SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

FECHA:
CHECK LIST ILUMINACION

OBRA O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Las luminarias son de capacidad suficiente?
¿Las vías para el tránsito se encuentran bien iluminadas?
¿ Las áreas de trabajo se encuentran bien iluminadas?
¿Existe buena iluminación en las oficinas?
¿Existe buena iluminación en los comedores?
¿Existe buena iluminación en los guardarropias?
¿Existe buena iluminación en las bodegas de almacenamiento?
¿Existe la capacidad suficiente de luminarias en las áreas de trabajo?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA

 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS FECHA

OBRA O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución

¿Tableros eléctricos cuentan con interruptores diferenciales?
¿Existen separadores de fase en buen estado?
¿Se ha implementado acrílico de protección para el conexionado?
¿Se identifican las fases y neutro?
¿Los cables de conexionado están ordenados?
¿Existe conexión a tierra al interior de tablero?
¿Existe conexionado de línea a tierra en exterior?
¿La línea de tierra está identificada?
¿Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
¿Tablero cuenta con protección contra la humedad?
¿Cuenta con sistema de soporte o fijación adecuada?
¿Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
¿Tablero eléctrico cuenta con señalética?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
 REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

Fecha
FECHA
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
LISTA DE CHEQUEO DISPENSADOR DE AGUA POTABLE FECHA

OBRA:
UBICACIÓN: SECTOR:

CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA

1.0 CODIGO DE FALLAS

1.1 Letrero con leyenda Agua Potable
1.2 Llaves de agua se encuentran operativas
1.5 Mantener limpio dispensador
1.6 Ubicación adecuada del dispensador
1.7 Persona responsable del dispensador
1.9 Otros

OBSERVACIONES:

INSPECCIONADO POR: APROBADO POR:

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
 SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AM
INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

GORRO
CASCO ZAPATOS GUANTES GAFAS PROT. AUDIT.
LEGIONARIO
NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA
ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO

REALIZADO POR: REVISADO POR: OBSERVACIONES:

CARGO: CARGO:

FIRMA FECHA: FIRMA FECHA:

PACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ECCIÓN PERSONAL

PECCIONADOS
GORRO ARNES CABOS
LEGIONARIO SEGURIDAD SEGURIDAD
OVEROL

ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO

 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST ORDEN Y ASEO FECHA

OBRA O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿El sistema de iluminación permanece limpio y en buenas condiciones?
¿Los equipos de extinción están accesibles y debidamente identificados?
¿Los pasillos permanecen limpios y despejados?
¿Existen áreas de tránsito definidas al interior de la Obra y oficinas?
¿Los pisos permanecen libres de obstáculos o sustancias deslizantes?
¿Existe número adecuado de contenedores para residuos?
¿Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas?
¿Existe un lugar definido para el estacionamiento de máquinas y equipos?
¿Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de éstos?
¿Las extensiones eléctricas se mantienen por vía aérea?
¿Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD

CHECK LIST ANDAMIOS FECHA

OBRA O CONTRATO ÁREA:

INSPECCIONADA POR
FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Existe memoria de cálculo por parte del proveedor para los andamios?
¿Cuenta con señalética de caída de materiales y de su capacidad máxima de carga?
¿Andamios cuentan tarjeta verde o roja conforme a su esta de operación?
¿Se instalan lejos de tendidos eléctricos? (3 m para líneas de tensión de hasta 5.000 V)
¿El piso de sustentación del andamio es sólido, parejo y absolutamente estable?
¿Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su caída?
¿Los pie derecho cuentan con base firme o placa base para su sustentación?
¿Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados?
¿Se retiran OBJETOS, BASURA, ESCOMBROS o elementos inestables de los andamios?
¿Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga?
¿Cuentan con barandas y rodapiés?
¿Se prohíbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos?
¿Se prohíbe el uso de tablones de pino?
¿Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?
¿Andamio cuenta con accesos interiores?
¿La superficie
¿Los elementosdelmetálicos
andamio es antideslizante?
cuentan con protección contra la corrosión? (Pintura anti-óxido o
galvanizado)
¿Se señaliza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se ubiquen próximos a vías
de circulación de vehículos o maquinaria?
¿Andamios móviles cuentan con ruedas con frenos operativos?

ELEMENTOS
¿Se prohíbe el armado de andamios A INSPECCIONAR
móviles cuando excede 3 veces la altura del primer SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
catre?
¿Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma?
¿Los andamios colgantes móviles cuentan con dispositivos de freno automático?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
REVISIÓN:
REGISTRO DE CAPACITACIÓN FECHA :

OBRA O CONTRATO TIPO DE CHARLA

ÁREA DE TRABAJO CAPACITACIÓN INTERNA
LUGAR DE REUNIÓN CAPACITACIÓN EXTERNA
CHARLA INTEGRAL
TEMAS TRATADOS REINSTRUCCIÓN
TEMAS GENERALES REUNION DE TRABAJO
PROCEDIMIENTO

TEMA(S)
SEGURIDAD
SALUD OCUPACIONAL
ANÁLISIS DE RIESGOS MEDIO AMBIENTE

FECHA Y HORA
ACCIONES PREVENTIVAS

PERSONAL CUBO
PERSONAL SUBCONTRATO

N° NOMBRE TRABAJADOR RUT ESPECIALIDAD FIRMA

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.-

11.-

12.-

13.-

14.-

15.-

16.-

17.-

18.-

19.-

20.-

PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISIÓN EMPRESA
ADMINISTRACIÓN CARGO
TRABAJADORES FIRMA
 SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD

INFORME DE INSPECCIÓN DE SEGURIDAD Y MEDIO AMBIENTE

PROGRAMADA FECHA: REALIZADA POR :

X INFORMAL HORA: CARGO Y FIRMA :

INCIDENCIA CLASIFICA FECHA DE

POTENCIAL CIÓN DEL CIERRE, FECHA Y
CONDICIÓN DE RIESGOS
DE RIESGO HALLAZG
MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE FIRMA
S/MA COMPROMISO
O

CLASIFICACIÓN OBSERVACIONES:
INCIDENCIA POTENCIAL DE RIESGO HALLAZGO
S: Seguridad G: Grave NC: No Conformidad
MG: Medianamente Grave O: Observación CC:
MA: Medio Ambiente L: Leve OM: Oportunidad de Mejora
AP: Acción Preventiva
 SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST BAÑOS Y DUCHAS FECHA:

OBRA O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

BAÑOS
¿Existe cantidad de baños suficientes conforme a dotación de trabajadores?
¿Acceso a baños es expedito y libre de obstrucciones?
¿Se mantiene los baños limpios y desinfectados?
¿Se cuenta con papeleros en cada baño?
¿Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
¿Existen baños independientes para hombres y mujeres?
¿La empresa que desarrolla limpieza de baños químicos cuenta con Res. Sanitaria?
¿Existe cantidad suficiente de lavamanos?

DUCHAS
¿Existe número suficiente de duchas conforme a dotación de trabajadores?
¿Cuentan las duchas con agua fría y caliente?
¿Se ubica el calefont fuera del recinto de duchas?
¿Piso de duchas es antideslizante?

¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?

¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza de baños y duchas?
¿Existe un encargado para la limpieza de baños y duchas?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES FECHA

OBRA O CONTRATO ÁREA

INSPECCIONADA POR
FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Trabajador emplea técnica de levantamiento correcto?
¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?
¿El peso del material es menor a 50 kg. o a 20 kg. en el caso de mujeres y menores d
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?
¿Se protege el traslado de materiales contra caídas a pisos inferiores?
¿Se evita el traslado de materiales al subir por escala?
¿Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado?
¿Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares?
¿El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribución estable?

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
CONTACTO PERSONAL FECHA: 20 de Marzo 2017

PROYECTO : Poyecto 5503 Corona Iquique

REALIZADO POR : Yenifer Gonzalez Leiton CARGO : Asesor en prevención de Riesgos
AREA : Construcción FECHA : 20 de marzo 2017
LUGAR : Tienda Corona Iquique FIRMA : Yenifer Gonzalez

IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR

NOMBRE : Daivis Román Osorio

CARGO : tecnico

OBSERVACIONES
Durante el transcurso de la jornada laboral se observa que el trabajador en mas de una oportunidad se encuentra desconcentrado
realizando su trabajo, debido a su celular movil, esta acción substandar pone en riesgo su seguridad, como a la vez la seguridad
de su compañero de trabajo, y expone a los demás trabajadores, a continuación se detalla lo sucedido
El día miercoles 15 de marzo, en el segundo piso tienda Corona Iquique mientras el trabajor debida afirmar la escala al tecnico
Augusto Martinez, este no realiza dicha acción de manera responsable y segura, se le objeta su acción por falta de atención
trabajo que se encuentra realizando su compañero en altura, al estar preocupado de la actividad de su telefono y no del trabajo
en ejecución
Viernes 17, al encontrarse trabajando en el piso -1 como ayudante del tecnico Alfonso Osorio, el Trabajador que debia sostener
la escala mientras se desarrollaba el trabajo en altura, es sorprendido chateando por su telefono celular, en despreocupación
absoluta de los trabajos realizados y de la seguridad de su compañero, por tal motivo se le llama la atención, el trabajador
responde que no sabe si tiene señal en ese lugar ( es que no se si tengo señal aquí )
Sábado 18 en el primer piso de la obra se repite la misma situación mientras se encontraba cableando corrientes débiles sobre
sobre el centro de caja,por lo que tubo que reemplazar la ayuda del trabajador en cuestión Deivis Román rut 25.527.266-7, el
técnico Luis Vilches rut 10.723.774-7, para asegurar la integridad del compañero de labores. Se recuerda que dentro de toda
obra la seguridad es lo primero, por lo mismo no se pueden aceptar conductas inseguras por parte del trabajor

RECOMENDACIONES
Se recomienda no mantener en obra al trabajador Daivis Roman, por su falta de compromiso con la seguridad, e inseguridad
para el grupo de trabajo y su entorno en general, se recomienda educar en el ámbito de seguridad y autocuidado al trabajador
Debido a lo anteriormente detallado se pide remover de sus labores a dicho trabajador.

TOMA DE CONOCIMIENTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSO y MA FECHA

CONTACTO PERSONAL: sEste puede ser de características positivas como negativas, permite indicarle directamente a un
trabajador en forma positiva o negativa en la cual, realizó su trabajo
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
FECHA:
CHECK LIST OFICINAS

OBRA O CONTRATO ÁREA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Existe iluminación adecuada?
¿Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
¿Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
¿Las sillas se encuentran en buen estado?
¿Existe señalética con prohibición de furmar?
¿Existen papeleros suficientes?
¿Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?
¿Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su señalética?
¿Existen vías de evacuación debidamente señalizadas?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
FECHA:
CHECK LIST SEÑALETICA

OBRA O CONTRATO ÁREA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Existe señalética indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?
¿Se señalizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?
¿Se señalizan correctamente los tableros eléctricos?
¿Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y caída de materiales?
¿Se advierte la capacidad máxima de andamios y plataformas?
¿Se señalizan las excavaciones existentes?
¿Existe letrero indicativo con la velocidad máxima al interior de la Obra?
¿Existe señalización para indicar el ingreso y salida de camiones?
¿Se mantiene en buen estado y bien afianzada la señalética de la Obra?
¿Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
¿Se mantiene en lugar visible la señalética en todas las áreas de trabajo?
¿Existe señalización de las vías de evacuación y puntos de reuniones?
¿Existe panel informativo con información actualizada de S&SO y M.A?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
FECHA:
CHECK LIST VEHICULOS

OBRA O CONTRATO ÁREA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿El vehiculo se encuentra con sus documentos al día?
¿ El vehiculo tiene un programa de mantención?
¿ El sistema de dirección del vehiculo se encuentra en buenas condiciones?
¿ El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operación?
¿El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
¿Los neumaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El vehiculo tiene neumatico de repuesto?
¿Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
¿Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
¿La bocina del vehiculo se encuentra en buen estado?
¿Los cinturones de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?
¿Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El vehiculo cuenta con extintor, triangulos, gata y llave de rueda en buen estado?
¿El vehiculo cuenta con cuñas?

Otros:
Vehiculo a cargo del Sr:
Vehiculo Patente:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
FECHA:
CHECK LIST CONTROL DE RUIDO

OBRA O CONTRATO ÁREA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Se han realizado mediciones de ruido en las areas de trabajo?
¿ Se controla periodicamente las fuentes emisoras de ruido?
¿Los trabajadores cuentan con protección auditiva adecuada?
¿Los niveles de presión sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
¿Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
¿Los vehiculos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
¿Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
¿Se encuentran señalizadas las areas de trabajo con exposición a ruido?
¿Se ha capacitado a los trabajadores sobre la protección auditiva?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA

 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
FECHA:
CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA

OBRA O CONTRATO ÁREA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Se utiliza arnés de seguridad con anclaje sólido en trabajos por sobre 1,8 m?
¿Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m?
¿Se utilizan 2 colas de seguridad?
¿Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por más de 1 trabajador para
que en caso de accidente se dé aviso en forma inmediata?
¿Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles
inferiores?
¿Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?
¿Se instalan delimitaciones y señales de advertencia en las áreas donde pueda caer
herramientas o materiales?
¿Se instalan líneas de vida de cable acerado de 1/2" de diámetro con sus extremos fijos
a la instalación existente?
¿Se instalan
prohíbe debidamente las grapas
el uso de cordeles crosby
de ifbra en las
u otros líneas dede
elementos vida?
sujeción para reemplazar
cables de acero?
¿La distancia máxima de la línea de vida es de 15 m?
¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
FECHA:
CHECK LIST DE BODEGA

OBRA O CONTRATO ÁREA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Existe un encargado responsable de la bodega (Jefe de Bodega)?
¿La bodega cuenta con letrero informativo de "BODEGA"?
¿La bodega cuenta con vías de tránsito y de evacuación de personal y estas se encuentran
despejadas y libre de obstaculos?
¿Las vías de evacuación se encuentran señalizadas?
¿La bodega cuenta con equipos de extinción de incendios?
¿La bodega cuenta con estanterias y/o repizas suficientes para el almacenamiento de
materiales, equipos y herramientas de obra?
¿La bodega se encuentra limpia y ordenada?
¿Los extintores cuentan con la certificación correspondiente según el DS 369?
¿Los patios de almacenamiento cuentan con vías de tránsito definidas y despejadas?
¿La bodega cuenta con un área definida de productos "NO CONFORMES"?
¿El Jefe de Bodega conoce su responsanbilidad en el almacenamiento de las sustancias
peligrosas, gases, combustibles y residuos peligros de la obra?
¿Se utilizan medios mecanicos de manipulación y traslado, cuando las cargas son mayores a 50
kg?
¿Se encuentran identificados y rotulados todos los productos quimicos de uso en terreno y estos
cuentan con sus correspondientes hojas de seguridad?
Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA