Acta de sistemas de agua potable y saneamiento afectados en el marco de la

Declaratoria de Emergencia

Departamento Provincia Distrito

Cargo DNI
Representante MD/MP

Señores del PNSR, a traves de la presente Acta hago de conocimiento que los sistemas de agua
potable y saneamiento de siguientes localidades han sido afectadas en el marco de la declaratoria
de Emergencia del DS ………………………

N° LOCALIDADES

Cabe recalcar que las localidades antes mencionadas tienen una poblacion menor a 2000
habitantes y no se encuentran en el ambito de intervencion de alguna EPS. Debido a que este
Municipio Distrital no cuenta con los recursos necesarios para afrontar estas emergencias, solicito
tomar las acciones necesarias para reestablecer los servicios afectados.

Lugar, ….. de febrero del 2019

Representante MD/MP

Firma y sello