INFORME INVESTIGACIÓN

ANTECEDENTES DEL ACCIDENTADO

Nombre del Trabajador

Rut
Edad
Fecha Nacimiento
Domicilio

1. ANTECEDENTES LABORALES

Empresa
Cargo
Puesto de trabajo
Área de trabajo
Planta
Antigüedad en la empresa
Antigüedad en el puesto
Jefe directo
Actividades extras

2. ANTECEDENTES GENERALES

Tipo de incidente Con Tiempo Sin Tiempo Cuasi Ambiental: Daños Falla
Perdido: Perdido: Accidente: (equipo – inst.): operacional:
Fecha del incidente
Hora del incidente
Turno de trabajo
Horas extras realizadas
Horario de salida turno
anterior
Horas trabajadas turno
anterior
Asiste en primeros auxilios
Testigos presentes

1
3. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE (Circunstancias en Orden Cronológico)

4. FOTOGRAFIA O BOSQUEJO DEL LUGAR DEL ACCIDENTE

5. CONSECUENCIA DEL ACCIDENTE (lesiones y/o daños)

6. ACCIONES DE ATENCIÓN REALIZADA (Policlínico y Organismo Administrador)

7. ANÁLISIS DE BARRERAS (revisar manual de bolsillo de investigación e indicar las barreras vulneradas y si fueren
eficaces)

2
8. DETERMINACIÓN DE LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE (identificación de estándares organizacionales
GRI, PRO, PLA, GMA, etc. y la descripción de la causa identificada)

CAUSAS DETERMINANTES

Est. Organizacional DESCRIPCIÓN

CAUSAS CONTRIBUYENTES

Est. Organizacional DESCRIPCIÓN

9. DETERMINACIÓN DE LAS MEDIDAS DE CONTROL

INMEDIATO Responsable Estado de

cumplimiento

CORRECTIVA Responsable Plazo de Estado de

Ejecución Cumplimiento

PREVENTIVA Responsable Plazo de Estado de

Ejecución Cumplimiento

3
10. RESPONSABLES

Informe Realizado por

Cargo (S) R.U.N.
Fecha
Firma

Informe revisado por

Cargo RUN
Fecha
Firma

11. ANEXOS

Identifique documentos anexos