FORMATO REPORTE DE INCIDENTES O ACCIDENTES

Reporte N° __________

Lugar: _______________________________ Fecha del reporte: ____ / ____ / _____

Fecha del evento: ____ / _____ / _____ Hora: _______________________________

Sitio de ocurrencia (Dependencia / área): __________________________________________

Embarcadero Fondeadero A bordo Embarcación Navegando

Área Terminal

Otro: __________________________________________________________________________

Información General

1. Condiciones del sitio de ocurrencia del evento:

Condiciones de Visibilidad: Claro Neblina Lluvioso Humo Oscuro

Condiciones de la superficie: Seca Húmeda Resbalosa

2. Descripción del evento o condición de riesgo (Describa que ocurrió, si hubo personas lesionadas, tipo de
lesiones, si se presentaron daños a equipos o instalaciones, si ocurrió un conato de incendio, todo equipo, instrumento, maquinaria y
equipo de protección personal o en uso al momento del incidente y cualquier información relevante del evento ocurrido o de cualquier
condición que considere puede generar un incidente o accidente)
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3. Causa y prevención (En su opinión, cual fue la causa y cuales serían las acciones que emprender para evitar que vuelva
a ocurrir o prevenir eventos similares)
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SOS SERVICIOS DE OPERACIONES SUBMARINAS

 FORMATO REPORTE DE INCIDENTES O ACCIDENTES

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4. Información sobre lesionados (si dispone de información de los lesionados llene el siguiente
cuadro).

Nombre y Tipo de vinculación Atención inicial

Rut FUNCION CONTR VISITAN Tipo de lesión
Apellidos suministrada
ARIO ATISTA TE

5. Testigos: Usted u otras persona(s) que puedan brindar información adicional para analizar lo ocurrido y
evitar casos similares en el futuro

Nombre y Apellidos E- mail Teléfono / Celular

Nombre de quien realiza el reporte: ____________________________________________

Cargo: ____________________________ Dependencia: ________________________

Firma: _____________________________________________________________________

GRACIAS POR SU REPORTE

EVALUAR LOS INCIDENTES Y CONTROLAR CONDICIONES DE RIESGO PUEDE EVITAR
ACCIDENTES

SOS SERVICIOS DE OPERACIONES SUBMARINAS