SOLICITUD DE CONCILIACIÓN Código: FP115-41

CENTRO DE CONCILIACIÓN Versión: 1

-CONSULTORIO JURÍDICO- Fecha: Agosto 2015

DATOS PERSONALES DEL CONVOCANTE

N° de identificación:
Escriba todos los números

Tipo: Expedida en:

Apellido 1: Apellido 2:

Nombres:

Teléfono: Dirección:

DATOS PERSONALES DEL APODERADO

N° de identificación
Escriba todos los números

Tipo: Expedida en:

Apellido 1: Apellido 2:

Nombres:

N° Tarjeta
profesional:

VERSIÓN DEL CONVOCANTE

Fecha de inicio del conflicto Intención del
Año Mes Día Convocante

Escalada del conflicto

RESUMEN DE LOS HECHOS

PRETENSIONES INICIALES

Cuantía

MANEJO PREVIO DEL CONFLICTO

Directamente sin intervención de terceros
Con intervención de terceros institucionales
Con intervención de terceros no institucionales
Fecha
Existe documento firmado: Cuál? Año Mes Día

________
VIGILADO Ministerio de Justicia y del Derecho
 INFORMACIÓN DEL CONVOCADO

Datos de identificación

N° de identificación
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Tipo: Expedida en:

Apellido 1: Apellido 2:

Nombres:

Datos personales

Sexo: Edad:

Estado civil:

Escolaridad: Ocupación:

Datos de ubicación

Procedencia: Zona:

Dirección:
Barrio: Municipio: Estrato:
Teléfonos: Residencia Oficina:
N° celular: Fax:
Correo electrónico:

Es de recordar que en este asunto es aplicable la exigencia establecida en la Ley 1395 de 2010, articulo 52,
parágrafo 2° que establece lo siguiente:
“En los asuntos civiles y de familia, con la solicitud de conciliación el interesado deberá acompañar copia informal de las
pruebas documentales o anticipadas que tenga en su poder y que pretenda hacer valer en el eventual proceso; el mismo deber
tendrá el convocado a la audiencia de conciliación.

PRUEBAS APORTADAS
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10

Firma interesado Firma interesado Fecha de Solicitud

Año Mes Día

DATOS GENERALES DEL CONCILIADOR ASIGNADO

N° de identificación
Escriba todos los números

Tipo: Expedida en:

Apellido 1: Apellido 2:

Nombres: Código asignado por el Ministerio:

Responsable de la asignación Firma Fecha de asignación

Año Mes Día

PROGRAMACIÓN DE LA AUDIENCIA
Fecha de la
Lugar Hora Firma conciliador VoBo Asesor
audiencia
Año Mes Día

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VIGILADO Ministerio de Justicia y del Derecho
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VIGILADO Ministerio de Justicia y del Derecho