PROGRAMA PARA LA En el recién nacido

Al nacimiento:
DETECCIÓN DE 1. Toma de muestra para la cuantificación de TSH en
ENFERMEDADES GENÉTICAS sangre del cordón umbilical.
POR TECNOLOGÍA DE 2. Toma de muestra de sangre de talón a los 5 días de
nacido para la pesquisa de:
AVANZADA a) Fenilcetonuria
b) Hiperplasia adrenal congénita
Dra. María Antonia Ocaña Gil* c) Déficit de biotinidasa
Dra. Luisa Díaz Regueiro** d) Galactosemia
Dr. Antonio Masot Rangel ***
Dra. María del Rosario Ricabal Liriano**** Posterior al nacimiento:
Dra. Julia Surí González *****
Dra. Olga L. Gutiérrez Chongo ****** Si se detectan entidades de etiología genética al naci-
miento o en cualquier etapa de la vida será reportado al ase-
ACCIONES DE SALUD EN EL CON- sor en genética.
SULTORIO MÉDICO PARA LA DETECCIÓN
PESQUISA NEONATAL
DE ENFERMEDADES GENÉTICAS

Durante el embarazo:

1. Indicación de electrofo-
resis de hemoglobina a la
captación del embarazo.

2. Valoración de riesgo
genético por el máster en
asesoramiento genético
(AG) en la comunidad.

3. Indicación de Alfafeto-
proteína en la semana 15 de
gestación.

4. Indicación del ultrasonido (UTS) para la detección de mal-
formaciones congénitas entre las 20 y 24 semanas de gesta-
ción.
5. Las gestantes con alguno de estos estudios positivos
serán evaluadas por el máster en AG.
* Especialista de I Grado en Genética Clínica. Profesora Asistente. Hospital Pediátrico
Universitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos
** Especialista de I Grado en Genética Clínica. Hospital Pediátrico Universitario
“Paquito González Cueto”, Cienfuegos
*** Especialista de I Grado en Pediatría. Profesor Instructor. Hospital Pediátrico
Universitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos
**** Especialista de I Grado en Laboratorio Clínico. Profesora Instructora. Hospital
Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos
***** Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Asesoramien-
to Genético. Policlínico Integral “Octavio de la Concepción y de la Pedraja”,
Cienfuegos
****** Especialista de I Grado en Imagenología. Profesora Instructora. Hospital
Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos
Correspondencia a: Dra. María Antonia Ocaña Gil. Hospital Pediátrico Universita-
rio “Paquito González Cueto”Cienfuegos. Calle 39 No 3602 Cienfuegos 55100. Cuba
TÉCNICAS PARA LA MUESTRA DE
SANGRE SOBRE PAPEL DE FILTRO
Talón: Porción media o lateral de la superficie plantar
del talón con una lanceta estéril.
· El sitio de punción se debe limpiar con una esponja o
algodón con solución de alcohol al 70 %.
· La primera gota se debe eliminar con una gasa estéril
y la siguiente es la que se debe aplicar en el papel.
· La gota de sangre debe caer dentro del área del círcu-
lo. Debe ser lo más grande posible, para garantizar el llenado
del círculo y embeber el papel de filtro de forma tal que la
mancha de sangre se observe por ambas caras del papel. La
aplicación de sucesivas gotas sobre el mismo círculo causa
sobrecapas y/o concentraciones no uniformes de la sangre.
En la página siguiente se puede observar el resultado
correcto de este proceso.

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 · Isoinmunización Rh
· Sepsis urinaria

II- Causas fetales

· Defectos del tubo neural
(DTN)
· Nefropatías congénitas
· Defectos de pared ventral
· Riñón poliquístico
· Atresias digestivas
· Síndrome Turner
· Artrogriposis múltiple
· Higroma quístico
· Teratoma sacrococcígeo
· Feto acardio
· Muerte fetal

III- Otras causas

Una vez secas las muestras deben guardarse en so-
bres de papel correctamente identificados y no en bolsas de
nylon herméticamente cerradas.
Deben ser enviadas al Centro Provincial de Genética
dentro de las 24 horas después de su recogida. En el Centro
se controla la calidad y son trasladadas al Laboratorio SUMA
(Sistema Ultramicroanalítico) para su procesamiento.
DETERMINACIÓN DE ALFAFETOPRO-
TEÍNA EN SUERO MATERNO COMO MAR-
CADOR DE MALFORMACIÓN FETAL
La alfafetoproteína (AFP) es una glicoproteína produ-
cida normalmente por el feto humano. Es sintetizada en las
primeras semanas por el saco vitelino y posteriormente por
el hígado y tracto gastrointestinal.
El médico de familia indicará a todas las embarazadas
la AFP entre las 15 y 19 semanas de gestación. Debe indicar-
la lo más pronto posible por si es necesario repetirla, solo se
puede repetir hasta las 19 semanas.
Los niveles normales de AFP en suero materno au-
mentan en relación con la edad gestacional, por lo que es
necesario precisar adecuadamente la edad gestacional de la
embarazada y señalarlo en la indicación de este estudio. Un
error puede provocar la codificación errada de la AFP.
Los valores de la AFP son expresados en múltiplos de
la mediana. Se considera elevada la AFP con valores a partir
de 2 MOM.
Causas de AFP elevadas
I-Causas maternas:
· Diabetes mellitus
· Hepatopatía materna
· Hipertensión arterial
· Bajo peso materno
· Error de cuenta
· Embarazo múltiple
· Anomalías placentarias
Causas de AFP baja
· No embarazo
· Embarazo molar
· Huevo huero
· Síndrome de Down
· Error de cuenta
¿Qué hacer cuando una embarazada presenta cifras elevadas
de AFP en suero materno?
1. Verificar la edad gestacional para descartar error de
cálculo.
2. Descartar historia obstétrica de sangramiento u otros
síntomas de amenaza de aborto, así como enferme-
dades maternas.
3. Citar a la embarazada a consulta de UTS de su muni-
cipio donde será evaluada por el máster en AG.
4. Si el UTS es normal, se repite la AFP en suero mater-
no (con EG hasta 19 semanas). Si ésta es normal se
concluye el estudio.
5. Si la repetición de la AFP continúa elevada, se repite
el UTS. Si este es normal se continúa evaluando el
embarazo hasta las 26 semanas por UTS.
6. Si el UTS es positivo diagnosticándose una malfor-
mación, se propone la interrupción del embarazo y
se interrumpe si la pareja lo desea.
DETECCIÓN NEONATAL DE FENILCETO-
NURIA
La Fenilcetonuria (PKU) es uno de los Errores Congé-
nitos del Metabolismo de los aminoácidos, debida al déficit
de la enzima fenilalanina hidroxilasa hepática.

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 Las concentraciones elevadas de fenilalanina dan lu-
gar a varios trastornos bioquímicos secundarios. En los pa-
cientes no tratados estos trastornos provocan daño cere-
bral postnatal con el consiguiente retraso mental.
Esta enfermedad sigue un patrón de herencia
autosómico recesivo y a pesar de no tener una frecuencia
elevada en nuestro país (1 en 40 000 aproximadamente) en
comparación con otras enfermedades de etiología genética
la posibilidad de tratamiento efectivo con la consiguiente
prevención del retraso mental justifica su pesquisa masiva.
Pesquisa
Para la realización de la pesquisa se toma una muestra
de sangre al 5to día de nacido, por punción del talón la cual
es colectada en papel de filtro.
Esta toma de la muestra no debe ser realizada antes del
quinto día puesto que la fenilalanina es un aminoácido esen-
cial que se obtiene a través de la dieta por lo tanto hay que
esperar un margen de tiempo durante el cual el neonato pue-
de adquirir el mismo, fundamentalmente por la lactancia ma-
terna, y de esta forma la existencia del déficit enzimático ex-
plicará entonces el aumento de la fenilalanina en sangre. En
aquellos casos a los cuales no se les realiza la prueba antes
del día 15 de vida puede realizarse con posterioridad, pues
es preferible el diagnóstico tardío a tener que lamentar un
retraso mental severo por ausencia de diagnóstico aunque
la eficiencia del tratamiento depende en gran medida de su
precocidad.
Los niveles sanguíneos de fenilalanina en estos niños
están en el rango de 6 a 18 mg/ml (los valores normales están
por debajo de 2 mg/ml). En la fenilcetonuria clásica están por
encima de 20 mg/ml y a menudo se mantienen estos valores
intermedios.
Conducta
Los neonatos en los que se diagnostican cifras supe-
riores a 10 mg % son seguidos por consultas
multidisciplinaria suministrándosele la dieta adecuada que
evita la aparición de síntomas.
El tratamiento de esta condición ha estado dirigido a
restringir el contenido dietético de fenilalanina. Como la
fenilalanina es un aminoácido esencial que se requiere para
la síntesis normal de proteínas no puede ser eliminado com-
pletamente de la dieta. Sin embargo la dieta puede ser cons-
truida con solo la fenilalanina necesaria para un crecimiento
normal pero sin excesos.
Por la alta probabilidad de repetición de la entidad (25
%), las parejas que han tenido un hijo afectado son tributarias
de atención por los Servicios de Genética.
DETECCIÓN NEONATAL DE GALACTO-
SEMIA
La Galactosemia es una enfermedad congénita del
metabolismo de los carbohidratos la cual se hereda por un
gen recesivo autosómico. Es la incapacidad del organismo
para utilizar (metabolizar) el azúcar simple galactosa (que causa
la acumulación de galactosa 1 fosfato), que al alcanzar altos
niveles en el organismo causa afectación en varios órganos.
Su frecuencia es aproximadamente de 1 por cada 60
000 nacimientos. Existen 3 formas de la enfermedad: defi-
ciencia de galactosa-1-fosfatouridil transferasa (galactosemia
clásica, la forma más común y la más grave), deficiencia de
galactosa cinasa y deficiencia de galactosa-6-fosfato
epimerasa.
Si a un bebé con galactosemia se le da leche, los deri-
vados de la galactosa se acumulan en su organismo, cau-
sando daño al hígado, al cerebro, a los riñones y a los ojos.
Los individuos con galactosemia no pueden tolerar ninguna
forma de leche (ni humana ni animal) y deben vigilar cuida-
dosamente la ingestión de otros alimentos que contengan
galactosa. La exposición a los productos lácteos puede oca-
sionar daño hepático, retardo mental, formación de cataratas
e insuficiencia renal.
Después de tomar leche durante algunos días, un
neonato con galactosemia desarrollará intolerancia a la ali-
mentación, ictericia, letargia, irritabilidad y convulsiones.
Asimismo, presentará hepatomegalia e hipoglicemia. La ali-
mentación continua con productos lácteos lleva a que se
presente cirrosis hepática, formación de cataratas (que pue-
de ocasionar ceguera parcial) y retardo mental.
Diagnóstico neonatal
Esta es otra de las enfermedades que se estudian con
la técnica del mismo papel de filtro de la Fenilcetonuria por lo
que la toma de muestra se realiza a los 5 días de nacido.
El estudio de la muestra se realiza por técnicas del
sistema ultramicroanalítico.
Se considera positivo cuando los valores de galactosa
en sangre son mayores de 4,3 mg %. Cuando se obtienen
estos valores se cuantifican los valores de galactosa en ori-
na que serán superiores a 8 mg %.
Conducta
Una vez que se ha diagnosticado la enfermedad se
realiza un tratamiento que consiste en la abstinencia estricta
del consumo de todos los tipos de leche y los productos
lácteos. El niño puede ser alimentado con fórmulas basadas
en soja, carne o Nutramigen (una fórmula procesada a base
de proteína hidrolizada). Los padres deben cuidar de su hijo
y enseñarle a evitar no solo la leche y derivados lácteos,
sino también los productos que contengan leche en polvo,
11
por lo cual es esencial mantenerse informado y leer las eti-
quetas de los productos.
Manejo nutricional
· Suministrar el aporte energético proteico adecuado
· Suplementar con vitaminas y minerales
· Educación nutricional a padres y familiares
· Control dietético estricto
Expectativas (pronóstico)
El niño puede vivir una vida normal, si se hace un
diagnóstico temprano y se evitan estrictamente los produc-
tos lácteos.
DETECCIÓN NEONATAL DE HIPERPLASIA
ADRENAL CONGÉNITA
La Hiperplasia Adrenal Congénita (HAC) es un sín-
drome adrenogenital producido por un bloqueo en la sínte-
sis del cortisol, es un trastorno hereditario de la
esteroidogénesis suprarrenal, transmitido por mutaciones
genéticas con carácter autonómico recesivo, que afectan las
enzimas que intervienen en la biosíntesis del colesterol. El
déficit enzimático disminuiría la producción de este compues-
to con el incremento de la secreción de ACTH por falta del
Feed-Back negativo, la excesiva estimulación de la ACTH
en la corteza suprarrenal causa incremento de producción de
los esteroides precursores del cortisol, dependiendo del paso
enzimático donde ocurra el defecto, lo que causa una pro-
ducción excesiva de esteroides adrenales que no requieren
la presencia de la actividad de la enzima en déficit para ser
sintetizados. Existen diferentes deficiencias enzimáticas que
pueden dar lugar a la enfermedad, siendo la más frecuente, el
déficit de 21 hidroxilasa.
Déficit de 21 hidroxilasa
Es el 90 al 95 % de todos los pacientes con HAC, existe
una deficiencia de cortisol, con o sin déficit de aldosterona y
exceso de producción de andrógenos adrenales, debido al
aumento de la estimulación de la corteza suprarrenal por la
ACTH, lo que se traduce por un exceso de progesterona y 17
OH progesterona que son los precursores de la aldosterona
y el cortisol respectivamente. El espectro clínico del déficit
de la 21 hidroxilasa se define como:
· Severa: Existe déficit de aldosterona y cortisol con
exceso de producción de andrógenos adrenales desde la
vida fetal temprana, originando virilización de los genitales
externos de las niñas recién nacidas y en 3/4 de pacientes
pérdida salina que se manifiesta a las 2 ó 3 semanas de la
vida por vómitos, diarreas, rechazo a los alimentos, letargia,
llanto débil, deshidratación, hipotensión, que producen, si
no se tratan, colapso circulatorio y muerte. Estos síntomas
se hacen evidentes cuando el sodio está por debajo de 125
12
meq/l, se presenta además hiperpotasemia y acidosis
metabólica.
· Moderada: Se produce cuando hay deficiencia de
cortisol significativa pero la síntesis de aldosterona no está
afectada severamente, por lo que no existe pérdida salina.
Existe virilización de los genitales externos en el feto femeni-
no. Los varones o las niñas poco virilizados, no perdedores
de sal pueden permanecer sin diagnosticar y este proceso
puede provocar a mediado de la niñez una pubertad precoz
verdadera.
· Ligera: (Debut tardío) Se produce ligera deficiencia
del cortisol y exceso de andrógenos adrenales, no hay pér-
dida salina y los genitales externos son normales al nacer, se
diagnostican cuando los signos o síntomas del exceso de
andrógenos aparecen en la niñez, adolescencia o edad adul-
ta, en la primera se presenta discreta aceleración del creci-
miento y la maduración ósea, puede observarse el clítoris
ligeramente agrandado y pubertad precoz. En la adolescen-
cia se observa hirsutismo, acné, trastornos menstruales,
ovarios poliquísticos e infertilidad.
Diagnóstico prenatal
En general el diagnóstico prenatal se realiza en fami-
lias donde han existido casos de niños con HAC. El diag-
nóstico debe realizarse a las 16 semanas de gestación.
Diagnóstico neonatal
Se realiza por técnicas de inmunoensayo que permiten
el pesquisaje neonatal de la HAC empleando muestras de
sangre fresca sobre papel de filtro.
El médico o enfermera de la familia indicará el estudio a
todos los recién nacidos el 5to día de nacido. Este estudio
se realizará en el mismo papel de filtro que se utiliza para la
pesquisa de Fenilcetonuria y Galactosemia y el diagnóstico
puede ser confirmado mediante una elevación de los niveles
de 17 OH.
El propósito del tratamiento de la HAC es la sustitu-
ción del cortisol y la aldosterona con el objetivo de normali-
zar los niveles de la síntesis de ACTH y de esa manera dismi-
nuir la producción de andrógenos.
El tratamiento para los pacientes con HAC en el perio-
do neonatal consiste en la administración de glucocorticoides
y de mineralocorticoides.
DETECCIÓN NEONATAL DE DÉFICIT DE
BIOTINIDASA
La deficiencia de biotina congénita se debe a la ausen-
cia de biotinidasa, enzima que participa en el ciclo de la
biotina. Los síntomas clínicos que acompañan la deficiencia
de biotinidasa son: convulsiones aisladas o asociadas a otros
síntomas neurológicos, hipotonía, ataxia, y pérdidas de la
audición y de la visión. Los síntomas dermatológicos son
rash y alopecia. Los pacientes también suelen presentar
cetoacidosis e hiperamonemia. La administración de biotina
exógena corrige estos síntomas.
La deficiencia de biotinidasa es una de las enfermeda-
des metabólicas congénitas que es prevenible y tratable. Su
diagnóstico es sencillo pero en general mal conocido.
La biotina es una enzima que abunda en la alimenta-
ción, pero para que sea absorbida en el intestino necesita ser
separada de su soporte por la biotinidasa.
Diagnóstico neonatal
La pesquisa neonatal se realiza a los 5 días de nacido,
la muestra de sangre del talón se colecciona en el mismo
papel de filtro que se usa para el estudio de la Fenilcetonuria,
Galactosemia e Hiperplasia Adrenal Congénita.
Se considera deficiencia cuando las cifras son inferio-
res a 2 nmol/ml en suero.
Conducta
Administración de Biotina. 20 mg de Biotina libre diario.
DETECCIÓN NEONATAL DEL HIPOTI-
ROIDISMO CONGÉNITO
El hipotiroidismo congénito (HC) es la causa más fre-
cuente de retraso mental evitable.
La prevalencia es cada día más uniforme, a nivel mun-
dial se señala 1 caso por cada 3 000-4 000 recién nacidos.
El Hipotiroidismo de acuerdo al sitio de la lesión pue-
de ser dividido en:
a) Primario si el daño inicial es en la glándula tiroides
b) Secundario si es en la hipófisis
c) Terciario si la lesión o alteración es hipotalámica
Igualmente puede ser clasificado de acuerdo al mo-
mento de aparición de la lesión en:
a) Hipotiroidismo congénito, que se presenta en esta
etapa de la vida
b) Hipotiroidismo adquirido con una etapa de funcio-
namiento normal de la glándula y un comienzo posterior en
la vida, con cuadro clínico menos severo y sin secuelas men-
tales irreversibles si aparece después del 3er año de edad
Diagnóstico
El cuadro clínico está en relación con el grado de insu-
ficiencia tiroidea, la época de aparición y el tiempo de evolu-
ción de la enfermedad sin tratamiento. Los síntomas que se
exponen a continuación son índices de hipotiroidismo y
obligan a descartarlo.
En el recién nacido
1. Peso mayor al de los recién nacidos normales
2. Retardo de la caída del cordón umbilical
3. Íctero fisiológico prolongado
4. No aparición de la epífisis distal del fémur o proximal
de la tibia
5. Hipotonía muscular
En los primeros 6 meses de la vida
1. Dificultad en la alimentación, la que se manifiesta
por pereza, falta de interés, somnolencia y crisis de
sofocación durante la lactancia
2. Dificultad respiratoria, dada por episodios de apnea
ruidosa y obstrucción nasal a causa del aumento de
tamaño de la lengua
3. Abdomen globuloso, en muchos, con hernia umbilical
4. Temperatura subnormal, piel fría y moteada (livedo
reticularis)
5. Retraso psicomotor
6. Retraso de la edad ósea
7. Constipación
8. Llanto ronco
En los pacientes con más de 6 meses
1. Retraso del crecimiento
2. Proporciones infantiles del esqueleto no acordes con
su edad (predominio del segmento superior sobre el
inferior)
3. En la cabeza se encuentran:
a) Fontanela anterior ampliamente abierta
b) Facie infantil
c) Hipertelorismo
d) Nariz trilobulada con depresión de su raíz.
e) Hendiduras palpebrales estrechas.
f) Párpados tumefactos
g) Lengua gruesa y ancha que sobresale de la boca
h) Retraso de la dentición y tendencia a las caries
i) Cuero cabelludo engrosado; cabellos ásperos, que-
bradizos
4. Mixedema, más ostensible en la cara, el dorso de las
manos, los genitales externos y la región
supraclavicular
5. Piel seca, fría y escamosa, transpiración escasa
6. Coloración amarilla de la piel por carotinemia
7. Pulso lento
8. Anemia
9. Hipotonía muscular
Diagnóstico
Las manifestaciones clínicas son inespecíficas en el
momento del nacimiento, por lo que el diagnóstico se realiza
mediante la dosificación de TSH en sangre del cordón
umbilical a todo recién nacido vivo. Esta sangre se procesa
13
en el laboratorio SUMA. Todo recién nacido con valores por
encima de 30 MUI/l de TSH en esta muestra se cita para la
consulta de endocrinología por medio de las enfermeras de
tecnología de avanzada de cada área de salud, con el objeti-
vo de confirmar el diagnóstico e imponer tratamiento si es
necesario.
Tratamiento
Es de tipo sustitutivo y dura toda la vida, indepen-
dientemente de la causa que origina el hipotiroidismo. Tiene
como objetivo llevar al paciente rápidamente al estado
eutiroideo, pues si no es instituido en tiempo y forma ade-
cuados no se podrá evitar el retraso mental, del crecimiento
y del desarrollo. Se utiliza la dosis máxima tolerada de hormo-
nas tiroideas, la L-Tiroxina sódica. Recordar que la vida
media de L-Tiroxina es de 7 días, se debe ajustar los esque-
mas a administrar en una sola dosis al día.
El mejor índice de seguimiento es la evolución del pa-
ciente, la desaparición de los signos y síntomas de
hipotiroidismo, así como el adecuado desarrollo físico, men-
tal y óseo. Por tanto, el cuadro clínico y la curva de creci-
miento y desarrollo son los datos más importantes en el se-
guimiento.
Cuando la administración de hormonas tiroideas es
excesiva, puede aparecer insomnio, irritabilidad, taquicardia,
cólicos abdominales, diarreas y aceleración de la edad ósea.
En esos casos debe disminuirse la dosis.
Evolución
Las consultas deben ser mensuales durante el primer
año de tratamiento, trimestral durante el segundo y semes-
tral a partir del tercer año de tratamiento.
En cada oportunidad se debe valorar:
1. Ritmo de crecimiento y desarrollo
2. TSH y T4 en plasma: Los niveles elevados de TSH
reflejan que la dosis de hormona tiroidea es insufi-
ciente cuando se trata de pacientes con
hipotiroidismo primario. Igualmente los valores evo-
lutivos de T4 indican la dosis de L-Tiroxina sódica
3. Colesterol
4. Reflexoaquilograma: Se ha utilizado en niños mayo-
res de 3 años, valores prolongados demuestran in-
suficiencia de tratamiento
5. Rx para determinar edad ósea, semestral los 2 prime-
ros años, después anual
6. Tiroglobulina: Se ha utilizado para detectar presen-
cia de tejido tiroideo
Es fundamental que los padres sean bien informados
sobre la enfermedad y de la importancia que tiene cumplir
cabalmente el tratamiento por toda la vida.
Es imprescindible conocer que no debe indicarse vita-
mina D ni calcio suplementario.
14
De existir duda diagnóstica se realizará prueba tera-
péutica, es decir, administrar hormonas tiroideas de la mane-
ra indicada durante los 3 primeros años de vida; después se
debe suspender el tratamiento, observar clínicamente y va-
lorar la función tiroidea. De presentarse algunos datos que
afirmen el diagnóstico es necesario reiniciar la terapéutica y
mantenerla durante toda la vida, por el contrario, si al sus-
pender el medicamento comprobamos de manera evidente
que no se presentan manifestaciones de hipotiroidismo y el
desarrollo y crecimiento no se alteran, se suspende definiti-
vamente el tratamiento y se comunica a los familiares que el
niño no presenta alteración alguna.
En el control evolutivo se debe vigilar el desarrollo
neuropsíquico. Los test recomendados son el Brunet-Lezine
hasta los 3 años, de 4-7 años el Terman-Merril o WIPSSI y
Wisc-R a partir de los 7 años.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
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