ACTA DE AUDIENCIA

CENTRO DE JUSTICIA ALTERNATIVA DEL ________________

Audiencia Nº: _________________

Hora de inicio: ________________
Hola de finalización: ____________

Lugar: ______________________________________________
Fecha: ______________________________________________

Se firmó Convenio de Confidencialidad: SI ________ NO __________

Resultado de la Audiencia

No continúa la Mediación en virtud de: ________________________________

La realización de un acuerdo: ______________

La decisión de los participantes: ____________
La decisión del mediador: _________________
La incomparecencia de uno de los participantes: _____________

Continúa la mediación: _________________________

Próxima audiencia: ____________________________

Lugar: ______________________________ Fecha ______________________

Hora: _______________________________

Mediador: _________________________________

Asistentes:

Nombre y Apellidos: ____________________________

Documento (Tipo y Nº) __________________________
Calidad en la que asiste: ________________________
Domicilio: ____________________________________

Nombre y Apellidos: ____________________________

Documento (Tipo y Nº) __________________________
Calidad en la que asiste: ________________________
Domicilio: ____________________________________
Nombre y Apellidos: ____________________________
Documento (Tipo y Nº) __________________________
Calidad en la que asiste: ________________________
Domicilio: ____________________________________

Nombre y Apellidos: ____________________________

Documento (Tipo y Nº) __________________________
Calidad en la que asiste: ________________________
Domicilio: ____________________________________