Bogotá D.C.

, Mayo 24 de 2012

Señores,
BANCO - DIAN
Principal – Centro – Sucursal - Oficina
Ciudad

Respetados señores,

Durante el año fiscal 2011 me desempeñé como trabajador independiente y mis

ingresos no superaron los topes establecidos para ser responsable del impuesto a la
renta y complementarios.

Por lo tanto y en cumplimiento de lo indicado en el art. 29 del decreto 839 de

diciembre de 1991, certifico a ustedes que por el año gravable 2011 no estuve
obligado a presentar la declaración del respectivo impuesto de renta y
complementarios ya que cumplí con la totalidad de los requisitos contemplados en los
artículos 592, 594-1 y 594-3 del ET y en lo establecido en el art. 7 del decreto 4907 de
diciembre de 2011.

Teniendo en cuenta lo anterior me permito informar que:

1. Mi patrimonio bruto a diciembre de 2011 no excedió de $113.094.000 (4.500 UVT).

2. Los ingresos brutos, ordinarios y extraordinarios durante el 2011 no fueron
superiores a $82.936.000 (3.300 UVT).
3. No fui responsable por ninguna actividad gravada con el IVA en el régimen común.
4. Mis consumos con las tarjetas de crédito no fueron superiores a $70.370.000 (2.800
UVT).
5. Mis compras totales de contado y a crédito durante el 2011 no fueron superiores a
$70.370.000 (2.800 UVT).
6. El valor de consignaciones bancarias, depósitos e inversiones financieras durante el
2011 no fueron superiores a $113.094.000 (4.500 UVT).

En constancia de lo anterior, firmo en la ciudad de Bogotá D.C., a los 25 días del mes de
mayo de 2012.

Cordialmente,

PEDRO PEREZ
CC 79.555.555 de Bogotá
Dirección Cra XX No XXX - XXX
Teléfono Cel 3XX XXX XXXX