XVII JUEGOS DEPORTIVOS NACIONALES DE LA EDUCACION MEDIA SUPERIOR 2017

BACHILLERATOS ESTATALES Y PREPARATORIA ABIERTA

INSCRIPCION NOMINAL ESTATAL

NOMBRE DEL PLANTEL RAFAEL RAMIREZ CLAVE 21EBH0699T

UBICACIÓN Calle Colima S/N, Nuevo Carrizal ZONA ESCOLAR 076

REGIÓN, MUNICIPIO Pantepec CORREO ELECTRONICO 21ebh0699t.sep@gmail.com

TELEFONO LOCAL TELEFONO CELULAR 7641194478

No. APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE FECHA

DEPORTE RAMA SEMESTRE MATRICULA SEGURO PRUEBA(sol
NACIMIENTO (V/F) FACULTATIVO o Atletismo)

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CIONALES DE LA EDUCACION MEDIA SUPERIOR 2017
ESTATALES Y PREPARATORIA ABIERTA
RIPCION NOMINAL ESTATAL

21EBH0699T

076

21ebh0699t.sep@gmail.com

7641194478

ENTRENAD
OR Y O
AUXILIAR
 XX JUEGOS DEPORTIVOS NACIONALES
DE LA EDUCACION MEDIA SUPERIOR 2020
SUBSECRETARIA DE EDUCACION OBLIGATORIA y MEDIA SUPERIOR
DIRECCION DE BACHILLERATOS ESTATALES Y PREPARATORIA ABIERTA
UNIDAD DE DEPORTE Y CULTURA ESTUDIANTIL
CEDULA DE INSCRIPCION INDIVIDUAL DEPORTISTA

DATOS DE LA ESCUELA
CLAVE C.T. 21EBHO699T NOMBRE BACHILLERATO GENERAL OFICIAL "RAFAEL RAMIREZ"
UBICACIÓN NUEVO CARRIZAL ZONA ESCOLAR 076
MUNICIPIO PANTEPEC CORREO ELEC. 21ebho699t.sep@gmail.com
TEL. LOCAL TEL. CELULAR 7641194478
SUBSISTEMA EDUCATIVO BACH. GRAL X EMSAD BACH. DIG.

DISCIPLINA FUTBOL RAMA

DATOS DEL ALUMNO
NOMBRE COMPLETO CANO AMARO ANDREA
FECHA DE NACIMIENTO 12/15/2003 CURP
SEMESTRE 3 NIA

ANTECEDENTES MEDICOS
ENFERMEDADES RESPITARORIAS SI NO
ENFERMEDADES CARDIACAS SI NO
ENFERMEDADES METABOLICAS SI NO

LESIONES DEPORTIVAS PREVIAS

FRACTURAS ESGUINCES LUXACIONES TCE CIRUGIAS SINCOPE
DESCRIPCION DE LESION
MEDICAMENTOS
TRATAMIENTO
DERECHOHABIENTE A VIGENCIA
TIPO DE SANGRE ALERGIAS
SEGURO FACULTATIVO 38170348262
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR CLAUDIA AMARO CLEMENTE
TEL. LOCAL TEL. CELULAR

DATOS DEL PROFESOR

NOMBRE DEL PROFESOR RESPONSABLE ANTONIO LUCAS TORREZ
TEL. CELULAR 7641194478
CORREO pollo_488@homail.com
NOMBRE Y CARGO DE QUIEN CERTIFICA LOS DATOS AQUÍ EXPRESADOS

MTRA. ISABEL PINEDA SAYAGO

SUPERVISORA 076
0
IA SUPERIOR
RIA ABIERTA
L
RTISTA

LLERATO GENERAL OFICIAL "RAFAEL RAMIREZ"

076
21ebho699t.sep@gmail.com
7641194478
OTRO:

FEMENIL

ARO ANDREA
CAAA031215MPLNMNA0
10289290

LIPOTIMIA

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UCAS TORREZ

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