DON/ DOÑA (nombre y apellido /s) con D.N.I. (Documento Nacional
de Identidad o Número de Identificación de Extranjeros) mayor de edad y con residencia en (calle, número, portal, piso, código postal, localidad y provincia) CERTIFICA
Que ha recibido en concepto de pago total de DON/ DOÑA (Nombre
y Apellido /s), con DNI (Documento Nacional de Identidad o Número de Identificación de Extranjeros) mayor de edad, y con residencia en (calle, número, portal, piso, código postal localidad y provincia) la cantidad de (el importe monetario que se liquida) como consecuencia de la deuda/ préstamos reconocida con fecha de (fecha en la que se contrajo la deuda o en la que se redactó el documento de aceptación) , El pago se ha efectuado con fecha de (día/mes/año) mediante (indicar forma de pago: pago en mano, trasferencia bancaria, abono en cuenta corriente, pago u otros) para lo que se adjuntan el correspondiente comprobante del pago.
Que queda así extinguida la deuda, y que no existen cantidades
pendientes de pago entre las partes.
Y para que así conste, firma en (localidad) a (día) de (mes) de (año).
(Firma de quien ha recibido el pago de la deuda) Fdo. (Nombre y apellido/ s de quien ha recibido el pago de la deuda)