SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN Código:

EL TRABAJO
Versión:
FORMATO REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS
Fecha:

REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS

FECHA Y HORA: LUGAR DE ÁREA DONDE SE OBSERVÓ O SE

PRESENTA LA EVENTUALIDAD:

NOMBRES Y APELLIDOS DE QUIEN REPORTA LA CARGO:

EVENTUALIDAD:

REPORTÓ A: CARGO:

1. SITUACIÓN OBSERVADA

ACTO INSEGURO CONDICIÓN INSEGURA

Describir detalladamente la situación que se observó y decir qué consecuencias puede ocasionar a la población trabajadora
o a las personas que visiten la organización

2. ACCIONES POR REALIZAR

Describir brevemente las acciones o medidas de intervención que se realizarán para controlar o corregir el acto o
condición inseguros

Firma del responsable de hacer el reporte Firma de quien recibió el reporte

Este formato aplica únicamente a los actos o condiciones que puedan poner en peligro la vida y seguridad de los
trabajadores