FORMATO N° 01

(LIMPIEZA DE TERRENO MANUAL)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEMS PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACION OBSERVACION

01 Correcto retiro de desechos de la zona
02 Correcto uso de Epps
03 Correcto uso de las materiales
04 Señalización del área de trabajo
05 Orden
06 Limpieza
07 Peso máximo de 25 kg
08 Adopta posiciones ergonómicos

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR
RESIDENTE
FECHA HORA LUGAR

……………………………………… ……………………………………
FIRMA (SUPERVISOR) FIRMA (RESIDENTE)
DNI N°…………………….. DNI N°……………………
 FORMATO N° 02
(TRAZO NIVELACIÓN Y REPLANTEO PRELIMINAR)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEMS PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACION OBSERVACION

01 Demarcación de los linderos
02 Correcto uso de Epps
03 Organización
04 Señalización del área de trabajo
05 Verificación de las medidas del terreno
06 Empleo de los materiales
07 Los ejes de los ambientes interiores
08 Adopta posiciones ergonómicos
09 Respeta los planos arquitectónicos
10 Control de información topográfica-libreta de
campo

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR
RESIDENTE
FECHA HORA LUGAR

……………………………………… ……………………………………
FIRMA (SUPERVISOR) FIRMA (RESIDENTE)
DNI N°…………………….. DNI N°……………………
 FORMATO N° 03
(TRAZO, NIVELACIÓN Y REPLANTEO DURANTE EL PROCESO)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEMS PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACION OBSERVACION

01 Demarcación de los linderos del terreno
correctamente
02 Correcto uso de Epps
03 Organización
04 Señalización del área de trabajo
05 Verificación de las medidas del terreno real
06 Limitación de los terrenos cercanos
07 Los ejes de los ambientes interiores
08 Adopta posiciones ergonómicos
09 Respeta los planos arquitectónicos
10 Control de información topográfica-libreta de
campo

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR
RESIDENTE
FECHA HORA LUGAR

……………………………………… ……………………………………
FIRMA (SUPERVISOR) FIRMA (RESIDENTE)
DNI N°…………………….. DNI N°……………………
 FORMATO N° 04
(EXCAVACIÓN PARA CIMIENTOS HASTA 0.85 M DE PROFUNDIDAD EN TERRENO NATURAL)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEMS PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACION OBSERVACION

01 Secuencia de trabajo
02 Correcto uso de Epps
03 Organización
04 Señalización del área de trabajo
05 Protección contra derrumbes
06 Estabilidad de los taludes o cortes
07 Acceso seguro a la excavación
08 Adopta posiciones ergonómicos
09 Estudio de mecánica de suelos
10 Retiro del material o escombro

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR
RESIDENTE
FECHA HORA LUGAR

……………………………………… ……………………………………
FIRMA (SUPERVISOR) FIRMA (RESIDENTE)
DNI N°…………………….. DNI N°……………………
 FORMATO N° 05
(EXCAVACIÓN PARA ZAPATAS DE 1.00 m Y 1.90 m DE PROFUNDIDAD EN TERRENO NATURAL)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEMS PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACION OBSERVACION

01 Secuencia de trabajo
02 Correcto uso de Epps
03 Organización
04 Señalización del área de trabajo
05 Protección contra derrumbes
06 Estabilidad de los taludes o cortes
07 Acceso seguro a la excavación
08 Adopta posiciones ergonómicos
09 Estudio de mecánica de suelos
10 Retiro del material o escombro
11 Mayores a 2m - escalera
12 Mayores a 2m – escombros aislados del
borde a 1m mínimo

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR
RESIDENTE
FECHA HORA LUGAR

……………………………………… ……………………………………
FIRMA (SUPERVISOR) FIRMA (RESIDENTE)
DNI N°…………………….. DNI N°……………………
 FORMATO N° 06
(RELLENO Y COMPACTADO CON MATERIAL PROPIO A MANO)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEMS PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACION OBSERVACION

01 Secuencia de trabajo
02 Correcto uso de Epps
03 Organización
04 Señalización del área de trabajo
05 Protección contra derrumbes
06 Estabilidad de los taludes o cortes
07 Acceso seguro a la excavación
08 Adopta posiciones ergonómicos
09 Estudio de mecánica de suelos
10 Retiro del material o escombro
11 Correcto uso de las maquinarias

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR
RESIDENTE
FECHA HORA LUGAR

……………………………………… ……………………………………
FIRMA (SUPERVISOR) FIRMA (RESIDENTE)
DNI N°…………………….. DNI N°……………………
 FORMATO N° 07
(RELLENO Y COMPACTADO CON MATERIAL DE PRESTACIÓN)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEMS PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACION OBSERVACION

01 Secuencia de trabajo
02 Correcto uso de Epps
03 Organización
04 Señalización del área de trabajo
05 Protección contra derrumbes
06 Estabilidad de los taludes o cortes
07 Acceso seguro a la excavación
08 Adopta posiciones ergonómicos
09 Estudio de mecánica de suelos
10 Porcentaje de compactación (%)
11 Correcto uso de las maquinarias
12 Ensayos correlativos

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR
RESIDENTE
FECHA HORA LUGAR

……………………………………… ……………………………………
FIRMA (SUPERVISOR) FIRMA (RESIDENTE)
DNI N°…………………….. DNI N°……………………
 FORMATO N° 08
(NIVELACIÓN INTERIOR Y APISONADO CON EQUIPO)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEMS PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACION OBSERVACION

01 Secuencia de trabajo
02 Correcto uso de Epps
03 Organización
04 Señalización del área de trabajo
05 Protección contra derrumbes
06 Estabilidad de los taludes o cortes
07 Acceso seguro a la excavación
08 Adopta posiciones ergonómicos
09 Estudio de mecánica de suelos
10 Porcentaje de compactación (%)
11 Correcto uso de las maquinarias

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR
RESIDENTE
FECHA HORA LUGAR

……………………………………… ……………………………………
FIRMA (SUPERVISOR) FIRMA (RESIDENTE)
DNI N°…………………….. DNI N°……………………
 FORMATO N° 09
(ACARREO MATERIAL DE EXEDENTE HASTA UNA DISTANCIA PROMEDIO DE 30.00 ML)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEMS PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACION OBSERVACION

01 Secuencia de trabajo
02 Correcto uso de Epps
03 Organización
04 Señalización del área de trabajo
05 Peso máximo de 25 kg
06 Adopta posiciones ergonómicos
07 Correcto uso de las maquinarias
08 Identificación de los elementos punzo
cortantes
09 Orden

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR
RESIDENTE
FECHA HORA LUGAR

……………………………………… ……………………………………
FIRMA (SUPERVISOR) FIRMA (RESIDENTE)
DNI N°…………………….. DNI N°……………………
 FORMATO N° 10
(SOLADO DE CONCRETO C:H - 1:12, E=3”, PARA ZAPATAS)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEMS PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACION OBSERVACION

01 Secuencia de trabajo
02 Correcto uso de Epps
03 Organización
04 Señalización del área de trabajo
05 Peso máximo de 25 kg
06 Adopta posiciones ergonómicos
07 Correcto uso de las maquinarias
08 Correcta proporción para la mezcla
09 Orden
10 limpieza
11 Correcto uso de protección nasal

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR
RESIDENTE
FECHA HORA LUGAR

……………………………………… ……………………………………
FIRMA (SUPERVISOR) FIRMA (RESIDENTE)
DNI N°…………………….. DNI N°……………………
 FORMATO N° 11
(CONCRETO PARA CIMIENTOS CORRIDOS C:H – 1:10+30% P.G)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEMS PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACION OBSERVACION

01 Secuencia de trabajo
02 Correcto uso de Epps
03 Organización
04 Señalización del área de trabajo
05 Peso máximo de 25 kg
06 Adopta posiciones ergonómicos
07 Correcto uso de las maquinarias
08 Correcta proporción para la mezcla
09 Orden
10 limpieza
11 Correcto uso de protección nasal
12 Probetas
13 Resistencia
14 Ensayos en campo

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR
RESIDENTE
FECHA HORA LUGAR

……………………………………… ……………………………………
FIRMA (SUPERVISOR) FIRMA (RESIDENTE)
DNI N°…………………….. DNI N°……………………
 FORMATO N° 12
(CONCRETO PARA SOBRECIMIENTO C:H – 1:8 + 25% P.M.)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEMS PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACION OBSERVACION

01 Secuencia de trabajo
02 Correcto uso de Epps
03 Organización
04 Señalización del área de trabajo
05 Peso máximo de 25 kg
06 Adopta posiciones ergonómicos
07 Correcto uso de las maquinarias
08 Correcta proporción para la mezcla
09 Orden
10 limpieza
11 Correcto uso de protección nasal
12 Probetas
13 Resistencia
14 Ensayos en campo
15 Correcto uso de protección auditiva

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR
RESIDENTE
FECHA HORA LUGAR

……………………………………… ……………………………………
FIRMA (SUPERVISOR) FIRMA (RESIDENTE)
DNI N°…………………….. DNI N°……………………
 FORMATO N° 13
(ENCOFRADO Y DESENCOFRADO DE SOBRECIMIENTOS H=45cm.)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEMS PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACION OBSERVACION

01 Secuencia de trabajo
02 Correcto uso de Epps
03 Organización
04 Señalización del área de trabajo
05 Peso máximo de 25 kg
06 Adopta posiciones ergonómicos
07 Correcto uso de las maquinarias
08 Identificación de elementos punzo cortantes
09 Orden
10 limpieza
11 Correcto uso de los lentes
12 Uso de guantes adecuado

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR
RESIDENTE
FECHA HORA LUGAR

……………………………………… ……………………………………
FIRMA (SUPERVISOR) FIRMA (RESIDENTE)
DNI N°…………………….. DNI N°……………………
 FORMATO N° 14
(FALSO PISO DE CONCRETO 1:2 DE E=4”)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEMS PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACION OBSERVACION

01 Secuencia de trabajo
02 Correcto uso de Epps
03 Organización
04 Señalización del área de trabajo
05 Peso máximo de 25 kg
06 Adopta posiciones ergonómicos
07 Correcto uso de las maquinarias
08 Uso de protección nasal
09 Orden
10 limpieza
11 Uso de protección facial
12 Uso de guantes adecuado

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR
RESIDENTE
FECHA HORA LUGAR

……………………………………… ……………………………………
FIRMA (SUPERVISOR) FIRMA (RESIDENTE)
DNI N°…………………….. DNI N°…………………
 FORMATO N° 15
(CONCRETO PARA ZAPATAS F’C=210 KG/CM2)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA
1. TOMA DE MUESTRA DE CONCRETO FRESCO EN OBRA
En el proyecto “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE LA I.E.INICAL CENTRO ¿SE ESTA REALIZANDO EN UN LUGAR
POBLADO DE 3 ESTRELLAS ”, se realizara de acuerdo a las normas ADECUADO? SI NO OBSERVACIÓN
establecidas tales como NTP 339.036 y ASTMC 172
2. MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA (NTP 339.184 – ASTM C 1064)
La temperatura del concreto fresco cumple de acuerdo a las especificaciones
de las siguientes normas NTP 339.184 – ASTM C 1064. Según la tabla 1 la ¿EL CONCRETO FRESCO CON CUMPLE
temperatura del concreto fresco de estar en el rango de 10°C a 32°C LA TEMPERATURA REQUERIDA?

3. ASENTAMIENTO DEL CONCRETO SLUMP (NTP 339.035 – ASTM C

143) ¿EL CONCRETO CUMPLE CON UN
el que presenten asentamientos menores a 15 mm (1/2”) pueden no ser ASENTAMIENTO REGULAR DE
adecuadamente plásticos y concretos que presenten asentamientos ACUERDO A LO ESTABLECIDO?
mayores a 230 mm (9”) pueden no ser adecuadamente cohesivos.
4. MEDICION DEL SLUMP DEL COOCRETO FRESCO EN OBRA. ¿LAS MEDICIONES DEL CONCRETO
se realizara de acuerdo a las normas establecidas tales como NTP 339.035 Y CUMPLE CON LO MEDIDA ESTABLECIDA
ASTM C 143 respectivamente y realizar la supervisión del concreto fresco. Y/O REQUERIDA DE ACUERDO A LAS
ESPECIFICACIONES TÉCNICAS?
5. ELABORACIÓN DE CILINDROS DE CONCRETO (NTP 339.183 – ASTM
C 192)
¿CUENTA CON PROBETAS ADECUADOS
se realizó de acuerdo a las normas establecidas tales como NTP 339.183 y
Y SE ESTÁ EN UN LUGAR ADECUADO?
ASTM C 192 respectivamente y realizar la supervisión del concreto dado para
la realización de los ensayos respectivos.
6. ENSAYO DE CONTENIDO DE AIRE (NTP 339.080 – ASTM C 321) ¿EL CONCRETO CUMPLE CON UN
se realizará de acuerdo a las normas establecidas tales como NTP 339.080 y RANGO REQUERIDO DE ACUERDO A
ASTM C 231 respectivamente y realizar la supervisión del concreto dado. LAS NORMAS COMO NTP 339.080 Y
ASTM C 231?
7. ENSAYO DE RESISTENCIA A LA COMPRESION EN MUESTRA
¿LAS PROBETAS CILÍNDRICAS
CILINDRICAS (NTP 339.034 – ASTM C 39)
se realiza con la ntp 339.034 y astm c 39 respectivamente y realizar la CUMPLEN CON LA RESISTENCIA
supervisión del concreto dado. REQEURIDA DE ACUERDO AL
EXPEDINETE TECNCO?

……………………………………… …………………………………… FECHA …

 FORMATO N° 16
(CONCRETO PARA CALUMNAS F’C=210 KG/CM2)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEMS PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACION OBSERVACION

01 Secuencia de trabajo
02 Correcto uso de Epps
03 Organización
04 Trabajar de acuerdo a la norma
05 Peso máximo de 25 kg – lomo 40kilogramos máximo
06 Adopta posiciones ergonómicos
07 Correcto uso de las equipos electricos
08 Uso de protección nasal
09 Orden
10 limpieza
11 Uso de protección facial
12 Uso de guantes adecuado

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR
RESIDENTE
FECHA HORA LUGAR

……………………………………… ……………………………………

FIRMA (SUPERVISOR) FIRMA (RESIDENTE)

DNI N°…………………….. DNI N°……………………

 FORMATO N° 17
(ENCOFRADO Y DESENCOFRADO PARA COLUMNAS)
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO
DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEMS PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACION OBSERVACION

01 Secuencia de trabajo
02 Correcto uso de Epps
03 Organización
04 Señalización del área de trabajo
05 Peso máximo de 25 kg
06 Adopta posiciones ergonómicos
07 Correcto uso de las maquinarias
08 Identificación de elementos punzo cortantes
09 Orden
10 limpieza
11 Correcto uso de los lentes
12 Uso de guantes adecuado

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR
RESIDENTE
FECHA HORA LUGAR

……………………………………… ……………………………………

FIRMA (SUPERVISOR) FIRMA (RESIDENTE)

DNI N°…………………….. DNI N°……………………

 FORMATO N° 18
(ACERO DE REFUERZO F’Y = 4200KG/CM2, GRADO 60)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEMS PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACION OBSERVACION

01 Secuencia de trabajo
02 Correcto uso de Epps
03 Organización
04 Señalización del área de trabajo
05 Peso máximo de 25 kg
06 Adopta posiciones ergonómicos
07 Correcto uso de las maquinarias
08 Identificación de elementos punzo cortantes
09 Orden
10 limpieza
11 Correcto uso de los lentes
12 Uso de guantes adecuado

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR
RESIDENTE
FECHA HORA LUGAR

……………………………………… ……………………………………

FIRMA (SUPERVISOR) FIRMA (RESIDENTE)

DNI N°…………………….. DNI N°……………………

 FORMATO N° 19
(CONCRETO EN COLUMNETAS f’c=175 KG/CM2)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

1. TOMA DE MUESTRA DE CONCRETO FRESCO EN OBRA

En el proyecto “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE LA I.E.INICAL CENTRO POBLADO DE ¿SE ESTA REALIZANDO EN UN LUGAR
3 ESTRELLAS ”, se realizara de acuerdo a las normas establecidas tales como NTP 339.036 ADECUADO? SI NO OBSERVACIÓN
y ASTMC 172
2. MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA (NTP 339.184 – ASTM C 1064)
La temperatura del concreto fresco cumple de acuerdo a las especificaciones de las
siguientes normas NTP 339.184 – ASTM C 1064. Según la tabla 1 la temperatura del ¿EL CONCRETO FRESCO CON CUMPLE LA
concreto fresco de estar en el rango de 10°C a 32°C TEMPERATURA REQUERIDA?

3. ASENTAMIENTO DEL CONCRETO SLUMP (NTP 339.035 – ASTM C 143)

el que presenten asentamientos menores a 15 mm (1/2”) pueden no ser adecuadamente ¿EL CONCRETO CUMPLE CON UN
ASENTAMIENTO REGULAR DE ACUERDO A LO
plásticos y concretos que presenten asentamientos mayores a 230 mm (9”) pueden no ser
ESTABLECIDO?
adecuadamente cohesivos.
4. MEDICION DEL SLUMP DEL COOCRETO FRESCO EN OBRA. ¿LAS MEDICIONES DEL CONCRETO CUMPLE
se realizara de acuerdo a las normas establecidas tales como NTP 339.035 Y ASTM C 143 CON LO MEDIDA ESTABLECIDA Y/O
respectivamente y realizar la supervisión del concreto fresco. REQUERIDA DE ACUERDO A LAS
ESPECIFICACIONES TÉCNICAS?
5. ELABORACIÓN DE CILINDROS DE CONCRETO (NTP 339.183 – ASTM C 192)
se realizó de acuerdo a las normas establecidas tales como NTP 339.183 y ASTM C 192 ¿CUENTA CON PROBETAS ADECUADOS Y SE
respectivamente y realizar la supervisión del concreto dado para la realización de los ESTÁ EN UN LUGAR ADECUADO?
ensayos respectivos.
6. ENSAYO DE CONTENIDO DE AIRE (NTP 339.080 – ASTM C 321) ¿EL CONCRETO CUMPLE CON UN RANGO
se realizará de acuerdo a las normas establecidas tales como NTP 339.080 y ASTM C 231 REQUERIDO DE ACUERDO A LAS NORMAS
respectivamente y realizar la supervisión del concreto dado. COMO NTP 339.080 Y ASTM C 231?

7. ENSAYO DE RESISTENCIA A LA COMPRESION EN MUESTRA CILINDRICAS (NTP

339.034 – ASTM C 39) ¿LAS PROBETAS CILÍNDRICAS CUMPLEN
se realiza con la ntp 339.034 y astm c 39 respectivamente y realizar la supervisión del CON LA RESISTENCIA REQEURIDA DE
concreto dado. ACUERDO AL EXPEDINETE TECNCO?

……………………………………… …………………………………… FECHA …

 FORMATO N° 20
(ENCOFRADO Y DESENCOFRADO PARA COLUMNETAS)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEMS PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACION OBSERVACION

01 Secuencia de trabajo
02 Correcto uso de Epps
03 Organización
04 Señalización del área de trabajo
05 Peso máximo de 25 kg
06 Adopta posiciones ergonómicos
07 Correcto uso de las maquinarias
08 Identificación de elementos punzo cortantes
09 Orden
10 limpieza
11 Correcto uso de los lentes
12 Uso de guantes adecuado

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR
RESIDENTE
FECHA HORA LUGAR

……………………………………… ……………………………………

FIRMA (SUPERVISOR) FIRMA (RESIDENTE)

DNI N°…………………….. DNI N°……………………

 FORMATO N° 21
(ACERO DE REFUERZO F’Y = 4200KG/CM2, GRADO 60)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEMS PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACION OBSERVACION

01 Secuencia de trabajo
02 Correcto uso de Epps
03 Organización
04 Señalización del área de trabajo
05 Peso máximo de 25 kg
06 Adopta posiciones ergonómicos
07 Correcto uso de las maquinarias
08 Identificación de elementos punzo cortantes
09 Orden
10 limpieza
11 Correcto uso de los lentes
12 Uso de guantes adecuado

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR
RESIDENTE
FECHA HORA LUGAR

……………………………………… ……………………………………

FIRMA (SUPERVISOR) FIRMA (RESIDENTE)

DNI N°…………………….. DNI N°……………………

 FORMATO N° 22
(CONCRETO EN VIGAS f’c=210 KG/CM2)
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO
DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

1. TOMA DE MUESTRA DE CONCRETO FRESCO EN OBRA

En el proyecto “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE LA I.E.INICAL CENTRO POBLADO DE ¿SE ESTA REALIZANDO EN UN LUGAR
3 ESTRELLAS ”, se realizara de acuerdo a las normas establecidas tales como NTP 339.036 ADECUADO? SI NO OBSERVACIÓN
y ASTMC 172
2. MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA (NTP 339.184 – ASTM C 1064)
La temperatura del concreto fresco cumple de acuerdo a las especificaciones de las
siguientes normas NTP 339.184 – ASTM C 1064. Según la tabla 1 la temperatura del ¿EL CONCRETO FRESCO CON CUMPLE LA
concreto fresco de estar en el rango de 10°C a 32°C TEMPERATURA REQUERIDA?

3. ASENTAMIENTO DEL CONCRETO SLUMP (NTP 339.035 – ASTM C 143)

el que presenten asentamientos menores a 15 mm (1/2”) pueden no ser adecuadamente ¿EL CONCRETO CUMPLE CON UN
ASENTAMIENTO REGULAR DE ACUERDO A LO
plásticos y concretos que presenten asentamientos mayores a 230 mm (9”) pueden no ser
ESTABLECIDO?
adecuadamente cohesivos.
4. MEDICION DEL SLUMP DEL COOCRETO FRESCO EN OBRA. ¿LAS MEDICIONES DEL CONCRETO CUMPLE
se realizara de acuerdo a las normas establecidas tales como NTP 339.035 Y ASTM C 143 CON LO MEDIDA ESTABLECIDA Y/O
respectivamente y realizar la supervisión del concreto fresco. REQUERIDA DE ACUERDO A LAS
ESPECIFICACIONES TÉCNICAS?
5. ELABORACIÓN DE CILINDROS DE CONCRETO (NTP 339.183 – ASTM C 192)
se realizó de acuerdo a las normas establecidas tales como NTP 339.183 y ASTM C 192 ¿CUENTA CON PROBETAS ADECUADOS Y SE
respectivamente y realizar la supervisión del concreto dado para la realización de los ESTÁ EN UN LUGAR ADECUADO?
ensayos respectivos.
6. ENSAYO DE CONTENIDO DE AIRE (NTP 339.080 – ASTM C 321) ¿EL CONCRETO CUMPLE CON UN RANGO
se realizará de acuerdo a las normas establecidas tales como NTP 339.080 y ASTM C 231 REQUERIDO DE ACUERDO A LAS NORMAS
respectivamente y realizar la supervisión del concreto dado. COMO NTP 339.080 Y ASTM C 231?

7. ENSAYO DE RESISTENCIA A LA COMPRESION EN MUESTRA CILINDRICAS (NTP

339.034 – ASTM C 39) ¿LAS PROBETAS CILÍNDRICAS CUMPLEN
se realiza con la ntp 339.034 y astm c 39 respectivamente y realizar la supervisión del CON LA RESISTENCIA REQEURIDA DE
concreto dado. ACUERDO AL EXPEDINETE TECNCO?

……………………………………… …………………………………… FECHA …

 FORMATO N° 23
(ENCOFRADO Y DESENCOFRADO NORMAL DE VIGETAS)
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO
DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEMS PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACION OBSERVACION

01 Secuencia de trabajo
02 Correcto uso de Epps
03 Organización
04 Señalización del área de trabajo
05 Peso máximo de 25 kg
06 Adopta posiciones ergonómicos
07 Correcto uso de las maquinarias
08 Identificación de elementos punzo cortantes
09 Orden
10 limpieza
11 Correcto uso de los lentes
12 Uso de guantes adecuado

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR
RESIDENTE
FECHA HORA LUGAR

……………………………………… ……………………………………

FIRMA (SUPERVISOR) FIRMA (RESIDENTE)

DNI N°…………………….. DNI N°……………………

 FORMATO N° 24
(ACERO DE REFUERZO F’Y = 4200KG/CM2, GRADO 60)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEMS PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACION OBSERVACION

01 Secuencia de trabajo
02 Correcto uso de Epps
03 Organización
04 Señalización del área de trabajo
05 Peso máximo de 25 kg
06 Adopta posiciones ergonómicos
07 Correcto uso de las maquinarias
08 Identificación de elementos punzo cortantes
09 Orden
10 limpieza
11 Correcto uso de los lentes
12 Uso de guantes adecuado

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR
RESIDENTE
FECHA HORA LUGAR

……………………………………… ……………………………………

FIRMA (SUPERVISOR) FIRMA (RESIDENTE)

DNI N°…………………….. DNI N°……………………

 FORMATO N° 25
(CONCRETO EN VIGAS f’c=210 KG/CM2)
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO
DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

1. TOMA DE MUESTRA DE CONCRETO FRESCO EN OBRA

En el proyecto “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE LA I.E.INICAL CENTRO POBLADO DE ¿SE ESTA REALIZANDO EN UN LUGAR
3 ESTRELLAS ”, se realizara de acuerdo a las normas establecidas tales como NTP 339.036 ADECUADO? SI NO OBSERVACIÓN
y ASTMC 172
2. MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA (NTP 339.184 – ASTM C 1064)
La temperatura del concreto fresco cumple de acuerdo a las especificaciones de las
siguientes normas NTP 339.184 – ASTM C 1064. Según la tabla 1 la temperatura del ¿EL CONCRETO FRESCO CON CUMPLE LA
concreto fresco de estar en el rango de 10°C a 32°C TEMPERATURA REQUERIDA?

3. ASENTAMIENTO DEL CONCRETO SLUMP (NTP 339.035 – ASTM C 143)

el que presenten asentamientos menores a 15 mm (1/2”) pueden no ser adecuadamente ¿EL CONCRETO CUMPLE CON UN
ASENTAMIENTO REGULAR DE ACUERDO A LO
plásticos y concretos que presenten asentamientos mayores a 230 mm (9”) pueden no ser
ESTABLECIDO?
adecuadamente cohesivos.
4. MEDICION DEL SLUMP DEL COOCRETO FRESCO EN OBRA. ¿LAS MEDICIONES DEL CONCRETO CUMPLE
se realizara de acuerdo a las normas establecidas tales como NTP 339.035 Y ASTM C 143 CON LO MEDIDA ESTABLECIDA Y/O
respectivamente y realizar la supervisión del concreto fresco. REQUERIDA DE ACUERDO A LAS
ESPECIFICACIONES TÉCNICAS?
5. ELABORACIÓN DE CILINDROS DE CONCRETO (NTP 339.183 – ASTM C 192)
se realizó de acuerdo a las normas establecidas tales como NTP 339.183 y ASTM C 192 ¿CUENTA CON PROBETAS ADECUADOS Y SE
respectivamente y realizar la supervisión del concreto dado para la realización de los ESTÁ EN UN LUGAR ADECUADO?
ensayos respectivos.
6. ENSAYO DE CONTENIDO DE AIRE (NTP 339.080 – ASTM C 321) ¿EL CONCRETO CUMPLE CON UN RANGO
se realizará de acuerdo a las normas establecidas tales como NTP 339.080 y ASTM C 231 REQUERIDO DE ACUERDO A LAS NORMAS
respectivamente y realizar la supervisión del concreto dado. COMO NTP 339.080 Y ASTM C 231?

7. ENSAYO DE RESISTENCIA A LA COMPRESION EN MUESTRA CILINDRICAS (NTP

339.034 – ASTM C 39) ¿LAS PROBETAS CILÍNDRICAS CUMPLEN
se realiza con la ntp 339.034 y astm c 39 respectivamente y realizar la supervisión del CON LA RESISTENCIA REQEURIDA DE
concreto dado. ACUERDO AL EXPEDINETE TECNCO?

……………………………………… …………………………………… FECHA …

 FORMATO N° 26
(ENCOFRADO Y DESENCOFRADO NORMAL DE VIGUETAS)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEMS PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACION OBSERVACION

01 Secuencia de trabajo
02 Correcto uso de Epps
03 Organización
04 Señalización del área de trabajo
05 Peso máximo de 25 kg
06 Adopta posiciones ergonómicos
07 Correcto uso de las maquinarias
08 Identificación de elementos punzo cortantes
09 Orden
10 limpieza
11 Correcto uso de los lentes
12 Uso de guantes adecuado

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR
RESIDENTE
FECHA HORA LUGAR

……………………………………… ……………………………………

FIRMA (SUPERVISOR) FIRMA (RESIDENTE)

DNI N°…………………….. DNI N°……………………

 FORMATO N° 27
(ACERO DE REFUERZO F’Y = 4200KG/CM2, GRADO 60)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEMS PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACION OBSERVACION

01 Secuencia de trabajo
02 Correcto uso de Epps
03 Organización
04 Señalización del área de trabajo
05 Peso máximo de 25 kg
06 Adopta posiciones ergonómicos
07 Correcto uso de las maquinarias
08 Identificación de elementos punzo cortantes
09 Orden
10 limpieza
11 Correcto uso de los lentes
12 Uso de guantes adecuado

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR
RESIDENTE
FECHA HORA LUGAR

……………………………………… ……………………………………

FIRMA (SUPERVISOR) FIRMA (RESIDENTE)

DNI N°…………………….. DNI N°……………………

 FORMATO N° 28
(CONCRETO EN VIGAS CANAL f’c=210 KG/CM2)
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO
DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

1. TOMA DE MUESTRA DE CONCRETO FRESCO EN OBRA

En el proyecto “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE LA I.E.INICAL CENTRO POBLADO DE ¿SE ESTA REALIZANDO EN UN LUGAR
3 ESTRELLAS ”, se realizara de acuerdo a las normas establecidas tales como NTP 339.036 ADECUADO? SI NO OBSERVACIÓN
y ASTMC 172
2. MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA (NTP 339.184 – ASTM C 1064)
La temperatura del concreto fresco cumple de acuerdo a las especificaciones de las
siguientes normas NTP 339.184 – ASTM C 1064. Según la tabla 1 la temperatura del ¿EL CONCRETO FRESCO CON CUMPLE LA
concreto fresco de estar en el rango de 10°C a 32°C TEMPERATURA REQUERIDA?

3. ASENTAMIENTO DEL CONCRETO SLUMP (NTP 339.035 – ASTM C 143)

el que presenten asentamientos menores a 15 mm (1/2”) pueden no ser adecuadamente ¿EL CONCRETO CUMPLE CON UN
ASENTAMIENTO REGULAR DE ACUERDO A LO
plásticos y concretos que presenten asentamientos mayores a 230 mm (9”) pueden no ser
ESTABLECIDO?
adecuadamente cohesivos.
4. MEDICION DEL SLUMP DEL COOCRETO FRESCO EN OBRA. ¿LAS MEDICIONES DEL CONCRETO CUMPLE
se realizara de acuerdo a las normas establecidas tales como NTP 339.035 Y ASTM C 143 CON LO MEDIDA ESTABLECIDA Y/O
respectivamente y realizar la supervisión del concreto fresco. REQUERIDA DE ACUERDO A LAS
ESPECIFICACIONES TÉCNICAS?
5. ELABORACIÓN DE CILINDROS DE CONCRETO (NTP 339.183 – ASTM C 192)
se realizó de acuerdo a las normas establecidas tales como NTP 339.183 y ASTM C 192 ¿CUENTA CON PROBETAS ADECUADOS Y SE
respectivamente y realizar la supervisión del concreto dado para la realización de los ESTÁ EN UN LUGAR ADECUADO?
ensayos respectivos.
6. ENSAYO DE CONTENIDO DE AIRE (NTP 339.080 – ASTM C 321) ¿EL CONCRETO CUMPLE CON UN RANGO
se realizará de acuerdo a las normas establecidas tales como NTP 339.080 y ASTM C 231 REQUERIDO DE ACUERDO A LAS NORMAS
respectivamente y realizar la supervisión del concreto dado. COMO NTP 339.080 Y ASTM C 231?

7. ENSAYO DE RESISTENCIA A LA COMPRESION EN MUESTRA CILINDRICAS (NTP

339.034 – ASTM C 39) ¿LAS PROBETAS CILÍNDRICAS CUMPLEN
se realiza con la ntp 339.034 y astm c 39 respectivamente y realizar la supervisión del CON LA RESISTENCIA REQEURIDA DE
concreto dado. ACUERDO AL EXPEDINETE TECNCO?

……………………………………… …………………………………… FECHA …

 FORMATO N° 29
(ENCOFRADO Y DESENCOFRADO NORMAL DE VIGA CANAL)
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO
DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEMS PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACION OBSERVACION

01 Secuencia de trabajo
02 Correcto uso de Epps
03 Organización
04 Señalización del área de trabajo
05 Peso máximo de 25 kg
06 Adopta posiciones ergonómicos
07 Correcto uso de las maquinarias
08 Identificación de elementos punzo cortantes
09 Orden
10 limpieza
11 Correcto uso de los lentes
12 Uso de guantes adecuado

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR
RESIDENTE
FECHA HORA LUGAR

……………………………………… ……………………………………

FIRMA (SUPERVISOR) FIRMA (RESIDENTE)

DNI N°…………………….. DNI N°……………………

 FORMATO
(CONCRETO EN LOSA ALIGERADA f’c=210 KG/CM2)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEMS PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACION OBSERVACION

01 Secuencia de trabajo
02 Correcto uso de Epps
03 Organización
04 Señalización del área de trabajo
05 Peso máximo de 25 kg
06 Adopta posiciones ergonómicos
07 Correcto uso de las maquinarias
08 Identificación de elementos punzo cortantes
09 Orden
10 limpieza
11 Correcto uso de los lentes
12 Uso de guantes adecuado

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR
RESIDENTE
FECHA HORA LUGAR

……………………………………… ……………………………………

FIRMA (SUPERVISOR) FIRMA (RESIDENTE)

DNI N°…………………….. DNI N°…………………

 FORMATO N° 31
(CONCRETO EN VIGAS CANAL f’c=210 KG/CM2)
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO
DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

1. TOMA DE MUESTRA DE CONCRETO FRESCO EN OBRA

En el proyecto “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE LA I.E.INICAL CENTRO POBLADO DE ¿SE ESTA REALIZANDO EN UN LUGAR
3 ESTRELLAS ”, se realizara de acuerdo a las normas establecidas tales como NTP 339.036 ADECUADO? SI NO OBSERVACIÓN
y ASTMC 172
2. MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA (NTP 339.184 – ASTM C 1064)
La temperatura del concreto fresco cumple de acuerdo a las especificaciones de las
siguientes normas NTP 339.184 – ASTM C 1064. Según la tabla 1 la temperatura del ¿EL CONCRETO FRESCO CON CUMPLE LA
concreto fresco de estar en el rango de 10°C a 32°C TEMPERATURA REQUERIDA?

3. ASENTAMIENTO DEL CONCRETO SLUMP (NTP 339.035 – ASTM C 143)

el que presenten asentamientos menores a 15 mm (1/2”) pueden no ser adecuadamente ¿EL CONCRETO CUMPLE CON UN
ASENTAMIENTO REGULAR DE ACUERDO A LO
plásticos y concretos que presenten asentamientos mayores a 230 mm (9”) pueden no ser
ESTABLECIDO?
adecuadamente cohesivos.
4. MEDICION DEL SLUMP DEL COOCRETO FRESCO EN OBRA. ¿LAS MEDICIONES DEL CONCRETO CUMPLE
se realizara de acuerdo a las normas establecidas tales como NTP 339.035 Y ASTM C 143 CON LO MEDIDA ESTABLECIDA Y/O
respectivamente y realizar la supervisión del concreto fresco. REQUERIDA DE ACUERDO A LAS
ESPECIFICACIONES TÉCNICAS?
5. ELABORACIÓN DE CILINDROS DE CONCRETO (NTP 339.183 – ASTM C 192)
se realizó de acuerdo a las normas establecidas tales como NTP 339.183 y ASTM C 192 ¿CUENTA CON PROBETAS ADECUADOS Y SE
respectivamente y realizar la supervisión del concreto dado para la realización de los ESTÁ EN UN LUGAR ADECUADO?
ensayos respectivos.
6. ENSAYO DE CONTENIDO DE AIRE (NTP 339.080 – ASTM C 321) ¿EL CONCRETO CUMPLE CON UN RANGO
se realizará de acuerdo a las normas establecidas tales como NTP 339.080 y ASTM C 231 REQUERIDO DE ACUERDO A LAS NORMAS
respectivamente y realizar la supervisión del concreto dado. COMO NTP 339.080 Y ASTM C 231?

7. ENSAYO DE RESISTENCIA A LA COMPRESION EN MUESTRA CILINDRICAS (NTP

339.034 – ASTM C 39) ¿LAS PROBETAS CILÍNDRICAS CUMPLEN
se realiza con la ntp 339.034 y astm c 39 respectivamente y realizar la supervisión del CON LA RESISTENCIA REQEURIDA DE
concreto dado. ACUERDO AL EXPEDINETE TECNCO?

……………………………………… …………………………………… FECHA …

 FORMATO N° 32
(ENCOFRADO Y DESENCOFRADO NORMAL EN LOSAS ALIGERADAS)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEMS PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACION OBSERVACION

01 Secuencia de trabajo
02 Correcto uso de Epps
03 Organización
04 Señalización del área de trabajo
05 Peso máximo de 25 kg
06 Adopta posiciones ergonómicos
07 Correcto uso de las maquinarias
08 Identificación de elementos punzo cortantes
09 Orden
10 limpieza
11 Correcto uso de los lentes
12 Uso de guantes adecuado

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR
RESIDENTE
FECHA HORA LUGAR

……………………………………… ……………………………………

FIRMA (SUPERVISOR) FIRMA (RESIDENTE)

DNI N°…………………….. DNI N°……………………

 FORMATO N° 33
(ACERO DE REFUERZO F’Y = 4200KG/CM2, GRADO 60)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEMS PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACION OBSERVACION

01 Secuencia de trabajo
02 Correcto uso de Epps
03 Organización
04 Señalización del área de trabajo
05 Peso máximo de 25 kg
06 Adopta posiciones ergonómicos
07 Correcto uso de las maquinarias
08 Identificación de elementos punzo cortantes
09 Orden
10 limpieza
11 Correcto uso de los lentes
12 Uso de guantes adecuado

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR
RESIDENTE
FECHA HORA LUGAR

……………………………………… ……………………………………

FIRMA (SUPERVISOR) FIRMA (RESIDENTE)

DNI N°…………………….. DNI N°……………………

 FORMATO N° 34
(LADRILLO HUECO DE ARCILLA H=12 CM PARA TECHO ALIGERADO)

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEMS PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACION OBSERVACION

01 Secuencia de trabajo
02 Correcto uso de Epps
03 Organización
04 Señalización del área de trabajo
05 Peso máximo de 25 kg
06 Adopta posiciones ergonómicos
07 Correcto uso de las maquinarias
08 Identificación de elementos punzo cortantes
09 Orden
10 limpieza
11 Correcto uso de los lentes
12 Uso de guantes adecuado

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR
RESIDENTE
FECHA HORA LUGAR

……………………………………… ……………………………………

FIRMA (SUPERVISOR) FIRMA (RESIDENTE)

DNI N°…………………….. DNI N°……………………

 FORMATO N° 35
(CONCRETO EN LOSA ARMADA DE CLOSET f’c=175 KG/CM2)
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO
DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

1. TOMA DE MUESTRA DE CONCRETO FRESCO EN OBRA

En el proyecto “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE LA I.E.INICAL CENTRO POBLADO DE ¿SE ESTA REALIZANDO EN UN LUGAR
3 ESTRELLAS ”, se realizara de acuerdo a las normas establecidas tales como NTP 339.036 ADECUADO? SI NO OBSERVACIÓN
y ASTMC 172
2. MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA (NTP 339.184 – ASTM C 1064)
La temperatura del concreto fresco cumple de acuerdo a las especificaciones de las
siguientes normas NTP 339.184 – ASTM C 1064. Según la tabla 1 la temperatura del ¿EL CONCRETO FRESCO CON CUMPLE LA
concreto fresco de estar en el rango de 10°C a 32°C TEMPERATURA REQUERIDA?

3. ASENTAMIENTO DEL CONCRETO SLUMP (NTP 339.035 – ASTM C 143)

el que presenten asentamientos menores a 15 mm (1/2”) pueden no ser adecuadamente ¿EL CONCRETO CUMPLE CON UN
ASENTAMIENTO REGULAR DE ACUERDO A LO
plásticos y concretos que presenten asentamientos mayores a 230 mm (9”) pueden no ser
ESTABLECIDO?
adecuadamente cohesivos.
4. MEDICION DEL SLUMP DEL COOCRETO FRESCO EN OBRA. ¿LAS MEDICIONES DEL CONCRETO CUMPLE
se realizara de acuerdo a las normas establecidas tales como NTP 339.035 Y ASTM C 143 CON LO MEDIDA ESTABLECIDA Y/O
respectivamente y realizar la supervisión del concreto fresco. REQUERIDA DE ACUERDO A LAS
ESPECIFICACIONES TÉCNICAS?
5. ELABORACIÓN DE CILINDROS DE CONCRETO (NTP 339.183 – ASTM C 192)
se realizó de acuerdo a las normas establecidas tales como NTP 339.183 y ASTM C 192 ¿CUENTA CON PROBETAS ADECUADOS Y SE
respectivamente y realizar la supervisión del concreto dado para la realización de los ESTÁ EN UN LUGAR ADECUADO?
ensayos respectivos.
6. ENSAYO DE CONTENIDO DE AIRE (NTP 339.080 – ASTM C 321) ¿EL CONCRETO CUMPLE CON UN RANGO
se realizará de acuerdo a las normas establecidas tales como NTP 339.080 y ASTM C 231 REQUERIDO DE ACUERDO A LAS NORMAS
respectivamente y realizar la supervisión del concreto dado. COMO NTP 339.080 Y ASTM C 231?

7. ENSAYO DE RESISTENCIA A LA COMPRESION EN MUESTRA CILINDRICAS (NTP

339.034 – ASTM C 39) ¿LAS PROBETAS CILÍNDRICAS CUMPLEN
se realiza con la ntp 339.034 y astm c 39 respectivamente y realizar la supervisión del CON LA RESISTENCIA REQEURIDA DE
concreto dado. ACUERDO AL EXPEDINETE TECNCO?

……………………………………… …………………………………… FECHA …

 FORMATO N° 36
(ENCOFRADO Y DESENCOFRADO NORMAL EN LOSA ARMADA CLOSET)
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO
DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEMS PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACION OBSERVACION

01 Secuencia de trabajo
02 Correcto uso de Epps
03 Organización
04 Señalización del área de trabajo
05 Peso máximo de 25 kg
06 Adopta posiciones ergonómicos
07 Correcto uso de las maquinarias
08 Identificación de elementos punzo cortantes
09 Orden
10 limpieza
11 Correcto uso de los lentes
12 Uso de guantes adecuado

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR
RESIDENTE
FECHA HORA LUGAR

……………………………………… ……………………………………

FIRMA (SUPERVISOR) FIRMA (RESIDENTE)

DNI N°…………………….. DNI N°……………………

 FORMATO N° 37
(ACERO DE REFUERZO F’Y = 4200KG/CM2, GRADO 60)
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO
DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEMS PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACION OBSERVACION

01 Secuencia de trabajo
02 Correcto uso de Epps
03 Organización
04 Señalización del área de trabajo
05 Peso máximo de 25 kg
06 Adopta posiciones ergonómicos
07 Correcto uso de las maquinarias
08 Identificación de elementos punzo cortantes
09 Orden
10 limpieza
11 Correcto uso de los lentes
12 Uso de guantes adecuado

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR
RESIDENTE
FECHA HORA LUGAR

……………………………………… ……………………………………

FIRMA (SUPERVISOR) FIRMA (RESIDENTE)

DNI N°…………………….. DNI N°……………………

 FORMATO N° 39
(CONCRETO EN MESA DE LAVADERO f’c=175 KG/CM2)
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO
DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

1. TOMA DE MUESTRA DE CONCRETO FRESCO EN OBRA

En el proyecto “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE LA I.E.INICAL CENTRO POBLADO DE ¿SE ESTA REALIZANDO EN UN LUGAR
3 ESTRELLAS ”, se realizara de acuerdo a las normas establecidas tales como NTP 339.036 ADECUADO? SI NO OBSERVACIÓN
y ASTMC 172
2. MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA (NTP 339.184 – ASTM C 1064)
La temperatura del concreto fresco cumple de acuerdo a las especificaciones de las
siguientes normas NTP 339.184 – ASTM C 1064. Según la tabla 1 la temperatura del ¿EL CONCRETO FRESCO CON CUMPLE LA
concreto fresco de estar en el rango de 10°C a 32°C TEMPERATURA REQUERIDA?

3. ASENTAMIENTO DEL CONCRETO SLUMP (NTP 339.035 – ASTM C 143)

¿EL CONCRETO CUMPLE CON UN
el que presenten asentamientos menores a 15 mm (1/2”) pueden no ser adecuadamente
ASENTAMIENTO REGULAR DE ACUERDO A LO
plásticos y concretos que presenten asentamientos mayores a 230 mm (9”) pueden no
ESTABLECIDO?
ser adecuadamente cohesivos.
4. MEDICION DEL SLUMP DEL COOCRETO FRESCO EN OBRA. ¿LAS MEDICIONES DEL CONCRETO CUMPLE
se realizara de acuerdo a las normas establecidas tales como NTP 339.035 Y ASTM C 143 CON LO MEDIDA ESTABLECIDA Y/O
respectivamente y realizar la supervisión del concreto fresco. REQUERIDA DE ACUERDO A LAS
ESPECIFICACIONES TÉCNICAS?
5. ELABORACIÓN DE CILINDROS DE CONCRETO (NTP 339.183 – ASTM C 192)
se realizó de acuerdo a las normas establecidas tales como NTP 339.183 y ASTM C 192 ¿CUENTA CON PROBETAS ADECUADOS Y SE
respectivamente y realizar la supervisión del concreto dado para la realización de los ESTÁ EN UN LUGAR ADECUADO?
ensayos respectivos.
6. ENSAYO DE CONTENIDO DE AIRE (NTP 339.080 – ASTM C 321) ¿EL CONCRETO CUMPLE CON UN RANGO
se realizará de acuerdo a las normas establecidas tales como NTP 339.080 y ASTM C 231 REQUERIDO DE ACUERDO A LAS NORMAS
respectivamente y realizar la supervisión del concreto dado. COMO NTP 339.080 Y ASTM C 231?

7. ENSAYO DE RESISTENCIA A LA COMPRESION EN MUESTRA CILINDRICAS (NTP

339.034 – ASTM C 39) ¿LAS PROBETAS CILÍNDRICAS CUMPLEN
se realiza con la ntp 339.034 y astm c 39 respectivamente y realizar la supervisión del CON LA RESISTENCIA REQEURIDA DE
concreto dado. ACUERDO AL EXPEDINETE TECNCO?

………………………………………… …………………………………….. fecha …………….

 FORMATO N° 40
(ACERO DE REFUERZO F’Y = 4200KG/CM2, GRADO 60)
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO
DESCRIPCIÓN SI NO DESCRIPCION SI NO
CASCO ZAPATO DE SEGURIDAD
LENTES GUANTES
PROTECCION AUDITIVA PANTALON JEANS
PROTECCION NASAL BARBEQUEJO ELASTICA

CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEMS PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACION OBSERVACION

01 Secuencia de trabajo
02 Correcto uso de Epps
03 Organización
04 Señalización del área de trabajo
05 Peso máximo de 25 kg
06 Adopta posiciones ergonómicos
07 Correcto uso de las maquinarias
08 Identificación de elementos punzo cortantes
09 Orden
10 limpieza
11 Correcto uso de los lentes
12 Uso de guantes adecuado

AUTORIZACIONES DE TRABAJO
SUPERVISOR
RESIDENTE
FECHA HORA LUGAR

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FIRMA (SUPERVISOR) FIRMA (RESIDENTE)

DNI N°…………………….. DNI N°…………………