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4.1. Osteoartuculares PDF
4.1. Osteoartuculares PDF
4.1.Osteoarticulares
Por lo tanto los rebordes anatómicos o las apófisis son una manera de
mejorar la estabilidad y deben ser reparados si se lesionan para no entrar
en la inestabilidad.
por la fractura de los maléolos como por la pérdida del perfil óseo de la
tibia en su margen anterior o posterior. Ocasionalmente la luxación externa
es abierta.
Tipo II: Herida amplia, pero con poca desvitalización de tejidos blandos y
pocos cuerpos extraños en la misma.
En las fracturas penetrantes por armas de fuego existe una gran fuerza que
actúa sobre una pequeña zona. Depende del calibre de la bala (de 5,56 a
7,62 mm), de su peso y de su velocidad inicial.
Las de baja velocidad son las que salen con menos de 300 metros por
segundo (revólver) y las de alta velocidad con más de 600 m/s (rifles de
asalto). Las primeras provocan fracturas limpias y las heridas vasculares
son equiparables a las de arma blanca.
sobre su eje de gravedad por la fuerza de rotación conferida por las estrías
del cañón, entre mayor potencia (velocidad) tenga el proyectil y más largo
sea el cañón, más rápido será el giro de éste durante el vuelo y mayor la
cantidad de energía cinética. Al impactarse sobre un tejido, el cambio de
densidad hace que el proyectil trasmita su energía cinética, ocasionando
una onda expansiva que elonga los tejidos más allá de los diámetros del
calibre del proyectil provocando trauma contuso a los tejidos adyacentes y
formando lo que se conoce como cavidad secundaria o temporal.
La cavidad temporal máxima dura algunos milisegundos, después que el
proyectil atraviesa los tejidos y alcanza diámetros de hasta 20 veces el
calibre del proyectil Debido a las fuerzas que siguen el trayecto del
proyectil son de menos resistencia, la cavidad temporal tiende a ser
asimétrica y abarcar varios planos anatómicos.
Al producirse la presión negativa dentro de la herida puede succionar
cuerpos extraños como tierra y ropa.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento para lograr la consolidación, la restauración
de la anatomía y la funcionalidad son:
1. Limpieza de la herida y foco de fractura (desbridamiento)
2. Extracción de cuerpos extraños, incluido el proyectil y tejidos
desvitalizados
3. Drenajes
4. Estabilización de la fractura
5. Antibioterapia
Las heridas hay que dejarlas abiertas pero tapando el hueso expuesto,
incluso haciendo coberturas con músculo. En la fractura de tibia el tibial
anterior se puede escindir a lo largo y permitirá la cobertura de la lesión.
Todas las epífisis de los huesos largos son intracapsulares y presentan una
serie de puntos en común:
1. Tienen hueso esponjoso
2. Recubierta por cartílago hialino
3. Corticales finas
4. No hay inserciones musculares
5. Facilidad para la isquemia de los fragmentos
6. El hematoma articular y la inmovilización de la fractura facilita las
adherencias y la pérdida de movilidad del sistema articular
7. Se precisa perfecta congruencia entre extremos articulares
8. Mala tolerancia a las mínimas irregularidades
Las epífisis son los extremos del hueso y la zona de mayor diámetro para
aumentar el contacto entre los extremos articulares y repartir las cargas
por una mayor superficie articular.
posterior.
El mecanismo habitual de producción es la caída sobre
el brazo y la contusión sobre el acromion en huesos
osteoporóticos, siendo posible un mecanismo de
tracción muscular brusca en las convulsiones o
electrocución.
La clasificación de Neer es la más utilizada para
comprender estas fracturas y las divide por el número
de fragmentos. La fractura con cuatro fragmentos son
la cabeza humeral, el tubérculo mayor o troquíter arrancados por el
supraespinoso e infraespinoso, el tubérculo menor o troquín arrancado por
el subescapular, y la diáfisis.
atornillada.
Entre las dos columnas, el tercer lado del triángulo, está la epífisis formada
por el cóndilo que es una semiesfera y la tróclea que es asimétrica con una
inclinación de 4º-8º de valgo.
En el centro de este triangulo existe una zona central de menor grosor y no
debe colocarse ningún tipo de osteosíntesis para no interferir ni la flexión ni
extensión completa.
En general se produce la flexión y separación de los fragmentos.
Cuando los fragmentos están desplazados el tratamiento siempre debería
ser la reducción abierta y osteosíntesis, siendo útil el abordaje
transarticular mediante osteotomía del olécranon que posteriormente se
repara con un obenque o tornillo a compresión. La osteosíntesis nunca
debe ser con sistemas precarios como las agujas de Kirschner.
En esta epífisis hay que considerar las fracturas aisladas del cóndilo o de la
tróclea humeral. Siempre se debe intentar reponer y fijar para lo que se
puede utilizar agujas, tornillos de pequeños fragmentos.
Las fracturas del epicóndilo y la epitróclea aisladas son raras en el adulto.
La fractura Tipo I se trata mediante cabestrillo o yeso con flexión de 90º del
codo durante 3-4 semanas. En las de Tipo II es importante conocer el
tamaño del fragmento y la localización del trazo de fractura, generalmente
externo. Con fragmento único y superior a 45º de la curvatura del radio, se
deber realizar la reducción y osteosíntesis con tonillos de mini-fragmentos.
Se debe comprobar que durante la pronosupinación el tornillo no entre en la
articulación radiocubital superior.
En las fracturas Tipo III, donde la reconstrucción es técnicamente imposible,
está indicada la extirpación de la cabeza del radio. Se debe realizar
preservando el ligamento anular. Las complicaciones de la extirpación de la
cabeza son tres y que se presentan de manera progresiva con el tiempo:
aumento del valgo del codo, algoparesia del nervio cubital e incongruencia
radiocubital distal por ascenso del radio.
El mecanismo de lesión de la fractura distal del radio es indirecto por caída
sobre la mano con el codo en semiflexión. Aunque es una fractura que
ocurre a lo largo de la vida, en las mujeres es muy frecuente a partir de los
entre los 60, y menos frecuente en los varones.
En el tratamiento hay que tener en cuenta la calidad ósea ya que el
tratamiento y los resultados pueden ser marcadamente diferentes. La
presencia de un fragmento dorsal o la conminución será un factor
importante en el momento de decidir la estabilización.
La fractura distal del radio no desplazada es poco habitual y se tratar con
yeso antebraquial durante cuatro semanas.
Cuando existe desplazamiento la reducción se realiza mediante tracción con
“cazamuchachas” aplicándolo en los tres primeros dedos, seguida de
inclinación cubital y flexión palmar.
Tiene una incidencia de 38,2 por 10.000 habitantes. El 63% son fracturas
extracapsulares y el 37% lo son intracapsulares, más frecuentes en mujeres
(80%).
La incidencia en los países con menor desarrollo humano la situación es
diferente por varios motivos, existe una menor población mayor de 60 años,
poseen una mejor calidad ósea debido a las largas caminatas y el transporte
de peso. Con todo, a medida que el desarrollo mejora esta epidemia de los
países más desarrollados surge con fuerza.
El golpe sobre la cara externa, con el pie fijo en el suelo, provoca un valgo
forzado. En ese momento se pueden lesionar los ligamentos internos de la
rodilla y al agotarse la energía no provoca lesión ósea. Si los ligamentos
resisten se produce una impactación del cóndilo femoral contra la meseta
Por tratarse de fracturas epifisarias sangran mucho y las flictenas son señal
de sufrimiento de la piel debido a la isquemia.
La fractura no desplazada tiene un tratamiento conservador y si el
hundimiento central es menor de 0,3-0,5 cm se tolera aceptablemente,
pero no así las desviaciones en varo o valgo. Por otro lado una cirugía
insuficiente es peor que un tratamiento conservador.
El objetivo es obtener la mejor reducción posible evitando las
desalineaciones, para lo cual se debe reponer la superficie articular
No hay que olvidar hacer una RX de toda la tibia para descartar la fractura
de Maisonneuve que es un Tipo C pero con fractura muy alta del peroné.
El estudio radiológico requiere poder ver todas las vértebras cervicales, para
lo que es necesario descender los hombros y analizar la zona cervicodorsal
o realizar proyecciones especiales (posición del
nadador) con una precisión del 84%.
Existen signos de inestabilidad si la inclinación entre
cuerpos vertebrales es superior a 11º, si hay un
desplazamiento superior a 3,5 mm, si las apófisis
espinosas o las carillas articulares están separadas,
desalineación de las espinosas en visión frontal,
Con la flexión-rotación se
provoca un fallo de las tres
columnas y provoca una
lesión muy inestable. En la
columna anterior se produce
una flexión, una lesión de las
articulares interapofisarias por
rotación, y al progresar la
rotación se provoca un
desgarro a través de la
columna media dando lugar a una luxación del segmento raquídeo. La
fractura-luxación se puede reducir espontáneamente dando una falsa
impresión de estabilidad.
C – Fuerza inútil
D – Fuerza útil
E - Intacto
Las fracturas del anillo pélvico no solamente pueden ser fracturas graves
sino poner en peligro la vida del paciente por lesiones asociadas en la
cavidad pélvica.
El anillo pélvico formado por tres huesos es una estructura tridimensional
de gran volumen que contiene vísceras digestivas y genitourinarias. Está
orientado con una inclinación anterior de 45º. Su densidad esponjosa y su
proximidad a grandes vasos, nervios y vías urinarias provocan sangrado y
lesiones asociadas. En una radiografía simple las diferentes partes del hueso
se superponen y algunos trazos de fractura son difíciles de interpretar
precisando de más información a través de proyecciones especiales (difíciles
de obtener en muchos casos por el estado del paciente) de la TAC o
reconstrucción tridimensional.
Fracturas de Escafoides
El mecanismo de lesión más habitual es la caída sobre mano en extensión o
el puño cerrado provocando una flexión dorsal forzada.
El escafoides hace de unión en sentido vertical entre la fila proximal y la
distal, está inclinado unos 45º en el plano lateral y se fractura en un 75%
en su tercio medio y un 22% en su polo distal. Su consolidación es lenta y
tiene tendencia a la seudartrosis o a la consolidación en posición defectuosa
(flexión y acortamiento).
La fractura no desplazada del escafoides se pueden tratar mediante yeso
braquial incluyendo el pulgar hasta la articulación interfalángica durante
seis semanas y yeso antebraquial seis semanas más.
Fracturas de mano
TRAUMATISMOS ÓSEOS
Probablemente la fractura de metacarpianos y
falanges son las más frecuentes en el sistema
esquelético llegando, en determinados
ambientes, a representar el 28% de todas las
Traumatismos articulares
LUXACIÓN METACARPOFALÁNGICA(MCF)
Son articulaciones con gran rango de movilidad en flexión y cuando se luxan
lo hacen en sentido lateral o dorsal rompiendo los ligamentos MCF laterales
e incluso arrancando un fragmento óseo. Se producen por inclinaciones
LUXACIONES INTERFALÁNGICAS
Los diversos grados de lesión articular son: lesión de los ligamentos
colaterales, lesión de la placa volar, luxación y fractura-luxacion.
Si se acompaña de una
fractura de un margen
articular se tratará de una
fractura-luxación, siendo lo
más importante la reducción
y estabilización del
fragmento óseo. Por este
motivo tiene frecuente
indicación quirúrgica para osteosíntesis.
La fractura no reducida, o reducida de forma insuficiente, aboca
rápidamente a la artrosis dolorosa y puede estar indicada la artrodesis
interfalángica que, a nivel de la IFD, es muy poco incapacitante pero no así
a nivel de la IFP.
La lesión de placa palmar se produce por mecanismo de hiperextensión
forzada del dedo. El dolor en la cara volar es sugestivo y el diagnóstico se
puede realizar por ecografía. Se trata con una férula en flexión del dedo
durante 4-6 semanas. Raramente está indicada la cirugía.
Puede quedar una rigidez con una falta de extensión de los últimos 20º. Si
no se diagnostica se produce una hiperextensión de la IFP y una flexión
compensadora de la IFD (dedo en cuello de cisne).
La secuela más importante y frecuente a nivel de las fracturas del cuello del
astrágalo son el retardo de consolidación, la pseudartrosis, los callos
viciosos y la necrosis avascular.
FRACTURAS DE CALCÁNEO
El calcáneo es un hueso cúbico de gran densidad esponjosa y con una
cortical relativamente fina, lo que permite importantes hundimientos de
muy difícil reparación. La mitad anterior de su cara superior es articular
(articulación subastragalina) y la mayor parte de las fracturas ocurren en
esta zona comprometiendo los movimientos de inversión-eversión.
Constituyen el 2% de las fracturas del esqueleto y el 60% de las fracturas
del tarso con una mayor incidencia en varones en la década de los 40 años.
El 20% son bilaterales. Se producen por caída sobre los talones desde una
cierta altura (80% de los casos).
Se asocia a fracturas de columna en un 10% de los casos y en un 27% a
otras lesiones en la extremidad, siendo abiertas en un 7%.
La radiología simple debe incluir la axial del calcáneo, siempre que sea
posible, ya que orienta hacia las fracturas articulares. En la radiografía
lateral observaremos el ángulo de Böhler y el desplazamiento de la
subastragalina, hundimiento vertical (fractura en lengua o lengüeta) o
horizontal. La TAC resulta actualmente imprescindible para determinar el
alcance de la lesión y planificar el tratamiento.
Actualmente en el
tratamiento
conservador se
tiene tendencia a la
movilización
inmediata con un
93% de excelentes
o buenos
resultados.
En las fracturas articulares del Grupo I y II, en que no existen
desplazamientos significativos el tratamiento es conservador (como mucho
reducir la anchura del calcáneo mediante compresión lateral bajo anestesia
general) con movilización inmediata.
Las del Grupo III pueden intentar reducirse mediante elevación de la
subastragalina de forma percutánea y fijación con agujas de Kirschner. La
inmovilización es de 4 semanas, posteriormente se extraen las agujas y se
realiza una descarga de otras 4 semanas.
Las fracturas no desplazadas se tratan con una botina de yeso durante 6-8
semanas. Se precisa frecuentemente de un soporte plantar durante los
siguientes meses. La reducción adecuada de un 60% de la superficie
articular, tanto en la proyección anteroposterior como lateral, proporciona
resultados satisfactorios en más del 70%.
En caso de precisar una reducción abierta se estabiliza con agujas y siempre
que sea posible mediante atornillado. Las buenas reducciones llevan a un
90% de buenos resultados. Las complicaciones más frecuentes son el pie
plano postraumático, la necrosis isquémica y la artrosis. Pueden ser
tratadas con artrodesis de la columna interna o la doble artrodesis
modelante.