HISTORIA CLÍNICA ADOLESCENTE

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre: __________________________________________________________
Edad: __________ Fecha de nacimiento ________________________________
Sexo: __________ Lugar de nacimiento: ________________________________
Escolaridad:_____________________
Domicilio:__________________________________________________________
Teléfono:_______________________ Estado civil: _________________________
Lugar donde trabaja o estudia: _________________________________________
Teléfono donde se le puede encontrar:___________________________________

SALUD
Estatura actual__________ Peso actual ____________
Tienes visión normal? Si___ no____
En caso de no ser así, ¿utilizas anteojos o lentes de contacto? Si ___ no___
Tienes audición normal? Si___ no____
En caso de no ser así, ¿utilizas algún auxiliar auditivo? Si ___ no___
Llevas una dieta sana? Si___ no____
Indica cualquier problema de salud que tenga en la actualidad ____________________
Estas tomando medicamento? Si___ no____

ANTECEDENTES PSICOLÓGICOS FAMILIARES

 Terapia psicológica__________  Disfunciones sexuales____________
 Tratamiento psiquiátrico_______  Trastorno obsesivo compulsivo_____
 Epilepsia___________________  Retraso mental_________________
 Depresión__________________  Adicciones_____________________
 Ansiedad___________________  Trastornos de la alimentación______
 Nerviosismo_________________  Trastorno de lecto- escritura_______
 Intentos de suicidio____________  Trastorno de lenguaje ____________

ANTECEDENTES PSICOLÓGICOS PERSONALES

 Terapia psicológica__________  Intentos de suicidio____________
 Tratamiento psiquiátrico_______  Trastorno obsesivo compulsivo_____
 Epilepsia___________________  Retraso mental_________________
 Depresión__________________  Trastornos de la alimentación______
 Ansiedad___________________  Trastorno de lecto- escritura_______
 Nerviosismo_________________  Trastorno de lenguaje ____________
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

 Tabaquismo (cuantos cigarros al día, cuando inicio)______________________

 Alcoholismo (tipo de bebida, frecuencia)_______________________________

 Toxicomanía (drogas)______________________________________________

 Hace ejercicio o algún deporte_______________________________________

 Alimentación (cantidad y calidad) ____________________________________

 Estado de salud actual ____________________________________________

AREA FAMILIAR

Vive
1.
Nombre c/u Edad Ocupación Años de
C
ste escola
d ridad
(si o no)

uéntame cómo es tu hogar

_____________________________________________________________________________
2. ¿Tienes habitación propia en casa?
_____________________________________________________________________________
3. ¿Qué tareas domésticas realizas en casa?
_____________________________________________________________________________
4. ¿Tienes comunicación con tus papas?
_____________________________________________________________________________
5. ¿Cómo te llevas con tu padre?
_____________________________________________________________________________
6. ¿Qué cosas te agradan de el?
_____________________________________________________________________________
7. ¿Qué cosas te desagradan de el?
_____________________________________________________________________________
8. ¿Cómo te llevas con tu madre?
_____________________________________________________________________________
9. ¿Qué cosas te agradan de ella?
_____________________________________________________________________________
10. ¿Qué cosas te desagradan de ella?
_____________________________________________________________________________
11. ¿Cómo te llevas con tus hermanos?
_____________________________________________________________________________
12. ¿Qué cosas te agradan de ellos?
_____________________________________________________________________________
13. ¿Qué cosas te desagradan de ellos?
_____________________________________________________________________________
14. ¿Tus padres te tratan de la misma manera que a tus hermanos?
_____________________________________________________________________________
15. ¿Háblame de ello?
_____________________________________________________________________________
16. ¿En tu hogar existen algunas reglas que debes obedecer? Menciona
_____________________________________________________________________________
17. ¿Cuándo te metes en problemas en tu casa quien te castiga?
_____________________________________________________________________________
18. ¿Háblame sobre cómo te castiga tu padre (madre)
_____________________________________________________________________________
19. ¿Cuando tienes un problema con quien hablas sobre ello?
_____________________________________________________________________________
20. ¿De qué manera te ayuda?
_____________________________________________________________________________
21. ¿Piensas que tus padres están preocupados por ti? De que se preocupan?
_____________________________________________________________________________
22. ¿Pasas mucho tiempo solo en casa?
_____________________________________________________________________________
23. ¿En tu familia comen todos juntos?
______________________________________________________________________________
24. En general, ¿cómo describirías a tu familia?
__________________________________________________________________

AREA ESCOLAR

Nombre de la escuela Grados Años de Promedio

cursados asistencia
Primaria
Secundaria
Preparatoria
Universidad
Otro
1. ¿Qué estudias?
_____________________________________________________________
2. ¿En qué año estas?
________________________________________________________________
3. Materias preferidas
________________________________________________________________
4. Materias menos agradables
________________________________________________________________
5. Materias más fáciles
_____________________________________________________________
6. Materias más difíciles
_____________________________________________________________
7. Actividades de ocio (tiempo libre)
_____________________________________________________________
8. ¿Cómo te llevas con tus maestros?
________________________________________________________________
9. ¿Qué calificaciones estas obteniendo?
________________________________________________________________
10. ¿Participas en actividades escolares?
________________________________________________________________
11. (En caso de que sea así)¿Cuáles son esas actividades?
________________________________________________________________
12.¿Cómo te llevas con tus compañeros de clase?
________________________________________________________________
13.¿Hay alguna razón especial por la que elegiste entrar a esa escuela?
________________________________________________________________
14.Háblame sobre como pasas un día normal en la escuela
______________________________________________________________

AREA SOCIAL

1. ¿Tienes amigos?
______________________________________________________________
2. Háblame de tus amigos
______________________________________________________________
3. ¿Que te agrada hacer con tus amigos?
_____________________________________________________________
4. ¿Quien es tu mejor amigo?
______________________________________________________________
5. ¿Cuantos de tus amigos conocen a tus padres?
______________________________________________________________
6. Háblame sobre el hecho de que no tengas amigos
____________________________________________________________________
7. ¿A que lugares te gusta salir?
______________________________________________________________
AREA EMOCIONAL

1. En los últimos días ¿cómo te has estado sintiendo?

_________________________________________________________________________
2. Cuéntame sobre ello
_________________________________________________________________________
3. ¿Qué tipo de cosas te hacen sentir mas feliz?
_________________________________________________________________________
4. Y ¿qué es lo que te hace sentir triste?
_________________________________________________________________________
5. ¿Qué haces cuando te sientes así?
_________________________________________________________________________
6. ¿Qué tipo de cosas te hacen enojar?
_________________________________________________________________________
7. ¿Qué haces cuando estás enojado?
_________________________________________________________________________
8. ¿Te has metido en peleas?
_________________________________________________________________________
9. ¿Porque razón?
_________________________________________________________________________
10. ¿Has tenido o tienes actualmente una preocupación especial?
_________________________________________________________________________
11. ¿Qué es lo mejor que te ha pasado?
_________________________________________________________________________
12. ¿Qué es lo peor que te ha pasado?
___________________________________________________________________
13. Si estuvieras en el hospital y solo una persona te pudiera ver, ¿a quién escogerías?
___________________________________________________________________
14. ¿A quién le dirías tu secreto más grande?
___________________________________________________________________

AREA LABORAL

Trabajo desempeñado Cuando ¿Que disfrutaste mas ¿Que disfrutaste

del trabajo? menos del trabajo?

AREA SEXUAL

1. ¿Relaciones sexuales matrimoniales? ____________________________

2. ¿Primera experiencia sexual? ___________________________________
3. ¿A que edad tuvo su primer(a) novio(a)? __________________________
4. ¿Espera casarse? ____________________________________________
 5. ¿Tipo de amigo/a intimo con quien sale? __________________________
6. ¿Relaciones sexuales extramatrimoniales? ________________________
7. ¿Relaciones con el mismo sexo? ________________________________
8. ¿Masturbación? ______________________________________________
9. ¿Con que frecuencia? _________________________________________
10. ¿Qué piensa acerca de la misma? _______________________________

INTERESES

1. ¿Qué haces en las tardes después de la escuela?

______________________________________________________________
2. ¿Qué haces en las noches durante la semana?
______________________________________________________________
3. Háblame sobre lo que generalmente haces los sábados y domingos
______________________________________________________________
4. Practicas algún deporte
______________________________________________________________
5. Háblame sobre los deportes que practicas
______________________________________________________________
6. De todas las cosas que haces, ¿cuál es la que mas te gusta?
______________________________________________________________
7. ¿Y cual es la que menos te gusta?
______________________________________________________________
8. ¿Te gusta la música?
_____________________________________________________________________
9. Pasatiempos:
_____________________________________________________________________
10. ¿Te gusta algún tipo de lectura o algún libro favorito para leer?
______________________________________________________________

IDEALES

1. ¿Qué te gustaría llegar a ser?

__________________________________________________________
2. ¿Qué te gustaría ser ahorita?
__________________________________________________________
3. Si te dejaran hacer lo que quisieras, ¿qué harías?
___________________________________________________________
4. ¿Qué edad te gustaría tener? ¿Por qué?
___________________________________________________________________
5. ¿Qué es lo que más te gustaría tener?
__________________________________________________________
6. Cuéntame uno de tus sueños
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