ANAMNESIS

DATOS PERSONALES

NOMBRES Y APELLIDOS:__________________________________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO:_______________________FECHA DE NACIMIENTO:______________
IDENTIFICACIÓN: C.C.___T.I___OTRO:_______ No.____________________________________
EDAD:__________GENERO:F___M___
DOMICILIO:____________________________TELOFONO/CELULAR:______________________
OCUPACIÓN:______________________________________

MOTIVO DE LA CONSULTA__________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

CONSTELACIÓN FAMILIAR

NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE:______________________________________________

EDAD:____________OCUPACIÓN:____________________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE:________________________________________________
EDAD:___________OCUPACIÓN:_____________________________________________
HERMAN@S:_____________________________________________EDAD:________________
OCUPACIÓN:_____________________________________

ANTESCEDENTES FAMILIARES

¿ALGUIEN EN LA FAMILIA PRESENTA UNA DEFICIENCIA ADUTIVA, RETRASO EN EL DESARROLLO

DEL LENGUAJE O PROBLEMA DE APRENDIZAJE?: SI___NO___
¿QUIÉN?:_______________________________________________
¿QUÉ HACE HOY EN DIA? :_______________________________________________________
ANTESCEDENTES PERSONALES

¿CÓMO FUE EL EMBRAZO?:_______________________________________________________

¿DÓNDE SE LLEVO A CABO EL PARTO?:______________________________________________
¿FUE A TÉRMINO?:______________________________________________________________
¿HUBO ALGUNA COMPLICACIÓN DURANTE EL PARTO?:_________________________________
¿LLORO INMEDIATAMENTE CUANDO NACIÓ?:_________________________________________
¿CÓMO FUE LA LACTANCIA?:_______________________________________________________
¿CÓMO FUE LA SUCCION?________________________________________________________
¿CÓMO MASTICA?:______________________________________________________________
¿COME DE TODO?:_______________________________________________________________

OBSERVACIÓNES:__________________________________________________________________
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