SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FORMATO PERMISO DE TRABAJO EN ALTUR

EXPEDICION
Fecha Hora Fecha
Nombre del Equipo: Ubicación del lugar / Area de trabajo:

Escalera Extendible Andamio o Plataforma Andamio o Selle

EPP de uso obligatorio SI N/A INSPECCIÓ
Casco de seguridad con barbuquejo de tres o cuatro puntos
Arnes de cuerpo entero certificado minimo 4 argollas
Eslinga de proteccion contra caidas en "I" con absorvedor
Eslinga de proteccion contra caidas en "Y" con absorvedor
Eslinga de posicionamiento A
Eslinga de restriccion contra caidas
Gafas de seguridad
Protección auditiva
Guantes de proteccion o con resistencia a la abrasión
Vestido adecuado
Calzado de seguridad
Overol protección quimica
Traje impermeable
Respirador para polvos o humos metalicos
Equipos de respiración autonomo
Linea de vida
Señalización de precaución y aseguramiento del area
TRABAJO EN ESCALERAS VERTICALES FIJAS MOVILES EXTENSIÓN
Las bases de la escalera están en buen estado (sin fisuras y desgaste) y son antideslizantes.
La escalera de extensión, la cuerda se encuentra en buen estado (sin desgaste).
Los peldaños y larguero sin corrosión, fisuras y desgastes.
La escalera no presenta fisuras en sus párales y travesaños
La escalera se encuentra asegurada antes de dar inicio con el ascenso.
TRABAJOS EN ANDAMIO CERTIFICADO
Instalacion de la base del collarin, formacion de la base del marco y nivelado de la base.
Instalacion de los cuatro elementos verticales de la base collarin.
Instalacion de las horizonatales donde se conectan las verticales, esta union se realiz a a una altura
Instalacion de las diagonales en cada una de las caras del andamio.
Cuñas aseguradas las cuales daran rigidez al conjunto, se martillaran las horizontales y las diagona
Instalacion de la plataforma con escalera de acceso.
Instalacion de las 2 verticales y horizontales para la instalacion del segundo cuerpo de andamio y pla
TRABAJOS SOBRE TECHOS, TUBERIAS Y ESTRUCTU
Tendido de tablas para trabajos. Herramientas amarradas al cuerpo (Pa
PELIGROS FISICOS: LISTA DE LOS PELIGROS PRODUCIDOS POR L
Proyección de partículas Bordes agudos Estrés por calor
Trabajo manual Vibraciones Bajas temperaturas
Elevación de personas Atrapamiento Trabajo sobre piso húmedo o agua
HERRAMIENTAS A UTIIZAR:
OBSERVACIONES
 PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO
Afiliación vigente a
NOMBRE COMPLETO C.C Seguridad Social
SI NO

Nombre Empresa Contratista _______________________________

Encargado del área informado del trabajo SI N
Nombre del Operador 1 Firma Operador 1 Nombre del Operador 2

Sistema de acceso para trabajo en alturas P

Se han revisado todos los puntos de a
Resistencia a cargas con factor de seguridad > a 2 referenciados en el presente permiso
minima de 3600 libras
SI NO NO APLICA SI N
AUTORIZACIONES
Emisor del permiso: Permiso diligenciado por:
C.C: C.C:
Firma: Firma:
Cierre del Permiso
Estado de entrega del sitio
Libre de herramientas, equipos y sobrantes
Area limpia y ordenada
Firma y Cedula
LUD EN EL TRABAJO CODIGO: SGSST-F-055
VERSION 01
E TRABAJO EN ALTURAS
FECHA: MARZO - 2019
FINALIZACION
Fecha Hora
Altura aproximada de trabajo:
Requiere verificación de otros permisos? SI NO
Andamio o Selleta Colgante
INSPECCIÓN DE ARNES Y SUS COMPONENTES
Cintas (desgastadas, deshilachadas)
Costuras, cortes o rotura del tejido
Sustancias quimicas, quemaduras por soldadura
Decoloracion o pigmentacion
ARGOLLAS EN D O ANILLOS
Desgaste excesivo, deformaciones o dobladuras
Picaduras, grietas
Deterioro general
Corrosión
Otros
ESLINGAS
Cortes del tejido o correa, deshilachadas
Desgaste, deformación
Corrosión
Estiramiento o enlongación excesivo
Decoloracion o pigmentacion

OVILES EXTENSIÓN SENCILLA TIJERAS

ntideslizantes.
).

NDAMIO CERTIFICADO
lado de la base.

nion se realiz a a una altura maxima de 2 metros.

s horizontales y las diagonales.

ndo cuerpo de andamio y plataforma completa

S, TUBERIAS Y ESTRUCTURAS
ntas amarradas al cuerpo (Para el ascenso y descenso).
ROS PRODUCIDOS POR LAS HERRAMIENTAS
és por calor Ruido
as temperaturas Polvos
ajo sobre piso húmedo o agua Manejo de línea energizadas

RVACIONES
 JECUTA EL TRABAJO
Apto para Trabajo en
FIRMA
Alturas
SI NO

NO
Nombre del Operador 2 Firma Operador 2

Punto de anclaje
evisado todos los puntos de anclaje a usar por cada uno de los trabajadores
ados en el presente permiso de trabajo y estos se encuentran con una resistencia
e 3600 libras
SI NO NO APLICA
IZACIONES
diligenciado por:

del Permiso
SI NO
 RENOVACION PERMISO TRABAJO EN ALTURAS
Declaro que me encuentro en plena capacidad fisica y mental, sin ninguna restricción, para realizar el presente Trabajo en Alturas. Declaro que c
cuenta para el desarrollo seguro de dicha actividad y que he recibido los elementos de protección personal ( EPP) necesarios; los cuales han s
condiciones de uso.
Personal que ejecutara el trabajo
NOMBRE C.C. FECHA HORA INICIO HORA FINAL

Emisor del Permiso de Trabajo

 NOMBRE C.C. FECHA HORA INICIO HORA FINAL

Operador Informado que continua el trabajo

NOMBRE OPERADOR 1 FECHA HORA INICIO HORA FINAL FIRMA
RABAJO EN ALTURAS
te Trabajo en Alturas. Declaro que conozco todas las medidas de control de riesgos que debo tener en
EPP) necesarios; los cuales han sido inspeccionados cuidadosamente y se encuentran en perfectas
de uso.
ara el trabajo
FIRMA FECHA HORA INICIO HORA FINAL FIRMA

o de Trabajo
 FIRMA FECHA HORA INICIO HORA FINAL FIRMA

continua el trabajo
NOMBRE OPERADOR 2 FECHA HORA INICIO HORA FINAL FIRMA