Empresa: Gerencia: Operaciones SUPERINTENDENCIA:

Departamento: Equipo / Área:

Fecha : Duración Estimada:
Descripción de la Actividad: :
Equipo de Protección Personal Requerido: LENTES, CASCOS,GUANTES DE SEGURIDAD,PROTECCIÓN AUDITIVA, CALZADO DE SEGURIDAD
Pasos de la Actividad Riesgos de la Actividad Medidas Preventivas

Los abajo firmantes declaramos que hemos sido advertidos de los Riesgos a los cuales estamos expuestos, durante
la realización de estas actividades y de las medidas preventivas para su control.

NOMBRE Y
CEDULA LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
APELLIDO

ANALISTA S.S.L
CEPSA
Supervisor Empresa: Supervisor CEPSA: Seguridad Higiene y Ambiente:

Firma: Fecha: Firma: Fecha: Firma: Fecha: