Ficha de identificación

Expediente: ____________ Fecha: ___________ Hora: ________

Nombre: __________________________________________________________________________
Edad: ________ Sexo: ____________ Estado Civil: ____________ Religión: ___________________
Lugar y fecha de Nacimiento: _________________________________________________________
Carrera: ____________________________________________________ Semestre: ____________
Promedio Acumulado: ________ Promedio del Semestre Anterior: _______
Dirección actual: ___________________________________________________________________
Teléfono: _______________________ Dirección de la Familia: _____________________________
__________________________________________________________ Teléfono: ______________

Recibes alguna medicación o padeces alguna enfermedad: ______ ¿Cuáles? ___________________

Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico: ______________________________

Antecedentes Heredofamiliares
Madre: ___________________________________________________________________________
Padre: ___________________________________________________________________________
Hermanos: ________________________________________________________________________
Abuelas: __________________________________________________________________________
Abuelos: __________________________________________________________________________
Tíos: _____________________________________________________________________________

Antecedentes Personales no patológicos

Tipo de vivienda: ___________________________________________________________________
Mascotas: ________________ Grupo Sanguíneo______ Alimentación:________________________
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Higiene personal ___________________ Inmunizaciones ___________________________________
Deportes: _________________________ pasatiempos: ____________________________________

Antecedentes Personales patológicos

Toxicomanías __________________ Alcoholismo _________________ Tabaquismo_____________
Quirúrgicos _______________________________________________________________________
Transfusiones _____________________________________________________________________
Traumáticos _______________________________________________________________________
Alérgicos _________________________________________________________________________
Enfermedades de la infancia __________________________________________________________
Enfermedades crónico degenerativos___________________________________________________
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Utiliza lentes: ______________________________________________________________________
Otros_____________________________________________________________________________

Antecedentes Gineco Obstétricos

Menarca____________ Ritmo______________ dismenorrea: ____________ IVSA ______________
No. Parejas__________ FUM: ________________ Método de planificación familiar: _____________
_______________________________________ Papanicolaou: ______________________________
Mastografía: ____________ Menopausia______________ Leucorrea__________________________
Gesta: _____________________ Parto: ___________ Cesárea: _________ Aborto: _____________
Complicaciones: ___________________________________________________________________

Motivo de consulta: (Comienzo, evolución, tratamientos previos, estado actual)

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Interrogatorio por aparatos y sistemas

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Síntomas Generales: fiebre, ______________________________________________________
pérdida de peso, astenia, ______________________________________________________
fatiga, otros. ______________________________________________________
______________________________________________________
2 - Piel y faneras: prurito, ______________________________________________________
lesiones primarias y ______________________________________________________
secundarias, alteraciones de ______________________________________________________
uñas y cabellos, otros. ______________________________________________________
______________________________________________________
3 - TCS: edema, tumoraciones, ______________________________________________________
otros. ______________________________________________________
______________________________________________________
4 - SOMA: dolor, tumefacción, ______________________________________________________
fuerza muscular, limitación del ______________________________________________________
movimiento, otros. ______________________________________________________
______________________________________________________
5 - Ap. Cardiovascular: disnea, ______________________________________________________
palpitaciones, dolor precordial, ______________________________________________________
síncope, claudicación ______________________________________________________
intermitente, otros. ______________________________________________________
______________________________________________________
6 - Ap. Respiratorio: epistaxis, ______________________________________________________
tos, expectoración, hemóptisis, ______________________________________________________
dolor torácico, cianosis, otros. ______________________________________________________
______________________________________________________
7 - Ap. Digestivo: halitosis, ______________________________________________________
disfagia, regurgitación, acidez, ______________________________________________________
pirosis, nauseas y vómitos, ______________________________________________________
hematemesis, alteraciones del ______________________________________________________
hábito intestinal, otros. ______________________________________________________
______________________________________________________
8 - Ap. Genitourinario: disuria, ______________________________________________________
polaquiuria, nicturia, hematuria, ______________________________________________________
incontinencia, dolor, ______________________________________________________
alteraciones ciclo menstrual, ______________________________________________________
alteraciones sexuales, otros ______________________________________________________
______________________________________________________
9 - Sistema Nervioso: cefalea, ______________________________________________________
mareos, vértigo, sensibilidad, ______________________________________________________
motricidad, temblor, ______________________________________________________
alteraciones de la visión, ______________________________________________________
audición, otros. ______________________________________________________
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EXAMEN FISICO
1-Inspección General Estado de conciencia: ____________________________________.
Actitud: _______________________________________________.
Decúbito: ______________________________________________.
Marcha: _______________________________________________.
Facie: ________________________________________________.
2-Mediciones y Controles FC: _______ TA: ___________ FR: __________ Tº: _________.
Peso: _________ Talla: ________ IMC: ____________.
3-Piel y faneras: color, turgor, ______________________________________________________
elasticidad, humedad, ______________________________________________________
temperatura, lesiones ______________________________________________________
primarias, lesiones ______________________________________________________
secundarias, pelos y uñas. ______________________________________________________
4-TCS: cantidad, distribución, ______________________________________________________
várices, circulación colateral, ______________________________________________________
edema, adenopatías, otros. ______________________________________________________
5-SOMA: huesos ______________________________________________________
(conformación y sensibilidad), ______________________________________________________
músculos, articulaciones. ______________________________________________________
Examen Segmentario
1-Cabeza y cuello: cráneo, ______________________________________________________
oídos, ojos, nariz, boca. ______________________________________________________
Tiroides, carótidas, PVC, otros. ______________________________________________________
______________________________________________________
2-Ap. Respiratorio: inspección, ______________________________________________________
expansión de V y B, ______________________________________________________
vibraciones vocales, claro ______________________________________________________
pulmonar, murmullo vesicular, ______________________________________________________
auscultación de la voz, ruidos ______________________________________________________
patológicos, otros. ______________________________________________________
______________________________________________________
3-Mamas. ______________________________________________________
______________________________________________________
4-Ap. Cardiovascular: precordio ______________________________________________________
(inspección, zona máximo ______________________________________________________
impulso, latidos patológicos, ______________________________________________________
ruidos cardíacos normales y ______________________________________________________
patológicos), pulsos periféricos, ______________________________________________________
auscultación arterial, otros. ______________________________________________________
______________________________________________________
5-Abdomen: inspección, ______________________________________________________
auscultación, palpación ______________________________________________________
superficial y profunda, puntos ______________________________________________________
dolorosos, orificios herniarios, ______________________________________________________
percusión, otros. ______________________________________________________
______________________________________________________
6-Ap. Genitourinario: puño ______________________________________________________
percusión, puntos reno- ______________________________________________________
ureterales, examen genital, ______________________________________________________
tacto rectal, otros. _____________________________________________________
______________________________________________________
7-Sistema Nervioso: pares ______________________________________________________
craneales. Motricidad (tono, ______________________________________________________
trofismo, motricidad voluntaria y ______________________________________________________
fuerza muscular). Reflejos ______________________________________________________
superficiales y profundos. ______________________________________________________
Sensibilidad (superficial y ______________________________________________________
profunda). ______________________________________________________
Función cerebelosa. ______________________________________________________

Estudios de laboratorio y gabinete

Diagnostico

Plan

Pronostico y evolución