DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: NN
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 08/08/1937
Edad: 80 años
Estado civil: Casado
Lugar de origen y residencia: Zamora
Nivel de Instrucción: Primaria Incompleta
Profesión: Agricultor
Religión: católico
Tipo de Sangre: ORH+

MOTIVO DE CONSULTA
• Dificultad para respirar
• Tos
• Dolor torácico

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 80 años, tosedor crónico debido a enfermedad de base (EPOC), presenta desde
hace 15 días un cuadro gripal que ocasionó exacerbación de tos con expulsión de flema de moderada
cantidad, de color blanquecino,sus síntomas se acompañan de disnea grado II (moderados esfuerzos).
Hace aproximadamente 3 días la disnea progresa a grado III (mínimos esfuerzos), acompañada de dolor
torácico tipo opresivo sin irradiación y que se presentaba aún en reposo por lo que es referido desde el
Centro de Salud de Zamora al Hospital Isidro Ayora.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

ANTECEDENTES MÉDICOS
• EPOC desde hace aproximadamente 7 años, no oxigenodependiente en tratamiento con
salbutamol e ipratropio 2 Puff cada 12h
• Hipertensión arterial → tratado con losartán 50mg VO QD (una vez al día)
• Hipotiroidismo → tratado con levotiroxina 50ug VO QD (una vez al día)
• Neumonía → hace 2 años

ANTECEDENTES FAMILIARES
No Refiere

ALERGIAS
Ninguna

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
No Refiere

HÁBITOS FISIOLÓGICOS
• Alimentación: 3 veces al día
 • Micción: 3 veces al día, 2 en la noche.
• Deposición: 1 vez cada 2 días
• Sueño: 6h de difícil conciliación

HÁBITOS NO FISIOLÓGICOS
• Alcohol: ocasional en juventud
• Cigarrillo: No
• Drogas no
• Exposición a humo de leña

EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
 TA: 134/85 mmHg (TA normal alta según la ESH e HTA estadio 1 según la AHA)
 TAM: 100 mmHg
 FC: 89 lpm
 FR: 52 rpm
 Temperatura axilar: 36 °C
 Sat. O2: 85% con FiO2 21%

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
 Peso: 38kg
 Talla: 1,54cm
 IMC: 16.02 (delgadez moderada)

EXAMEN FÍSICO GENERAL

 Estado de conciencia: paciente lúcido, orientado en las 3 esferas.
 Glasgow: 15/15
 Facies: Somatoexpresiva y psicoexpresiva normal
 Faneras: Normales
 Biotipo Constitucional: Asténico o Leptosómico
 Llenado capilar: <2 seg
 Piel: ligeramente reseca, turgencia y elasticidad conservadas.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

CABEZA
 Cráneo: Normocelfálico, cabello de implantación acorde a la edad.
 Cara: simétrica, surcos frontales horizontales.
 Ojos: Pupilas isocóricas fotorreactivas, conjuntivas rosadas, escleras blancas.
 Nariz: aleteo nasal.
 Oídos: simétricos, sin deformaciones. Conducto auditivo externo permeable, ausencia de
exudados.
 Cavidad oral: mucosas orales húmedas. Lengua: posición central con movimientos conservados,
no ulceraciones. Mejillas: surco nasogeniano conservado.
CUELLO

 Inspección: simétrico, móvil. Ingurgitación yugular bilateral

 Palpación: no doloroso, no adenopatías

TÓRAX

 Inspección: tórax simétrico, sin deformaciones, taquipnea y signos de distrés respiratorio (tiraje
intercostal y supraclavicular, uso de la musculatura accesoria)
 Palpación: elasticidad conservada, piel seca
 Percusión: sonoridad conservada, frémito vocal conservado
 Auscultación: Corazón: R1 R2 rítmico, soplo en foco pulmonar
 Pulmones: crepitantes tipo velcro, soplo tubárico y sibilancias bilaterales de predominio
derecho.

ABDOMEN

• Inspección: Simétrico.
• Auscultación: RHA presentes
• Percusión: Timpanismo conservado
• Palpación: blando, no doloroso a la palpación superficial ni profunda

EXTREMIDADES
Pulsos periféricos presentes, tono y fuerza conservados, no edema.

SÍNDROME:
SÍNDROME CARDIORRESPIRATORIO AFEBRIL AGUDO