Fecha:

Nombre:

Edad: Talla: Sexo: Teléfono:

Ocupación:

Actividades diarias:

Presión arterial:

 Motivo de la consulta:
 ¿Había asistido antes a una consulta nutricional?
 ¿Se le ha diagnosticado alguna enfermedad? ¿Cuál/cuáles? ¿Cuánto tiempo ha padecido
de esta(s)?
 ¿Toma algún medicamento? ¿Por cuánto tiempo?
 ¿Le han practicado alguna cirugía? ¿Cuál y cuándo?

Hábitos
 Ingesta de alcohol y frecuencia:
 Fumador/ No. De cigarros al día:

Antecedentes heredofamiliares

Madre y/o padre con:

 DM:  Enfermedad hepática:

 HTA:  Enfermedad endocrina:
 Obesidad:  Dislipidemias
 Cáncer:
 Enfermedad renal:
 Enfermedad cardiaca:
EJERCICIO/ACTIVIDAD FÍSICA

 Tipo/frecuencia/duración/intensidad:

DATOS DIETÉTICOS

 ¿Quién cocina sus alimentos?

 ¿Sabe usted cocinar?
 ¿Considera que su alimentación se ve afectada por su horario de trabajo/escuela?

Hábitos alimenticios

 ¿Cuántas comidas realiza al día? ¿Horarios?

 ¿Con que bebidas suele acompañar sus comidas?
 No. De vasos de agua natural que toma al día (aproximado):
 Frecuencia con la que asiste a comer a restaurantes en la semana:
 Frecuencia con la que come fuera de casa al día (restaurant/escuela/trabajo/etc.):
  ¿Presenta usted intolerancia a algún alimento?
 ¿Presenta usted alergia a algún alimento?
 Alimentos que más le agradan:
 Alimentos que menos le agradan:
 Alimentos que le causan algún tipo de malestar:
 Alimento (s) restringidos en su alimentación/motivos:
 ¿Toma algún suplemento/complemento alimenticio?¿Cuál? ¿Motivos? ¿Dosis? ¿Tiempo?:
 Considera tener un apetito:
 ¿Alguna vez ha llevado un plan alimenticio otorgado por un nutriólogo(a)? ¿Por cuánto
tiempo? ¿Por qué ya no continuó?

Recordatorio 24hrs.

DESAYUNO:

COLACIÓN/MEDIA
MAÑANA

COMIDA

COLACIÓN/MEDIA
TARDE

CENA

NOTAS: