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• Pim Cuijpers
• Soledad Quero
• Christopher Dowrick
• Bruce Arroll
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Parte de las siguientes colecciones temáticas:
1. Colección temática sobre psiquiatría en atención primaria
Abstracto
Propósito de la revisión
Presentamos una descripción general de los desarrollos recientes en los tratamientos
Hallazgos recientes
En los últimos años, ha quedado claro que las psicoterapias se pueden administrar de manera
ingresos bajos y medios han demostrado que los consejeros de salud legos pueden administrar
solo reduce los síntomas depresivos sino que también previene la aparición de depresión
mayor. Además, las terapias son efectivas en adultos mayores, pacientes con trastornos
Resumen
Las terapias psicológicas son efectivas en el tratamiento de la depresión en la atención
primaria, tienen efectos más duraderos que los medicamentos, son preferidas por la mayoría
de los pacientes y pueden aplicarse de manera flexible con diferentes formatos y en diferentes
grupos objetivo.
Palabras clave
Este artículo forma parte de la Colección temática sobre psiquiatría en atención primaria.
Introducción
Los trastornos depresivos son trastornos altamente prevalentes, incapacitantes y costosos que
en la práctica clínica.
La mayoría de los pacientes deprimidos son tratados en atención primaria y solo una pequeña
ensayos aleatorios sobre medicamentos y terapia, solo un número limitado de estos ensayos
embargo, los resultados encontrados para los tratamientos en atención especializada de salud
mental pueden no ser válidos en pacientes deprimidos de atención primaria, también porque
Aunque tanto la medicación antidepresiva como las psicoterapias tienen efectos pequeños
pero positivos sobre la depresión, sin diferencias clínicamente relevantes a corto plazo,
entornos, se encontró que, en promedio, el 75% de los pacientes con trastornos mentales
depresión con pacientes más severos que prefieren drogas con mayor frecuencia [14 ]
En este documento, daremos una visión general de los tratamientos psicológicos disponibles
administrarlas. Luego nos centraremos en los nuevos desarrollos en el campo, incluido el uso
evidencia reciente de formas simples de la terapia es tan efectiva como las formas más
complicadas, ya que el tratamiento de la depresión por debajo del umbral puede tener
para la depresión en atención primaria. La psicoterapia se puede definir como "la aplicación
principios psicológicos establecidos con el propósito de ayudar a las personas a modificar sus
Los tipos de terapia que se han examinado mejor en entornos de atención primaria son la terapia
definiciones de cada una de estas terapias, así como algunas fuentes importantes de evidencia de su
efectividad. Existen muchos otros tipos de terapia, que a veces se usan en la atención de la salud
mental, pero no se han probado ampliamente en entornos de atención primaria. Los ejemplos incluyen
breves terapias psicodinámicas, terapia de revisión de la vida y TCC basada en la atención plena. En la
Tabla 2 , se resumen los principales metanálisis de ensayos sobre psicoterapias en pacientes de atención
primaria.
tabla 1
Tipos de
Descripción Evidencia
terapia
- El tipo de psicoterapia mejor examinado que
está disponible actualmente, también en atención
primaria.
Bowlby.
Tabla 2
Existe una considerable evidencia de que las psicoterapias son efectivas en el tratamiento de
la depresión. En los ensayos aleatorios, las terapias generalmente se comparan con la atención
con estas condiciones de control, los efectos son de moderados a grandes (la Cohen d varía
entre 0.6 y 0.9) [ 19 ]. Sin embargo, la calidad de estos ensayos es subóptima en muchos casos
problemas, los tamaños del efecto ( d de Cohen ) están entre 0.3 y 0.4, lo que corresponde con
significativamente entre sí. Los ensayos que comparan directamente diferentes tipos de
terapia [ 41 ], así como los metanálisis de red [ 6 ], sugieren que todos los tipos principales de
terapia tienen efectos comparables. Hay un metanálisis que examina los efectos diferenciales
de las psicoterapias realizadas en la atención primaria [ 42 ], que respalda este hallazgo de que
no hay diferencias importantes entre las terapias, aunque el número de estudios fue limitado y
se encontró alguna diferencia entre la IPT y la TCC basada en Internet, pero eso se basó en un
Las psicoterapias en atención primaria pueden ser administradas por los propios médicos,
investigación que examine si quién administra el tratamiento está relacionado con los efectos
¿Drogas o terapia?
Además de las psicoterapias, también se ha encontrado que las drogas son efectivas en el
comparación con el placebo [ 43 ••]. Sin embargo, la mayoría de estos ensayos fueron en
pacientes con depresión moderada a severa, mientras que la mayoría de los pacientes están en
el rango de leve a moderado. Por lo tanto, estos hallazgos deben considerarse con
precaución. Además, un gran ensayo reciente en pacientes de atención primaria con depresión
moderada no pudo confirmar que la sertralina fuera más efectiva que el placebo [ 44 ].
A corto plazo, los efectos de las psicoterapias en todos los entornos son comparables con los
así como el sesgo de patrocinio [ 49 ]. Sin embargo, a más largo plazo (hasta 1 año), hay
durante el seguimiento, los pacientes dejan de tomar la medicación [ 51]] Cuando el paciente
continúa tomando medicamentos durante el seguimiento, los efectos son comparables con los
si esto también es cierto para las formas más leves de depresión. Se ha encontrado que la
los antidepresivos solos. La mayoría de los metanálisis en este campo han examinado estos
en la atención primaria.
Internet y aplicaciones móviles. Cada vez es más claro que los efectos de estas intervenciones
son comparables con los de las terapias cara a cara. En un metaanálisis reciente de ensayos en
los que se comparó una terapia cara a cara con la misma intervención que se ofreció como
formatos [ 52 ]. Sin embargo, en este metanálisis, las intervenciones para una amplia gama de
la depresión, se examinó el formato del tratamiento con más detalle [ 53•]. Este fue un
metaanálisis de red de 155 estudios sobre TCC para la depresión en el que se compararon
del terapeuta se puede entregar por teléfono, por correo electrónico o por chat [ 54] Este
autoayuda guiada basada en Internet). Sin embargo, se descubrió que, aunque los efectos de
estudio por cualquier motivo. Al aplicar la autoayuda guiada en pacientes, los médicos deben
La autoayuda no guiada basada en Internet también se examina cada vez más en ensayos
aleatorios. Estas también son intervenciones basadas en TCC en las que el protocolo se
entrega a través de Internet, pero en el que no se brinda apoyo profesional y el paciente tiene
pacientes individuales”, con los datos primarios de 3876 pacientes de 13 ensayos sobre
autoayuda no guiada por Internet, se encontró que los efectos de estas intervenciones no
guiadas son menores que los de la autoayuda guiada , pero aún significativo en comparación
con los grupos de control de atención habitual y en lista de espera [ 55] En el metanálisis de la
red que compara diferentes formatos de tratamiento de la TCC, la autoayuda sin ningún
apoyo profesional fue más efectiva que los controles de la lista de espera, pero no más efectiva
que la atención habitual. Por lo tanto, la autoayuda sin apoyo profesional puede ser útil como
alternativa para la espera vigilante en la depresión leve, y puede ser eficaz en algunos
pacientes, pero los efectos no son tan grandes como los de la autoayuda guiada por Internet o
de 8 ensayos aleatorios sobre TCC computarizada en atención primaria confirmó los hallazgos
con las condiciones de control ( g = 0,04) [ 57 ]. Esto sugiere que los hallazgos en diferentes
entornos de tratamiento también son válidos en entornos de atención primaria. Sin embargo,
los médicos generales pueden estar menos inclinados a recomendar intervenciones de baja
LMIC
Otro desarrollo interesante es que hay un número creciente de estudios en entornos primarios
llevado a cabo en países occidentales de altos ingresos en América del Norte, Europa y
estos países de altos ingresos. Aunque las tasas de prevalencia a 12 meses difieren
considerablemente entre países [ 59 ], estas tasas son en general muy comparables en países
de altos ingresos (5,5%) y países de bajo ingreso (5,9%) [ 60 , 61] En China, por ejemplo, se
estima que 54 millones de personas sufren de depresión, que es más que la población total de
España. Por lo tanto, la depresión es un problema de salud pública en todo el mundo, con
tasas de acceso muy bajas para las personas que viven en LMIC. Aunque el número de
personas deprimidas que buscan ayuda en países de altos ingresos también es bajo
(aproximadamente 1 de cada 5), solo uno de cada 27 LMIC recibe un tratamiento adecuado
[ 62 , 63 ].
Debido a que los recursos financieros y humanos para brindar tratamientos para problemas
de salud mental en los LMIC generalmente no están disponibles, la mayoría de los proyectos
como "la redistribución racional de tareas entre los equipos de personal de salud" [ 64 ], y
significa que las psicoterapias son impartidas por asesores de salud no especializados y
capacitados, como enfermeras o laicos capacitados. Por lo general, las terapias también son
muy breves, a menudo con solo 4 a 6 sesiones. En los últimos años, se realizaron varios
Pakistán [ 70 ] y Problem Management Plus (que combina TCC, BA, PST, manejo de la
trastornos mentales comunes [ 74 , 75 ]. Cabe señalar, sin embargo, que no todos los ensayos
en este campo han encontrado mejores resultados en comparación con la atención habitual
[ 76 , 77 ].
Aunque ningún metanálisis ha integrado aún los resultados de los ensayos que utilizan
que esta es una estrategia eficaz y eficiente para implementar psicoterapias en LMIC.
Activación conductual
La cuestión de si todas las terapias para la depresión tienen efectos comparables se ha
examinado durante varias décadas, y varios metanálisis han demostrado que los efectos de las
terapias se pueden simplificar sin reducción de los efectos. Tanto las intervenciones basadas
en Internet como las intervenciones de cambio de tareas, en las que los consejeros de salud
legos administran terapias, pueden verse como ejemplos de este desarrollo, porque usan
individuales convencionales.
embargo, también es bastante complicado y requiere que los pacientes puedan comprender y
simple y directa. Solo requiere que los pacientes sepan qué actividades encuentran
entre una persona y su entorno" [ 18 , 80] Estas actividades agradables deberían integrarse
más en su vida diaria. La activación conductual se incluye en la mayoría de los manuales para
la TCC, pero como vimos anteriormente, también se puede administrar como un tratamiento
embargo, todos estos ensayos tenían poca potencia con muy pocos participantes para mostrar
conductual administrada por trabajadores de salud mental junior se comparó con la TCC de
significa que no es menos efectivo que la TCC en atención primaria, pero es mucho más
simple y fácil para los pacientes, y puede ser administrado efectivamente por terapeutas que
Prevención
Los trastornos depresivos que se tratan en atención primaria suelen ser menos graves que los
cumplirían los criterios para un trastorno depresivo mayor, pero pueden entenderse mejor
como depresión por debajo del umbral o depresión menor. Estos pacientes tienen síntomas
depresivos clínicamente relevantes. Cada vez está más claro que este grupo puede beneficiarse
de las intervenciones psicológicas preventivas destinadas a reducir los síntomas y prevenir la
Un reciente ensayo aleatorio grande en pacientes reclutados de la comunidad mostró que una
depresión por debajo del umbral [ 85 •]. Después de la intervención, el nivel de síntomas
grupo de control mejorado de atención habitual (Cohen's d = 0,69). Sin embargo, lo que es
comparación con el grupo control (41%), con una razón de riesgo de 0,59. (IC 95% 0.42 ~
Este hallazgo está en línea con estudios previos que muestran que las intervenciones
psicológicas breves en personas con depresión por debajo del umbral pueden prevenir la
en depresión por debajo del umbral encontró que la tasa de incidencia se redujo
significativamente en los que recibieron una intervención preventiva en comparación con los
que no lo hicieron [ 86 ]. La tasa de incidencia fue de 0,74 (IC del 95%: 0,61 ~ 0,90), lo que
atención primaria [ 87 , 88 , 89 ].
Esto sugiere que los médicos generales pueden desempeñar un papel importante en la
prevención de la depresión mayor al derivar a los pacientes con depresión por debajo del
están dirigidos a pacientes en general. Sin embargo, también hay un número considerable de
estudios que examinan las psicoterapias para la depresión en grupos objetivo específicos,
como adultos mayores, pacientes con trastornos médicos generales comórbidos, como
diabetes, enfermedades cardíacas o cáncer, mujeres con depresión perinatal y pacientes con
entre los estudios en dichos grupos objetivo específicos [ 91 ]. Hubo cierto riesgo de sesgo en
más del 75% de los estudios, la heterogeneidad fue considerable en la mayoría de las
fue alto.
Aunque solo treinta de estos estudios se realizaron en atención primaria, los estudios en
de los estudios en adultos en general. Para otros grupos objetivo, el número de estudios con
bajo riesgo de sesgo fue demasiado pequeño para llegar a una conclusión definitiva, aunque
depresión perinatal encontró que la psicoterapia fue significativamente más efectiva que
Los efectos de los tratamientos para la depresión comórbida y los trastornos por consumo de
pacientes encontró un efecto pequeño pero significativo de la terapia sobre la depresión, pero
mental. Los tamaños del efecto encontrados para las terapias en niños y adolescentes en
comparación con las condiciones de control son más pequeños que los de los adultos,
importante que tanto los efectos en los niños (Cohen's d = 0.35) como en los adolescentes
Conclusiones
En esta revisión, vimos que las psicoterapias son efectivas en el tratamiento de la depresión en
pacientes de atención primaria. Los efectos son comparables con los de los medicamentos
últimos años, ha quedado claro que las terapias pueden administrarse efectivamente en
diferentes formatos, incluidos los formatos basados en Internet. También se puede entregar a
psicológico como prevención de la depresión mayor en personas con depresión por debajo del
pueden usarse efectivamente como tratamiento en adultos mayores, pacientes con trastornos
médicos generales y en depresión perinatal. Los efectos son probablemente menores en las
y adolescentes.
que los efectos siguen siendo moderados, al igual que los de los medicamentos
considerable de estos también habría mejorado sin tratamiento. Se estima que las tasas de
mejora sin tratamiento son aproximadamente un cuarto después de 3 meses y 50% después
subóptima. Por lo tanto, todavía hay mucho margen de mejora, tanto en términos de calidad
Notas
Cumplimiento de normas éticas
Conflicto de intereses
Pim Cuijpers, Soledad Quero, Christopher Dowrick y Bruce Arroll declaran que no tienen
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