Martinez Chiquillo Niña

NOTA DE INGRESO A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE NEONATOLOGÍA

Fecha de nacimiento: 08.12.19

Fecha de ingreso INP: 09.12.19
Fecha de ingreso UCIN:09.12.19
Dias de vida extrauterina: 2
DEIH: 1

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Originario y residente del Estado de México. Habita en casa propia, cuenta con agua, luz,
gas y fosa séptica, piso de cemento y techo de lamina. Cohabita con 3 personas más, en su
cuarto habitan 3 personas. Niega convivencia con animales. COMBE negativo.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
-Madre: Noemi, de 32 años, escolaridad secundaria completa, ocupación ama de casa,
estado civil: casada, toxicomanías, tabaquismo y etilismo negados. Se refiere sana.
-Padre: Carlos de 36 años de edad, escolaridad secundaria completa, ocupacion:
comerciante. Toxicomanias negadas, alcoholismo negado. Se refiere sano.
- Hermana: Katherine de 9 años, sana.
- Abuela materna de 47 años, padece osteoartritis
- Abuelo materno fallecio a los 41 años de complicaciones de insuficiencia renal secundaria
a DM II
- Abuela paterna de 56 años, complicaciones de insuficiencia renal secundaria a DM II
- Abuelo paterno de 48 años de complicaciones de insuficiencia renal secundaria a DM II
Niega enfermedades metabolicos, neurologicas, geneticas, etc.
Niega consanguinidad o endogamia

ANTECEDENTES PRENATALES
Producto de la G4 / P0 / C2 / A2. (G1 2010, nacido vivo 38sdg, G2 2016 abordo
espontáneo con LUI, G3 2019 aborto espontáneo con tratamiento médico). Madre refiere
tener ciclos menstruales irregulares con FUM 28.05.19 (no confiable). Madre de 32 años al
momento del embarazo planeado y deseado por ambos padres. Madre sana en ese
momento. Diagnóstico de gestación a las 8 semanas, por sintomatología y amenorrea se
realiza prueba inmunologica de embarazo en orina y posteriormente de sangre. Control
prenatal en centro de salud desde el diagnostico, recibió 4 consultas, se realizó 4
ultrasonidos, los primeros tres reportados como normales y el ultimo refiriendo
oligohidramnios. Ingesta de ácido fólico y hierro desde el diagnostico. Aplicación de Tdpa
y vacuna contra influenza. Serologi ́a para VIH negativa, se realizó VDRL el cual fue
reportado no reactivo. Niega amenaza de parto pretermino y sangrados previos. Niega
diabetes gestacional. Aumento ponderal aproximado de 3 kg. Refiere el miercoles
04.12.19 tener sangrado vaginal escaso por lo que acudió a centro de salud donde le
diagnostican una infeccion de vias urinarias y cervicovaginitis, tratada con ampicilina y
ovulos de metronidazol y nistatina, aplicando solo una dosis. Refiere el mismo miercoles
04.12.19 encuentran cifras tensionales de 140/90 mmHg. Le indican reposo absoluto
regresando a consulta en centro de salud el día viernes 06.12.19 con laboratorios no
especificados. Posteriormente el mismo día los refieren al Instituto Nacional de
Perinatología donde ingresan en la madrugada del 07.12.19. En urgencias de dicho
hospital se encuentra con cifras tensionales de 142/92 por lo que se decide tomar
laboratorios encontrando Cr 0.32, AST 16 ALT 14, DHL 165 por lo que es clasificada como
preeclampsia sin datos de severidad. Se ingresa sin manejo antihipertensivo y se mantiene
en vigilancia. Posteriormente es valorada por servicio de medicina materno fetal quienes
realizan USG y reportan feto único vivo, presentación cefalico, situación longitudinal,
dorso izquierda , FCF 153 lpm con fetometría promedio de 24.5 sdg con peso estimado de
650 gramos en percentil 11.4 para edad y genero fetal. Liquido amniotico anormal con
pool unico de 1.5 cm. Se deja con diagnóstico de restricción del crecimiento intrauterino +
oligohidramnios + hemodinamia alterada (IP arteria umbilical 2.65, IP arteria cerebral
media de 1.51, indice cerebro-placentario de 0.57, IP ductus venoso de 0.74, IP arteria
uterina izquierda de 0.98, IP arteria uterina derecha 2.89 e IP medio de arterias uterinas
de 2.43).

ANTECEDENTES PERINATALES
Hija de madre de 32 años con diagnóstico de embarazo de 27 a 28 SDG por USG de
segundo trimestre con diagnósticos de oligohidramnios severo y RCIU simétrico. Se decide
interrupción del embarazo vía abdominal por alteración hemodinámica obteniendo recien
nacido femenino, se refiere liquido claro, se pinza y corta cordon en menos de 30
segundos y se recibe paciente vigoroso, se pasa a cuna radiante y se coloca en bolsa de
polietileno con adecuado esfuerzo respiratorio y frecuencia cardiaca mayor a 100 lpm con
APGAR al minuto de 7, posteriormente presenta esfuerzo respiratorio irregular por lo cual
se inicia primer ciclo de VPP con pieza en T presentando adecuado esfuerzo respiratorio.
Se inicia CPAP con presión de 5cmH2O y flujo de 10 y FiO2 30% presentando Silverman
Anderson de 3. Se decide incrementar presión a 6cmH2O, posteriormente presenta
frecuencia cardiaca menor a 100 lpm por lo que se inicia segundo ciclo de VPP con lo cual
presenta adecuado esfuerzo respiratorio y mejoría en la frecuencia cardíaca. Continua con
CPAP con FiO2 de 40% , APGAR a los 5 min de 8, Silverman Anderson a los 10 minutos de 3
con SatO2 89%, FR 72 rpm incrementando SA a 4 por lo cual se decide intububación
orotraqueal la cual se realiza al tercer intento y administración de surfactante a los 46 min
de vida a 200 mgkgdo técnica INSURE. Se disminuyen parámetros de ventilador y se
extuba de manera programada en el minuto 57 y se deja con CPAP burbuja con presión en
6cmH2O, flujo de 8 y FiO2 de 30% con lo cual mantiene saturaciones y adecuado esfuerzo
respiratorio. Se toma gasometría arterial de cordon reportando pH 7.40, PCO2 28.7, PO2
49.9, HCO3 17.9 EB -6.9, Lac 2.3. En lo hemodinamico con TA 56/41 con TAM 37 mmHg,
presenta uresis durante reanimación. Se inició aporte de liquidos a 65 mlkgdia con sol.
Glucosada al 10% aumentando aporte a 80 mlkgdia con soluciones especiales para
prematuro (aporte de AA y GKM4). Se colocan cateteres umbilicales arterial y venoso a 11
y 7.5 cm respectivamente, se toma radiografía de tórax en donde se observa infiltrado
bilateral y se retiran los catéteres 1.5 y 2 cm respectivamente. En lo gastronutricio se
colocó sonda orogastrica 5 FR a derivacion con abdomen blando y depresible. En lo
metabolico se inició aporte de GKM a 4.5 posteriormente se reporta glucometría de 34
mgdl, se aumenta aporte a 80 mlkgdia con aporte de GKM a 6.5 y glucometría de control
se reporta en 44 por lo que se continua aumentango GKM hasta llegar a 10 de los cuales 4
son por soluciones especiales para prematuro y 6 son por soluciones calculadas. Último
control previo a su traslado en 46mgdl. Hematoinfeccioso sin presentar datos de
respuesta inflamatoria sistémica ni sangrado, se decide dejar sin cobertura antibiótica ya
que no presentaba datos de respuesta inflamatoria sistémica y la madre no contaba con
antecedentes ni datos para riesgo de sepsis. Se tomó coombs directo y hemotipo al recien
nacido, reportandose negativo y O+. En lo neurológico activo reactivo a estimulos,
fontanela normotensa. Antecedente de protección neurológica con sulfato de magnesio el
08.12.19. Somatometría al nacimiento: Peso 615gr, talla 31cm, PC 25cm, PB 5cm, BT
18cm, PA 16cm, SS 18cm SI 13cm, LP 4cm, IP 2. A la exploración física sin alteraciones
aparentes. Se presenta y acepta para traslado a este instituto.

ALIMENTACIÓN Y MEDICINA PREVENTIVA

Se mantiene en ayuno desde el nacimiento. Se aplicó vitamina K y cloranfenicol al
nacimiento. No se aplicaron vacunas no se realiza tamiz metabólico.

EXPLORACION FISICA
Signos vitales: FC: 145 lpm FR: 56 rpm TA: 56/42 mmHg Temp: 36.3ºC.
Somatometría: Peso: 690 gr Talla: 31 cm PC: 25 cm PA: 17 cm

Femenino reactiva a estímulos, con adecuada coloración e hidratación de tegumentos y

mucosas. Normocefalo, fontanela anterior de 5x2 cms normotensa, fontanela posterior
puntiforme, ojos simétricos, mucosa oral hidratada, paladar blando y duro integros,
narinas permeables, cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan masas.Tórax normolineo,
simétrico, campos pulmonares con adecuada ventilación, murmullo vesicular generalizado
bilateral, no se auscultan estertores ni sibilancias, SA 1. Ruidos cardiacos rítmicos
adecuados en tono, frecuencia a intensidad, no ausculto soplos. Abdomen con muñón
umbilical sin datos de sangrado ni secreciones, con presencia de catéteres umbilicales.
Peristáltico, blando, depresible, no aparenta doloroso a la palpación, sin visceromegalias
ni masas palpables. Ano permeable. Genitales femeninos con labios mayores y menores
íntegros. Extremidades integras, simétricas, hipotróficas, pulsos distales presentes de
adecuada intensidad, llenado capilar de 3 segundos, arcos de movilidad conservados, pie
derecho de coloración violácea.

ANALISIS

Trasladado del Instituto Nacional de Perinatología a este instituto en ambulancia por

residente de neonatología. A su llegada con signos vitales de: FC: 145 lpm FR: 56 rpm TA:
56/42 mmHg Temp: 36.3ºC. En lo hemodinamico con frecuencias cardiacas y tension
arterial dentro de parametros para la edad, pulsos presentes y llenado capilar de 3
segunos, sin datos de hipoperfusión, con líquidos totales en 90 mlkgdía, todo por líquidos
intravenosos, sin uso de aminas o diurético. Se colocaron cateteres umbilicales tanto
arterial como venoso. En lo ventilatorio se encuentra con CPAP nasal a 5 cmH2O con 8
LPM y FiO2 25% con lo que se mantiene con adecuada saturación y SA 1. En lo
gastronutricio se mantiene en ayuno con PA de 17 cm aun sin presentar evacuaciones. En
lo metabólico aun sin controles, se suspenden soluciones para prematuro y se inician
soluciones calculadas con GKM 8, con aporte de sulfato de magnesio y gluconato de
calcio. A su llegada con glucometría de 58mgl y control posterior de 61mgdl. En lo
infectológico se mantiene afebril sin datos de respuesta inflamatoria sistémica, sin
esquema antibiótico. En lo neurológico se impregnó con cafeina a 20 mgkgdia en el INPER
por lo que se deja dosis de mantenimiento a 5 mgkgdia. Reactiva a estimulos, sin
movimientos anormales, pendiente USG transfontanelar de control. Se mantiene en
vigilancia estrecha.

En esta ocasión ingresa Chiquillo Sanchez Niño, recién nacida muy pretérmino, con bajo
peso para edad gestacional, de muy bajo peso al nacimiento, por factores de riesgo se
debe de realizar abordaje en busca de las principales complicaciones del prematuro, como
se demostró en un estudio de 8515 niños del NICHD se reportó en recién nacidos
pretérmino de muy bajo peso al nacer que el 93% desarrollaron sindrome de dificultad
respiratoria, 59% retinopatía del prematuro, 46% persistencia del conducto arterioso, 42%
displasia broncopulmonar, 36% sepsis neonatal tardía, 7-9% hemorragia intraventricular;
por lo tanto en este grupo de pacientes debemos solicitar ultrasonido transfontanelar
para descartar hemorragia intraventricular, ecocardiograma en búsqueda de patología
estructural, persistencia de conducto arterioso que dé repercusión hemodinámica,
radiografía de tórax buscando principalmente datos de síndrome de dificultad respiratoria
como patrón en vidrio despulido. En cuanto se inicie la nutrición enteral se debe poner
atención en las características abdominales ya que el peso bajo y la prematurez son
factores de riesgo para presentar enterocolitis necrosante. Las complicaciones a corto
plazo más comúnmente observadas son hipotermia, anormalidades respiratorias,
anormalidades cardiovasculares, hemorragia intracraneal, hipoglucemia, enterocolitis
necrotizante, infección y retinopatía del prematuro. La presencia de una o más de estas
complicaciones aumenta el riesgo de muerte, y en los sobrevivientes, aumenta la
probabilidad de complicaciones a largo plazo.

Eichenwald EC, Stark AR. Management and outcomes of very low birth weight. N Engl J
Med 2008; 358:1700.