos de reagudización

- RX: radioopacidad periapical

Tratamiento y pronóstico: tratamiento de conductos y pronóstico favorable

Asintomática supurada:

Formación de exudado periapical purulento con drenaje espontaneo hacia el exterior

por una fistula.

Patogenia:

- Equilibrio entre bacterias-defensas

- Formación de una fístula al exterior

Clínica y diagnóstico:

- Asintomático
- Fistulografía (es muy importante siempre hacer la fistulografía. Consiste en
hacer una radiografía con la gutapercha dentro de la fístula. A veces hay que
anestesiar para hacerlo).
- Comisión: la fístula es más frecuente en vestibular de los incisivos laterales
superiores y en raíces palatinas de molares superiores, a veces en palatino. El aspecto clínico más
destacado es la fístula.

Tratamiento: de conductos.

- Controversia sobre dar ATB. Realmente NO está indicado. Se puede dar de forma preventiva (reduce
el riesgo de reactivación). Sí está indicado en immunodepresión, estado general empeorado, diabetes
mal controlada…
- 1 o 2 sesiones? No está demostrado el hecho que si se hace en 2 sesiones sea mejor que hacerlo en 1.
Si no tenemos la certeza que hemos limpiado bien, mejor realizar el tratamiento en 2 sesiones.
- La fistula puede ser extraoral (aunque no sea muy frecuente).

Asintomática granulomatosa:

También se conoce como periodontitis apical crónica granulomatosa. Es la neoformación inflamatoria de

tejido conectivo en el periápice, vascularizada, con infiltrado de células crónicas, neutrófilos y células
epiteliales. Se va destruyendo hueso y se va formando tejido conectivo. Vulgarmente lo denominamos
granuloma apical.

Patogenia:

- Es diferente a la periodontitis apical supurada. En este caso hay un mayor componente de osteólisis y
una menor activación microbiana, por lo que no hay formación de fístula.
- Como respuesta se produce una proliferación del tejido conectivo: fibroblastos, nuevos capilares,
linfocitos, macrófagos. Si llegan bacterias más virulentas o disminuyen las defensas se da una
reagudización.

Clínica:

- Es asintomática.
- Pruebas de vitalidad negativas.
 - A nivel radiográfico vemos una imagen radiolúcida periapical de tamaño variable, desde una ligera
destrucción de la lámina dura hasta varios milímetros de destrucción ósea.

Tratamiento:

- de conductos.
- Cobertura ATB en casos especiales (los descritos en los casos anteriores)

Pronostico: favorable (en un 85-90% de los casos)

Importante: controlar siempre lo que hacemos. Controles en 6meses (tanto lesiones apicales, necrosis,
pulpitis…)

Quiste apical:

Es un quiste inflamatorio en el hueso maxilar a nivel del ápice de un diente con necrosis
pulpar. Cavidad limitada por epitelio, con un contenido líquido o semisólido, rodeado
por tejido granulomatoso. Más frecuente en la tercera década y mayor prevalencia en
maxilar superior, laterales superiores y premolares inferiores.

Etiopatogenia:

Emerge de una lesión periapical granulomatosa. Las células epiteliales derivadas de

restos celulares de Malassez proliferan. En una segunda fase se forma una capa epitelial
que delimita el quiste.

Sólo un pequeño porcentaje de periodontitis granulomatosa pasan a quistes, el 10-15%. Es más frecuente a los
30 años. La presión osmótica a través de su membrana semipermeable puede hacer crecer el quiste al entrar
agua en el mismo, pero no suelen ser mayores de 5-6 mm.

Clínica:

- Asintomática
- Si tiene gran tamaño puede producir movilidad dentaria, separación radicular o deformación ósea
- RX: igual que la granulomatosa. Sospechamos de esta patología ante lesiones superiores a 7-8 mm,
bien delimitada, con líneas radiolúcidas periféricas.

Diagnóstico:

- Puede ser verdadero (foto 1) encerrado en un cordón epitelial (sin comunicación con el foramen) o en
bahía, donde hay comunicacióm con el foramen apical (foto 2).
- Es una evolución de la anterior.
Tratamiento:

De conductos. Si es un quiste verdadero se necesitará realizar una cirugía periapical (legrado + apicectomía +
obturación retrógrada).

Muchas veces, aunque tengamos lesiones MUY grandes, el tratamiento de conductos bien realizado ya cura la
lesión.