DATOS PERSONALES

Nombre completo: Identificación:

Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento:
Edad: Lugar entre hermanos
Institución educativa Grado escolar
Nombre de la madre: Nombre del padre:
Teléfono: Dirección:
Lateralidad: Fecha de evaluación:

Historia clínica
Área neuropsicología
Datos Personales

Motivo de consulta

Enfermedad actual
Aspecto Socio-emocional
Socialización Estado de ánimo Patrón alimenticio y de sueño

Aspecto Cognitivo
Atención
Memoria/Aprendizaje

Lenguaje

Percepción
Funciones ejecutivas
Nivel de habilidad
Motricidad Actividades
1 2 3 4 5
Correr
Potencia en la pateada
Gruesa
Montar bicicleta
Jugar
¿Practica algún deporte? SI__NO__ ¿Cuál?__________________________________________________________
Observaciones ____________________________________________________________________________________
Nivel de habilidad
Habilidades
1 2 3 4 5
Coordinación viso-manual
Pintar, punzar, enhebrar, recorta,
moldear, dibujar, colorear y
laberintos copias en forma.
Fina
Escribir.
Motricidad facial
Dominio muscular de la cara
Gestos voluntarios e
involuntarios de la cara.
Motricidad gestual
Dominio global de la mano
Actividades de la vida Auto eficiente en:
 diaria 


Deficiente en:




Aspecto Comportamental:

Comportamiento (impresión de los padres)

Comportamiento si no Nivel de actividad
1 2 3 4 5
Actividad Hiperactivo
Destructivo
Agresivo
Atención Constante
Corta
Nula
Variable
Crisis coléricas Berrinches
Avienta cosas
Arremete verbalmente
Irascible
Adaptación Se aísla
Se adecua a la situación
Reacciones catastróficas
Labilidad emocional Llora
Pasa del llanto a la risa
Se emociona
Relaciones familiares Dificultad para relacionarse con la madre
Dificultad para relacionarse con el padre
Dificultad para relacionarse con los hnos.
sueño Sonambulismo
Duerme siesta
Pesadillas nocturnas
Dificultad en conciliar el sueño
Difícil despertar
Sueño continuo
A la hora de comer Permanece sentado
Juega con los cubiertos
Derrama los alimentos
Come sin distracción
Tiempo libre TV
Nintendo
Computadora
Juegos al aire libre
Juegos de fantasía
Lectura
Juegos colectivos
Juegos de construcción
Socialización Retraído
Abierto
Aislado
Facilidad para hacer amigos
Sus amigos son:
 De su edad
Mas pequeños
Mas grandes

IV. HISTORIA PERSONAL

1. Antecedentes prenatales:
 ¿Producto del embarazo número?____
 ¿Edad de la madre?_________________
 ¿Cómo era el estado emocional de la madre durante el embarazo?_________
_____________________________________________________________
 ¿Sucesos importantes durante el embarazo?
 ¿La madre durante el embarazo consumió alcohol o drogas?_____________
 Indique si durante el embarazo la madre padeció de:
Rubeola Toxoplasmosis
Varicela VIH
Edema Hipertensión
Traumatismo Toxemia
Amenaza de aborto Otros
Sífilis

 Indique si durante el embarazo la madre estuvo expuesta a:

¿Cuáles? ¿En qué mes?
Vacunas
Rayos X
medicamentos
Otros
 ¿Cómo fue la alimentación durante el embarazo?
 Buena:___ Mala:___ Regular:___

1. Antecedentes Perinatales:
 El parto fue:
 Natural:__ Cesárea:___
 Hospitalario:___ Domiciliario:___
 Semanas de gestación:
 Pretermino: (menos de 38 semanas)___
 Termino: (38 semanas)___
 Postermino: (más de 42 semanas)___
 ¿Complicaciones en el parto?

 Al nacer el niño presento:

 Cianosis: _____ Duración:____
 Ictericia:______ Duración:____
 Al nacer el niño necesito:
 Maniobras de resucitación:__
 Oxigeno:__
 Incubadora:__
 Apgar:
 Peso:___
 Talla:___

1. Antecedentes postnatales:
 Alimentación:
 Materna:____ Mixta:____ Artificial:____
 Vómitos:____ Succión pobre:____
 Condiciones durante el primer año de vida:
 Actividad del niño:
 Normal:___ Hipoactivo:____ Hiperactivo:___
 Flacido:___ Espastico:_____
 Evolución de peso y talla:____________
 Desarrollo motor: (edad en meses)
 Control postural: (se sentó)_____
 Gateó:___________
 De pie, sin apoyos:_____
 Caminó:_________
  Control de esfínteres:
 Vesical:____ Diurno:____ Nocturno:_____
 Anal:____ Diurno:____ Nocturno:_____
 Desarrollo del lenguaje:
 Balbuceó:________
 Dijo palabras:________
 Construyó frases:________

1. Antecedentes patológicos: (edad)

 Traumatismo craneoencefálico: ______ ¿con pérdida de conciencia?_____
 Hospitalizaciones:_______
 Bajo anestesia general:_______ Motivo:_____________________
 Convulsiones:_____
 Tipo_______ Frecuencia__________ Medicación:__________
 Enfermedades infecto-contagiosas:
 Sarampión:___ Meningitis:___ Encefalitis:____ Otras:____
 Alergias:
 No:___ Si:___ ¿A que?__________ Manifestaciones:_________
 Intoxicación por:
 Plomo:___ Medicamentos:____ Otros:___

V. HISTORIA FAMILIAR
1. Padres:
 Madre:
 Edad:
 Escolaridad:
 Ocupación:
 Padre:
 Edad:
 Escolaridad:
 Ocupación:
1. Hijos:
Registrar todos los embarazos en orden cronológico incluyendo al niño:
Nombre edad Sexo escolaridad Ha presentado algún tipo de problema

1. Relación familiar:
 El niño vive con:_______________________________________________
 Ambos padres:__ Alguno de los padres:__
 Hermanos: ___ Cuales?_________________________________
 Otros Parientes:___ Quienes?_________________________
 Personas no familiares:____ Quienes?____________________
 Habitualmente ¿Cuánto tiempo pasa ud./s con su hijo cada dia?
 Madre:
 Padre:

 ¿Qué tipo de actividades se comparten en familia?

 Hasta ahora ¿quién se ha responsabilizado principalmente por la crianza y educación de su hijo?

 ¿Están ambos padres de acuerdo entre ellos en la manera de educar a su hijo?

 Casi nunca:__
 A menudo:__
 Pocas veces:__
 Casi siempre:__
 Indique como son, en su opinión, las relaciones entre los diferentes miembros de la familia (mala, regular, buena,
muy buena)
 Relaciones entre el padre y la madre:____________
 Relaciones entre el padre y el hijo:____________
 Relaciones entre la madre y el hijo:____________
 Relaciones entre el hijo y cada uno de sus hermanos:____________, _______________,
____________________
 Relaciones entre el hijo y las demás personas que conviven en casa:_________________,
_________________, __________________
 Relaciones entre el hijo y otras personas que le sean importantes:________________, _______________,
______________
 A continuación les indicamos algunos acontecimientos que han podido darse en la familia, influyendo en la vida
de su hijo. (indique la edad)
 Nacimiento de un hermano:____
 Cambio de colegio:____
  Muerte de algún familiar allegado:____
 Enfermedad grave de alguno de los padres:___
 Enfermedad grave del niño:___
 Separación o divorcio de los padres:___
 Abandono por alguno de los padres:___
 Cambio de domicilio:___
 Otros:___

 Comentarios:

1. Antecedentes familiares:
 Enfermedades medicas o mentales significativas:

 ¿Se han presentado en la familia algunos de los siguientes enfermedades o trastornos? ¿Quién?
Problema de lenguaje Alcoholismo
Deficiencia sensorial Drogadicción
Parálisis cerebral Retraso escolar
Epilepsia Retardo Mental
Déficit de atención Síndrome de Down
Problemas de coordinación motriz Enfermedad psiquiátrica
Problemas de aprendizaje Otros

VI. HISTORIA ESCOLAR

1. escolaridad:
 Guardería:
 Edad de ingreso:________
 ¿Por cuantos años?__________
 Rendimiento: Bueno:____ Regular:_____ Malo:____
 Dificultades:___________________________________________
 Comentarios:________________________________________________________________________________
__________________
 Preescolar:
 Edad de ingreso:________
 ¿Por cuantos años?__________
 Rendimiento: Bueno:____ Regular:_____ Malo:____
 Dificultades:____________________________________________
 Comentarios:__________________________________________________________________________
________________________
 Primaria:
 Edad de ingreso:________
 Rendimiento: Bueno:____ Regular:_____ Malo:____
 Dificultades:____________________________________________
 Grados repetidos:________________________________________
 Comentarios:__________________________________________________________________________
________________________

1. Aptitudes e intereses escolares:

Mayor desempeño Menor desempeño Preferencia No preferencia
Lectura
Escritura
Matemáticas
Deportes
Dibujo
Ciencias naturales
Ciencias sociales
Música
Otros
 Actividades extraescolares:________________________________________________
 Comentarios:___________________________________________________________