NOTA DE ENTERADO CAMA 5

Paciente femenina de 48 años de edad, catolica, ladina, casada, alfabeta, ingeniera, originaria
02/04/19 de Antigua Guatemala
Dra. Fuentes
Impresión Clínica:
Dra. Castellanos
1. Sepsis
Dra. Lagos
a.1 Pulmonar
Int.Aldana a.1.1 Neumonia asociada a servicios de salud
2. Falla ventilatoria sec. A 1
03:00 hrs 3. Colitis Pseudomembranosa
a- Clostridium Difficile
4. Lupus eritematosos sistémico
5. Nefritis Lupica
6. Hipotirodismo por antecedente
W: 52 kg
T: 1.51 mts
EXAMEN FISICO:

P/A FC FR T SO2
110/60 87 22 37 96%

Estado general: Paciente en mal estado general, Cabeza: normocéfala, no ectoparásitos, cabello bien
implantado, no se palpan masas Ojos: pupilas isocóricas y fotoreactivas, sin ictericia ni lesiones visibles,
no hemorragia subconjuntival Nariz: tabique nasal central, narinas permeables no lesiones ni epistaxis.
Boca y Garganta: mucosas semi húmedas orofaringe sin eritema, no exudado Oídos; pabellón auricular
simétricos, sin lesiones, no tapón ceruminoso. Cuello móvil, simétrico, sin adenopatías, no rigidez.
Tórax y pulmones: se observa catéter venoso central subclavio derecho limpio, sin secreciones.
Expansible, con disminución de entrada de aire bilateralmente, murmullo vesicular disminuido, estertores
crepitantes en ambos campos pulmonares. Corazón: rítmico y sincrónico, no soplos. Abdomen:
Globoso, depresible ruidos gastrointestinales disminuidos en frecuencia e intensidad..Extremidades:
móviles y simétricas, no edema, no dolorosa a la palpacion. Dorso y raquis:, no se palpan masas ni
deformidades, Adenopatías y esplenomegalia; no se palpan ninguna adenopatía en ninguna región.

 Hematología

Fecha Leuco HGB HCT PLA

01.04.19 17.82 9.3 28.10 80

 Química Sanguínea

Fecha Creatinina BUN Glucosa Na K

01.04.19 2.15 70 134.41 5.27

Farmacoterapia
 NOTA DE ENTERADO CAMA 5

01.04.19 Levotiroxina 100mg por SNG cada 24 horas PO

01.04.19 Florenterol 1 sobre cada 8 horas PO
02/04/19 01.04.19 Omeprazol 40 mg cada 12 hrs IV
Dra. Fuentes 01.04.19 Vancomicina 500 mg cada 24 horas IV
Dra. Castellanos 01.04.19 Levofloxacina 500 mg cada 24 horas IV
Dra. Lagos 01.04.19 Pregabalina 150 mg x SNG cada 24 horas PO
01.04.19 Prednisona 50 mg x SNG cada 24 horas Po
Int.Aldana
01.04.19 Metamizol 40 mg por SNG cada 24 horas PO

03:00 hrs
COMENTARIO:

Se recibe paciente femenina de 48 años, quien consulto el día 24 de marzo, con historia de
disnea de 2 meses de evolución, quien consulto a la emergencia ya que 8 horas previa
W: 52 kg presento crisis de disnea, por lo que utilizo mucosulban, no alivio, pero posterior a ello
T: 1.51 mts comenzó con estrías sanguinolentas que luego se tornaron verdosas, pero dicho cuadro
clínico se exacerbo cuando hace dos meses empezó con disnea de moderados a pequeños
esfuerzos, misma que asocio a exacerbación de cuadro clínico de lupus eritematoso ya en
tratamiento, por lo que acudió al IGSS , donde se le realizo biopsia renal encontrando nefritis
lupica, se le dio cobertura antibiótica con Azitromicina y cefalosporna iv hace 8 años tratada
por LES , con micofenolato, ,aunado a Hipotiroidismo, el cuan controla con levotiroxina
100mcg, calcidol 600/24 hrs. estando en pisos , se evalua y se encuentra cursando con colitis
psedomenbranosa secundario a costridium dificcile, se le realizo consulta a cirugía donde
encuentran leve distensión en asas en intestino delgado, con nivel hidroaereo, al realizarle
TAC, se encuentra abundantes liquido retro abdominal, si evidencia de resolución quirúrgica,
el día 30/3/19 , jefes de servicio , dictan conducta antibiótica con vancomicina a razón de 500
mg cada 24 hrs según tasa de filtrado glomerular, mismo que se inicia ya que paciente es
alérgica a metronidazol y algunos AINES también, a quien le han mejorado gases arteriales
con respecto a su ingreso, paciente ventilada con sedación profunda con RASS de -5 y RANSAY
de 5, se queda pendiente interconsulta a cirugía del estado de la paciente, por tanto se
continua bajo control y vigilancia.