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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Apr-12

Fecha dd mm aa Hora: Inicio Fin Permiso número:

Permiso(s) concedido(s) a

NOMBRE(S) FIRMA ARP RH

1. ¿Que tipo de trabajo se va a realizar? Rutinario No Rutinario

2. ¿Tiene el trabajador las condiciones físicas para trabajo en alturas? Si No

3. ¿Tiene el trabajador la certificación en alturas vigente? Si No

4. ¿Tiene el trabajador el examen médico e alturas vigente? Si No

5. ¿Recibió el trabajador instrucciones para trabajo en alturas? Si No

6. ¿Los puntos de anclaje se encuentran verificados y ok? Si No

7. ¿El trabajador cuenta con sistema de prevención contra caídas? Si No

8. ¿Se realizó inspección del equipo de protección contra caídas y ok? Si No

Descripción del trabajo:

Detalles importantes del trabajo:

Tiempo estimado de realización del trabajo:

(Tiempo programado para realizar el trabajo):

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (colocar SI, NO, NA)

Gafas con filtro UV Linea de vida Horizontal Señalización

Guantes Linea de vida Vertical Equipo de ascenso

Zapatos de seguridad Arnés de cuerpo entero Equipo de rescate

Casco con barbuquejo Protector auditivo Protector Respiratorio

Herramientas a utilizar:

Observaciones:

Permiso(s) concedido(s) por

NOMBRE(S) CARGO FIRMA

 Versión 1
PERMISO DE TRABAJO 17-Sep-2014
SS-R-037

Obra: SEQUOYA PLAZA CENTRO EMPRESARIAL Fecha: DESDE 13 AL 18 ENE 2020 Pág. 1
En Caliente Alturas X Espacio confinado En frio En zanjas
La ocurrencia de una situación de alerta, explosión, incendio o señal de evacuación determina la suspensión del permiso
En caso de emergencias contactar a: CRISTHIAN SERRATO Celular: 3195323862
Especificaciones del trabajo
Tarea Instalacion de Redes Hidrosanitarias e Incendio Obra Sequoya
Disciplina
Eléctrica N/A Excavaciones N/A En agua N/A
Altura SI Mecánica N/A Otros N/A
Fecha de emisión / hora: 13-ENE-2020 // 7 AM desde: 13-Jan-20 hasta: 18-Jan-20
Permiso emitido por: CRISTHIAN SERRATO Planta / Proceso: SEQUOYA PLAZA CENTRO EMNúmero de trabajadores: 10
Diligenciar en el caso de que el Contratista subcontrate
Nombre de quien ejecuta el trabajo: N/A Empresa: N/A
Sección I - Permiso de trabajo de área general
1. El trabajo se LIMITA a lo siguiente (Tarea, Alcance del Trabajo - Descripción y Área / Equipo)

Verificar si se usan las siguientes herramientas o se realizan las siguientes tareas.

OK Herramienta eléctrica o neumática N/A Elevación de personas OK Trabajo manual

OK Trabajo sobre cabeza / trabajo con proyección de partículas N/A Soldadura / corte oxy-gas combustibles OK Operaciones de Equipos Eléctricos

N/A Trabajos sobre agua N/A Soldadura / corte por arco eléctrico N/A Otros:

2. Peligros físicos: identifique los peligros de la actividad a realizar y liste los EPP (Elementos de protección personal) requeridos para las
herramientas / tareas indicadas
N/A N.A.
OK Ruido OK Material particulado OK Proyección de partículas

OK Caídas ...…….......< de 1.50 m ……............> de 1.50 m OK Estrés por calor o frio OK Radiación

OK Electricidad / Alta tensión OK Atrapamiento N/A Otros

3. Protección requerida por los peligros. Listar los EPP o precauciones requeridas para protegerse contra los peligros identificados en el numeral
anterior
Ropa Protección de pies y piernas Barrera / Señales de advertencia
OK Overol N/A Botas de goma ( con puntera de acero) OK Peligro N/A Otros:

OK Chaleco OK Botas dieléctricas OK Precaución

Otros: OK bota de cuero punta de acero Protección contra caídas

Protección facial y ocular Protección auditiva OK Arnés de Seguridad

OK Mascara facial OK Tipo Inserto OK Cinturón de Seguridad

N/A Anteojos con protección lateral N/A Tipo copa Guantes

OK Gafas dieléctricas Protección respiratoria OK Baqueta OK Nitrilo p/liq. Combus.

N/A Antiparras de oxicorte N/A Mascarilla protectora contra material particulado N/A Cuero N/A Resistencia al calor

N/A Careta de soldador OK Semimascara desechable N/A Dieléctricos N/A Otros

N/A Otros N/A Otros OK Casco Dieléctrico

4. El personal del área potencialmente afectado y los trabajadores fueron notificados del trabajo a realizar OK SI NO N/A
5. Fue comunicado el plan de emergencias del ejecutante del trabajo OK SI NO N/A
6. Fueron revisados los procedimientos para realizar el trabajo OK SI NO N/A
7. Fueron comunicadas las responsabilidades al ejecutante del trabajo sobre
OK Condiciones para interrumpir el permiso OK Informe de los cambios que afectan la seguridad del trabajo

8. La persona que ejecuta el trabajo asegurará que todos los trabajadores:

SI NO N/A SI NO N/A
A.- Que hayan recibido una orientación completa en seguridad en el X E.- Conozcan el sistema de alarmas de emergencias y punto de reunión X
frente de trabajo

B.- Hayan sido advertido de los peligros de los trabajos y del área X F.- Conozcan los lideres del sector donde están trabajando X

C.- Conozcan la ubicación de los hidrantes y matafuegos X G.- Hayan inspeccionado las herramientas/equipos X

D.- Conozcan la ubicación de los teléfonos X H.- Comprendan el impacto ambiental de la tarea a realizar X

HORA INICIAL Nombre del trabajador Cédula Cargo Empresa Firma HORA FINAL

7:00 EVER LUIS NAVARRO PADILLA 10,775,718 OFICAL PLINCO 17:00

7:00 VICENTE GARZÓN BRAVO 80,357,628 OFICAL PLINCO 17:00
MIRANDA
7:00 JEISSON RAFAEL
HERNÁNDEZ
1,043,841,716 AYUDANTE D&G 17:00
MICHAEL QUINTANA
7:00
GIOVANNY GONZÁLEZ
1,122,679,023 AYUDANTE PLINCO 17:00
7:00 MARCO ANTONIO REYES VERGEL 1,012,443,808 AYUDANTE D&G 17:00
ROMERO
7:00 JHON FREDY
CASTIBLANCO
1,073,671,016 OFICAL D&G 17:00
7:00 WILMER JAIR VELASQUEZ GALVIS 1,012,405,796 ALMACEN PLINCO 17:00
SUPERVISOR SISO RESIDENTE SISO INTERVENTORIA
Firma:
 PERMISO DE TRABAJO CON SOLDADURA

Obra: Fecha:
La ocurrencia de una situación de alerta, explosión, incendio o señal de evacuación determina la suspensión del perm
En caso de emergencias contactar a:
Especificaciones del trabajo
Empresa Obra Tarea
Nombre de quien ejecuta el trabajo Contratista
Eléctrica Excavaciones En agua
Altura Mecánica Otros
Sección I - Permiso de trabajo de área general
1. El trabajo se LIMITA a lo siguiente (Tarea, Alcance del Trabajo - Descripción y Área / Equipo)
Verificar si se usan las siguientes herramientas o se realizan las siguientes tareas.
Elevación de personas Trabajo manual
Soldadura / corte oxy-gas combustibles Operaciones de Equipos Eléctricos
Soldadura / corte por arco eléctrico Otros:
2. Peligros físicos: identifique los peligros de la actividad a realizar y liste los EPP (Elementos de protección personal) requeridos para
indicadas
Material particulado Radiación
Estrés por calor Otros Cual?
Atrapamiento N.A.

3. Protección requerida por los peligros. Listar los EPP o precauciones requeridas para protegerse contra los peligros identificados en el nu

Protección de pies y piernas Barrera / Señales de advertencia

Botas de goma ( con puntera de acero) Peligro
Botas dieléctricas Precaución
bota de cuero punta de acero Protección contra caídas
Protección auditiva Arnés de Seguridad
Tipo Inserto Cinturón de Seguridad
Tipo copa Guantes
Protección respiratoria Baqueta
Mascarilla protectora contra material particulado Cuero
Semimascara desechable Dieléctricos
Otros Casco Dieléctrico
4. El personal del área potencialmente afectado y los trabajadores fueron notificados del trabajo a realizar
5. Fue comunicado el plan de emergencias del ejecutante del trabajo
6. Fueron revisados los procedimientos para realizar el trabajo
7. Fueron comunicadas las responsabilidades al ejecutante del trabajo sobre
Condiciones para interrumpir el permiso Informe de los cambios que afectan la seguridad
8. La persona que ejecuta el trabajo asegurará que todos los trabajadores:
SI NO N/A
A.- Hayan recibido una orientación completa en E.- Conozcan el sistema de alarmas de emergencias y punto
seguridad en el frente de trabajo
B.- Hayan sido advertido de los peligros de los trabajos y del área F.- Conozcan los lideres del sector donde están trabajando
C.- Conozcan la ubicación de los hidrantes y matafuegos G.- Hayan inspeccionado las herramientas/equipos
D.- Conozcan la ubicación de los teléfonos H.- Comprendan el impacto ambiental de la tarea a realizar
Precauciones tomadas por autoridad de área:
SI NO N/A
Seguridad social al día Verificación señalización y epp
Aislamiento de control Inertizar
Aislamiento eléctrico Plan emergencias
Desenergizar Otros
Sección II - Permiso de Trabajos En Caliente
SI NO N/A
A.- Se limpió el área de trabajo eliminando D.- Se taparon todas las aberturas existente
producto inflamable o combustible? a fin de impedir dispersión de chispas o vap
caliente?
B.- se ubicaron extintores en el área de
E.- Se evita la ventilación?
trabajo?
C.- Se aisló el área de trabajo por medio de H.- Se bloquearon eléctricamente y/o
biombos, lonas, mamparas o mantas mecánicamente las máquinas o equipos en
mojadas? área?

HORA
INICIAL
Nombre Cédula Cargo Empresa

SUPERVISOR SISO PLINCO S.A RESIDENTE SISO INTERVENTO

Firma:
Observaciones:
 VERSION 2
A
5/30/2012 Página 1 de 5

Día Mes Año

n determina la suspensión del permiso
Celular:

Subcontratista Nomina
En agua
Otros
eneral

de Equipos Eléctricos

ección personal) requeridos para las herramientas / tareas

Cual?

los peligros identificados en el numeral anterior

de advertencia
Otros:

Nitrilo p/liq. Combus.

Resistencia al calor
Otros

SI NO N/A
SI NO N/A
SI NO N/A

e los cambios que afectan la seguridad del trabajo

SI NO N/A
de alarmas de emergencias y punto de reunión

el sector donde están trabajando

las herramientas/equipos
to ambiental de la tarea a realizar
a:
SI NO N/A
liente
SI NON/A
odas las aberturas existentes
dispersión de chispas o vapor

entilación?

on eléctricamente y/o
las máquinas o equipos en el

HORA
Empresa Firma FINAL

RESIDENTE SISO INTERVENTORIA